近年来，创伤患者的复苏方法显著演变。某些教条式的做法被发现有害并大多被废弃，而新的领域正在探索创伤诱发的凝血病的复杂性。本文旨在提供关于创伤液体复苏的当代文献综述，并介绍未来的方向和潜在的研究。

限制晶体液使用

失血性休克导致细胞损伤，导致组织和终末器官灌注不足，这可以通过静脉输液增加心输出量来部分缓解。数十年来，晶体液一直是创伤性休克复苏的主要液体。以前的《高级创伤生命支持》课程鼓励在开始复苏过程中，向血流动力学不稳定的创伤患者输注2升晶体液。也常见的做法是用3毫升晶体液替代每失去的1毫升血液。

目前，有越来越多的证据表明，过度使用晶体液复苏可能会导致有害效果，如由于动脉和静脉压力增加导致的失控性出血，肠道灌注减少，腹内高压和腹腔隔室综合征，最终导致多器官衰竭。过度使用晶体液复苏还与由于凝血因子消耗和酸中毒导致的凝血病有关，导致更高的死亡率。

晶体液会降低患者的核心温度，可能进一步加剧低体温。输注2升室温晶体液会降低正常体温成人的体温，而输注相同温度的血液则影响较小。乳酸林格液和生理盐水是相对酸性的溶液，pH值分别为6.5和5.5，可能会加重酸中毒。晶体液的另一个有害效果是严重的电解质失衡，这是这些溶液中的电解质成分以及损伤后肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活及抗利尿激素额外释放的结果。

虽然过度复苏与不良结果有关，但问题在于是否较不激进的策略会改善结果。Schmidt等人让雄性大鼠经历不受控制的出血，并随机分配到不同的治疗组：不进行液体复苏，允许性低血压和使用乳酸林格液的正常血压复苏。接受正常血压复苏的动物经历了更高的腹内出血。允许性低血压和正常血压复苏组的心输出量和脑、肾、肝、胃肠系统和心脏的终末器官灌注是可比的。

Schreiber等人将192名低血压创伤患者随机分为两组：控制复苏组（在现场给予250毫升静脉注射液维持收缩压[SBP]为70mmHg）和标准复苏组（静脉注射液维持SBP为100mmHg）。24小时和住院期间的死亡率相似。控制复苏组中更多患者出现肾损伤，但无统计学意义。研究表明，控制复苏是可行且安全的。

失血性休克的动物模型显示，高渗溶液可通过减轻白细胞积聚和中性粒细胞活性来减少炎症，相较于等渗或轻微低渗的晶体液。此外，实现终末器官灌注所需的较小体积可能也有助于降低动物研究中观察到的多器官衰竭和死亡率。对高渗盐水的热情因一项多中心随机试验而减弱，该试验中853名低血压创伤患者在院前设置中接受了250毫升7.5%盐水、7.5%盐水加6%右旋糖酐70或0.9%生理盐水的初始复苏液。尽管治疗组之间的28天生存率无差异，但接受7.5%盐水或7.5%盐水加6%右旋糖酐70而没有额外输血的患者亚组的死亡率更高。研究结果导致试验提前终止。作者推测，接受高渗液体的患者亚组死亡率较高可能是由于出血加剧或休克识别延迟随后输血所致。

最新版本的《高级创伤生命支持》强调早期使用血液制品，并减少或不使用晶体液。

血液制品成分

血液制品可改善氧气输送，缓解与组织缺血和全身性乳酸酸中毒相关的问题。20世纪70年代描述了使用浓缩红细胞（PRBCs）、血浆和血小板的血液成分输血，并在接下来的几十年中迅速被临床实践采用。将患者按一定比例输注血液成分以“重建”全血可能有助于止血，而单独输注PRBCs则无法做到。

损伤控制复苏的概念最初由Holcomb等人在2007年描述，旨在通过早期使用血液制品和快速止血来缓解酸中毒和凝血病的发展。在他们的报告中，作者强调将SBP目标定为90mmHg，以防止再出血，并以1:1或1:2的比例补充PRBC输血。

前瞻性、观察性、多中心、大创伤输血研究（PROMMTT）提供了关于使用成分输血时机的见解，使用了来自10个一级创伤中心的分钟数据。作者发现，在入院后24小时内接受至少3单位任何血液制品的患者中，较早使用较高比例的血浆（校正后的危险比，0.31[95%置信区间，0.16–0.58]）和血小板（校正后的危险比，0.55[95%置信区间，0.31–0.98]）与较低的死亡率相关。值得注意的是，24小时后额外成分输血的时机与改变的死亡率无关。

随后，实际、随机最佳血小板和血浆比例（PROPPR）试验旨在比较按两种复苏策略输注血浆、血小板和红细胞的效果：1:1:1和1:1:2。输血在达到止血、患者死亡或救治被认为无效时停止。虽然研究中两组的24小时和30天死亡率相当，但1:1:1组因大出血死亡的患者较少（9.2%vs.14.6%，p=0.03）。此外，这些患者更有可能达到止血（86%vs.78%，p<0.01）。1:1:1策略未导致更多并发症，被认为是安全的。

PROPPR试验强调了成分疗法平衡复苏的重要性。推测1:1:1组中较高比例的血浆和血小板输注导致了观察到的死亡率特别是因大出血死亡率和达到止血时间的差异。虽然通常使用1:1的血浆对PRBC的输血比例，但使用相对较高PRBC比例如1:2或1:3的输血比例与相当的死亡率相关。

大量输血方案

尽管已经确立了平衡输血和适当比例的重要性，但持续执行这些做法是困难的。实施大量输血方案（MTPs）使创伤外科医生能够在识别出大出血并且医院具备相关资源后，系统地迅速有效地输送血液制品。MTPs的偏离情况时有发生。然而，遵守MTPs与更好的预后相关。

预测哪些患者将从大量输血方案的启动中受益是困难的。文献中描述了不同的评分系统。2009年首次描述的血液消耗评估（ABC）评分是常用的评分系统。它包括四个变量：穿透性损伤机制、创伤的阳性焦点评估超声（FAST）、入院时收缩压（SBP）≤90mmHg，以及入院时心率（HR）≥120次每分钟。每个符合条件的标准给一分，最高为4分。分数≥2与较高的大量输血率相关。多中心研究在三家机构中验证了这些发现，灵敏度范围为75%到90%，特异性范围为67%到88%。ABC评分在院前设置中的扩展使用也有描述。另一个评分系统是修订后的出血和输血评估（RABT）评分。RABT评分将入院SBP和HR作为单独变量，结合成一个休克指数（SI），通过将HR除以SBP计算。SI大于0.9预测大量输血的需要。额外标准包括穿透性损伤机制、阳性FAST和骨盆骨折的存在。像ABC评分一样，每个标准赋予一点，得分≥2与MTP的需求增加相关。与ABC评分相比，RABT具有较高的灵敏度（RABT为78%，ABC为69%）和特异性（RABT为91%，ABC为82%）。

随着人工智能和机器学习的发展，可能有更多的机会更好地识别需要MTP激活的患者。Strickland等人描述了一系列模型，包括患者年龄、损伤机制、入院生命体征、入院格拉斯哥昏迷评分、FAST结果和骨盆X光片结果。这些模型比ABC和RABT评分系统具有更高的灵敏度，但特异性相似。

尽管关于何时启动MTP的文献很多，但关于何时停止的内容很少。这成为一个重要的研究领域，因为MTP的使用消耗大量资源，而血液通常供应有限。虽然实现止血是一个终点，但无效治疗是另一个终点。试图定义无效治疗的努力并不成功，因为许多患者尽管需要高输血量但仍能幸存。

补充钙剂

大量输注血液成分可补充止血所需的凝血因子，但可能导致低钙血症，从而产生生理影响。储存血液中含有枸橼酸抗凝剂，它与离子钙结合，降低接受大量输血患者的血清钙水平。Byerly等人发现较高的红细胞和血浆输注量是严重低钙血症的独立预测因素。MTP中的低钙血症发生率据报道高达85%到97%。此外，组织损伤和再灌注引起的乳酸水平升高也可与钙结合并螯合钙，进一步导致低钙血症。

钙对于维持神经肌肉和心血管膜的稳定性至关重要，因此在促进电传导和心肌活动方面是必需的。紊乱可能表现为心律失常和心力衰竭。钙还在涉及血小板功能和止血的途径中起作用。低钙水平与更高的发病率和死亡率相关。损伤控制复苏的联合创伤系统指南建议早期给予钙，包括葡萄糖酸钙或氯化钙，每输注4个单位的血液后应再给予额外剂量。

创伤中低钙临床评估（CALCIUM）是一项多中心、前瞻性、观察性研究，将有助于阐明低钙血症的真实发生率及其与输血和相关结果的关系。

血栓弹力图

血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力计（ROTEM）常用于评估凝血功能。这些测试通过量化开始形成血块的时间、血块动力学、血块强度和血块溶解来确定形成和维持血块所需的成分。尽管这些测试的操作方式不同，但原理相似。

自1940年首次描述TEG以来，TEG和ROTEM已被整合到重伤患者的评估中，并广泛应用于创伤中心，以帮助诊断和管理创伤引起的凝血病。这些测试的结果通常能提供患者凝血功能的额外见解，但与常规实验室测试如国际标准化比率（INR）和部分凝血活酶时间的相关性较差。

创伤引起的凝血病概念指的是创伤后凝血反应的改变。Moore等人描述了一系列从高凝状态到低凝状态的表型。在出血的情况下，即使早期也可能观察到高凝表型。这种表型的变化是由于血小板功能障碍、纤维蛋白原耗竭、凝血酶生成增加或减少以及纤维蛋白溶解变化引起的。

Coleman等人使用广泛的基于TEG的测试来表征男性和绝经前女性受试者之间的差异。女性相对更高凝，血块形成和传播更快，血块强度更高。然而，纤维蛋白溶解是相似的。这些凝血差异可能解释了重伤女性患者的死亡率低于男性患者的原因。

虽然MTP通过经验性补充凝血因子和提供血小板来缓解创伤引起的凝血病，但由TEG或ROTEM指导的复苏可能会潜在地解决创伤后观察到的特定凝血缺陷和凝血表型变化。这种策略通常称为目标导向复苏。根据确定的缺陷，可以使用不同的药剂来纠正凝血病，包括凝血因子替代、纤维蛋白原、冷沉淀、去氨加压素、抗纤溶药物（如氨甲环酸[TXA]）或额外的血液制品。

Tapia等人描述了他们在BenTaub综合医院使用TEG指导复苏的机构经验。在实施MTP之前，血液制品按流程方式输注，常规获取TEG数据，并根据TEG数据给予血液制品。作者发现，对于穿透性创伤患者，TEG指导的复苏优于MTP，而钝性创伤患者的死亡率相似。Gonzalez等人进行了一项随机对照试验，将重伤患者随机分配接受由TEG或常规凝血测试（包括INR、部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原浓度）指导的MTP。虽然两组消耗的红细胞数量相似，但接受TEG指导复苏的患者需要的血浆和血小板单位较少。TEG组的死亡率也明显较低。

虽然血栓弹力图可能更好地表征凝血病，但它不评估与内皮环境的相互作用，这对创伤引起的凝血病有影响。此外，血小板抑制和功能障碍在标准TEG中无法很好地分析，需要血小板映射技术。

全血

美国陆军在第一次世界大战、第二次世界大战和朝鲜战争期间使用了全血。然而，随着血液成分分离技术的出现，全血的使用变得不那么频繁。近年来，全血再次受到关注，并成为多项正在进行的研究主题。

全血有两种配方：温热新鲜全血和低滴度O型全血（LTOWB）。与温热新鲜全血不同，LTOWB是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的产品。与成分疗法相比，LTOWB在较低的体积下提供了更好的氧携带能力，并且与更好的凝血功能相关。此外，为了更好地缓解因失血性休克引起的病理生理问题，LTOWB在某些情况下具有后勤优势，使其成为一种有吸引力的选择。虽然血液成分可能需要冷冻和解冻，但LTOWB只需要冷藏。然而，LTOWB的冷藏处理可能会使其止血特性退化。

低滴度O型全血最近在民用环境中引入并取得了合理的成功。通过一项涉及美国14个创伤中心的前瞻性多中心研究，Hazelton等人发现，接受LTOWB作为初始复苏的一部分的创伤患者，其死亡率和出血并发症较少，而单独接受血液成分疗法的患者则相对较高。包括急性肾损伤、深静脉血栓、肺栓塞和肺部并发症在内的院内并发症发生率相似。Torres等人分析了创伤质量改进计划（TQIP）数据，并比较了接受大量输血方案（MTP）治疗的患者与那些接受全血治疗的患者的结果。接受全血治疗的患者在24小时和30天的生存率方面有所改善。基于这些有希望的结果，一些人已经在院前环境中实施了LTOWB。尽管经验有限，但已有证据表明，在院前环境中使用全血与改善休克指数（SI）和减少MTP使用有关。

尽管普遍热情，但使用全血也存在一些限制。全血的供应有限，只有少数单位定期分配给创伤中心。冷藏和储存全血与溶血、凝血特性改变和血小板滞留有关。此外，由于对异体免疫的担忧，给育龄女性使用全血存在一定的顾虑。然而，这种担忧可能被夸大了，因为Rhesus阴性女性中的异体免疫率为3%至19%，而在异体免疫的孕妇中，有4%的胎儿死亡风险。

院前输注血浆

随着对处理与失血性休克相关的凝血病变的关注增加，最近评估了院前输注血浆的使用。血浆已被证明可以减轻因失血性休克引起的炎症反应，并减轻内皮损伤的严重程度。

控制创伤后大出血（COMBAT）试验是一项实用的随机试验，涉及在地面转运过程中接受血浆或生理盐水的低血压创伤患者。作者未能证明接受血浆的患者在死亡率方面的优势；然而，血浆的非劣效性得到了证实。作者推测，院前输注血液制品的益处可能在需要较长转运时间的患者中得到体现。

院前空中医疗血浆（PAMPer）试验提供了关于院前血浆输注疗效的额外见解。这是一项实用的多中心集群随机试验，涉及接受航空医疗转运到参与创伤中心的创伤患者。至少经历一次低血压的患者被随机分配到接受2单位解冻血浆的治疗组或接受标准救治的对照组。在523名患者中，研究者发现血浆组的30天死亡率较低（23.2%对33.0%）。在创伤性脑损伤患者的子集中也观察到类似的结果。此外，接受院前血浆的患者在入院后前24小时内需要的血液制品量较少。需要注意的是，接受血浆的患者也接受了较少量的晶体溶液。

尽管COMBAT和PAMPer试验的结果看似矛盾，但两项试验的事后分析结果允许调和。那些遭受钝性创伤且需要至少20分钟从损伤地点转运到医院的患者似乎受益于院前血浆输注。

最近发表的多中心研究"ResuscitationwithPre-HospitalBloodProducts"(RePHILL)在英国进行。低血压患者被随机分配接受2单位的红细胞，两个包装的冷冻冻干血浆或1升生理盐水。包括死亡率和乳酸清除在内的复合结果相似。批评者认为复合结果并无临床相关性，因为包含了乳酸，并且试验可能力量不足。然而，作者展示了使用冷冻冻干血浆在后勤上的可行性。

理解哪些患者会从院前血浆输注中受益变得至关重要，因为这需要显著的资源分配。

冻干血浆

冻干血浆配方主要在欧洲制造、使用和研究。冷冻冻干血浆，也称为冻干血浆，是血浆的一种可行替代品。干燥配方允许更长的保质期，并在不同温度下保持稳定。冻干血浆可以用水复溶并在现场无需专用设备即可输注。冻干血浆的方法也称为喷雾干燥，指的是使用加压气体室来生产产品。一项由Mitra等人进行的研究验证了冻干血浆的可行性。患者输注红细胞后，接受了LyoplasN-w（一种品牌的冷冻冻干血浆）或标准救治。尽管该研究仅招募了20名患者，作者无法对临床结果得出结论，但仍然展示了可行性。

法国进行的多中心试验“创伤引起的凝血病风险患者的院前冷冻冻干血浆输注”（PREHO-PLYO）旨在评估冷冻冻干血浆对创伤引起的凝血病的影响。患者被随机分配接受最多4单位的冷冻冻干血浆或生理盐水输注，并在到达医院时进行多项血液测试。虽然研究显示在国际标准化比率（INR）方面没有差异，但其主要结果显示，在院前环境中使用冷冻冻干血浆是安全且可行的。

液态血浆

新鲜冷冻血浆在使用前必须解冻，并且任何在5天内未使用的解冻血浆单元都必须丢弃。在全球创伤中心，解冻血浆的浪费是一个重点问题。解冻血浆的替代品是液体血浆，这种血浆不需要冷冻，可以储存数周。Smith等人报告称，一单位的解冻血浆在1.3到1.8天内被浪费，而一单位的液体血浆在36.5天内被浪费。两者的单位成本相同。

与解冻血浆相比，液体血浆可能改善止血特性。Matijevic等人比较了解冻血浆（解冻后第0天和第5天获得）和液体血浆（在第0天、第5天、第10天、第20天和第26天获得）之间的多种凝血参数。液体血浆与更高的凝血酶和血块形成有关，并且保留了超过88%的凝血因子水平。

液体血浆另一个吸引人的固有特性是其立即可用性以及不需要解冻。一家一级创伤中心报告了他们的初步经验，指出使用液体血浆后，多重创伤患者治疗比例的合规性有所提高。引入液体血浆后，输注第一单位血浆的时间减少了49分钟。此外，急性肾损伤的发生率降低，更多的患者在损伤后28天内恢复。样本量太小，无法得出急性肾损伤和恢复之间关系的实质性结论。然而，作者推测这些差异可能是由于早期血浆输注引起的。

Fadeyi等人比较了178名接受液体血浆的患者和270名接受解冻血浆的患者，未能显示24小时死亡率之间的差异。研究的次要结果包括住院死亡率和重症监护病房入院需求，两组相似。另一项使用TQIP数据库的研究匹配了107名接受液体血浆的患者和214名接受新鲜冷冻血浆的患者。与其他研究相似，两组在24小时（2.8%对3.7%）和住院期间（16.8%对20.1%）的死亡率方面相似。可能这些研究普遍缺乏足够的能力来检测死亡率的差异。虽然液体血浆可能被视为新鲜冷冻血浆的有前途的替代品，但其对临床结果的影响尚未得到证明。

氨甲环酸（TXA）

氨甲环酸竞争性地抑制纤溶酶原上的赖氨酸受体，防止纤溶酶原的活性形式纤溶酶分解血凝块。因此，TXA通过防止纤溶酶激活来帮助实现止血。大量选修手术案例的文献显示，TXA与较低的输血需求有关，这构成了临床抗纤溶剂在严重出血中的随机化试验（CRASH-2试验）的基础。这项国际研究涉及40个国家，招募了有严重出血证据（定义为收缩压≤90毫米汞柱或心率≥110）或有严重出血风险的患者。对于什么构成严重出血没有严格的定义，而是由提供者自行决定。治疗组接受1克TXA在大于10分钟时间输注，随后是1克在至少8小时完成输注，而安慰剂组接受生理盐水。TXA组的全因死亡率显著低于安慰剂组（TXA,14.5%对安慰剂,16.0%）。TXA组因出血死亡的死亡率也较低（TXA,4.9%对安慰剂,5.7%）。在损伤后3小时内接受TXA的患者中观察到了死亡率的好处。两组的血管血栓事件发生率（包括心肌梗死、中风、肺栓塞和深静脉血栓形成）相似。虽然CRASH-2试验的结果似乎鼓励了TXA的使用，但许多人批评其招募患者的标准似乎是任意的和随机化不一致。研究没有捕捉到患者的损伤严重程度，而且鉴于只有一半的研究对象接受了血液制品，有理由怀疑其中许多人没有严重损伤。

随后的研究质疑TXA对结果的有益影响，有些研究甚至将TXA与静脉血栓栓塞的形成联系起来。

Morrison等人在创伤急救复苏中氨甲环酸的军事应用（MATTERs）研究中调查了TXA与死亡率之间的关系。如果在战斗相关损伤后入院24小时内接受至少1单位红细胞悬液（PRBCs）的患者被纳入研究。在早期研究期间，患者在外科医生或麻醉师的酌情决定下接受TXA，而在后期，患者在有高纤维蛋白溶解证据时接受TXA。接受TXA的患者未经调整的死亡率较低（17.4%对23.9%），在调整损伤严重程度后仍然较低（25.2%对22.5%）。在接受大量输血的患者子集中看到最大的生存益处，定义为在24小时内接受至少10单位PRBCs。TXA组的深静脉血栓形成和肺栓塞发生率较高。另一项对2011年至2015年间美国军事伤亡的研究表明，TXA的使用是静脉血栓栓塞的独立风险因素。

严重创伤的院前TXA（PATCH）试验的研究人员旨在阐明TXA在成熟的院前创伤系统中的作用。基于澳大利亚、新西兰和德国，创伤严重评分达到3分或以上的患者接受了1克TXA的负荷剂量，随后在超过8小时输注1克TXA，或者接受安慰剂。研究的主要结果是在损伤后6个月的有利功能结果生存率，定义为格拉斯哥结果量表延长级别5（对应于“下级中度残疾”）或以上。接受TXA的患者与安慰剂组相比，功能结果相似（TXA,53.7%对安慰剂,53.5%）。损伤后6个月的死亡率，特别是因出血而导致的死亡率相似（TXA,5.6%对安慰剂,8.3%）。血管闭塞事件（包括深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死和缺血性中风）的发生率也相似。PATCH试验有效地质疑了TXA在改善结果中的作用。

空中和地面院前转运期间TXA的研究（STAAMP）试验是一项多中心、双盲、随机临床试验。至少出现一次低血压（收缩压<110毫米汞柱）或心率≥110次/分钟的患者接受了至少10分钟时间给予1克TXA的负荷剂量或安慰剂。到达创伤中心后，患者要么不再接受额外的TXA（缩短剂量），要么在至少8小时时间输注1克TXA（标准剂量），或者再接受1克负荷剂量，随后在至少8小时输注1克。研究人员在招募了900多名患者后，无法检测出接受任何形式的TXA与安慰剂相比的30天死亡率差异。然而，他们注意到，在接受1克TXA负荷剂量，随后输注1克（7.3%对10.0%）的组以及在收缩压≤70毫米汞柱的组（18.5%对35.5%）中，死亡率较低。

上述研究（如表2所总结）表明TXA的益处尚不明确。或许TXA使用的不同反应源于创伤患者中存在不同的纤溶酶表型，这些研究没有调查这一点。Moore等人描述了损伤后患者中纤溶酶的光谱，其中一些患者表现出高纤溶酶溶解，定义为30分钟时溶解≥3%，而其他人表现出纤溶酶关闭，定义为30分钟时溶解≤0.8%。在纤溶酶关闭的患者中补充外源性TXA可能导致器官功能障碍和死亡。

表2-氨甲环酸（TXA）临床试验汇总

冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物

纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，对于形成纤维蛋白凝块是必要的。由于消耗和纤维蛋白溶解，纤维蛋白原在出血后迅速耗竭。纤维蛋白原水平低于100mg/dL与较高的死亡风险密切相关。补充纤维蛋白原可以通过冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物来实现。

“严重创伤早期纤维蛋白原研究”（FEISTY）是一项澳大利亚的多中心随机对照试验，旨在比较纤维蛋白原浓缩物与冷沉淀池在补充纤维蛋白原水平方面的速度。研究显示，纤维蛋白原浓缩物组的补充速度更快。两组纤维蛋白原水平均适当增加，但纤维蛋白原浓缩物组的死亡率更高。FEISTY试验表明用纤维蛋白原浓缩物补充纤维蛋白原是可行的，但无法评估次要结局（包括死亡率）。

使用倾向评分匹配，Obaid等人比较了接受冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物的患者的结果。与冷沉淀相比，接受纤维蛋白原浓缩物的患者需要的输血更少，住院和ICU的时间更短，但死亡率没有差异。

CRYOSTAT-2试验探讨了早期经验性纤维蛋白原补充的作用。这是一项多中心的III期随机对照试验，涉及美国和英国的26个创伤中心。入院后90分钟内和损伤后3小时内，干预组患者接受了三池冷沉淀，标准救治组可能也接受冷沉淀。28天的全因死亡率相似，早期冷沉淀补充未能显示改善临床结局的关联。该研究的一个问题是患者可能未能及时接受冷沉淀补充，或补充量不足。

虽然纤维蛋白原耗竭的影响已经得到很好地描述，但纤维蛋白原补充的最佳方法和剂量尚未明确。

凝血酶原复合物浓缩物

补充凝血因子对于纠正凝血功能障碍和实现止血至关重要。新鲜冰冻血浆通常用于此目的，但凝血酶原复合物浓缩物（PCC）被提议作为替代方案。PCC提供了一种浓缩的凝血因子配方，通常包括因子II、VII、IX和X，并于2013年首次被FDA批准用于管理华法林引起的凝血功能障碍。

在一项猪失血性休克模型研究中，Dickneite等人使用新鲜冰冻血浆或PCC进行复苏。接受PCC的动物复苏后的凝血酶原时间显著缩短，止血时间和总失血量也显著减少。

一项单中心回顾性研究比较了接受FFP和FFP加PCC的凝血功能障碍创伤患者。接受PCC的患者INR纠正速度更快，所需的红细胞和FFP较少。

TQIP研究也发现，接受PCC的患者INR纠正更快，所需红细胞和FFP较少，死亡率较低。尽管PCC成本较高，但输血相关的成本显著降低。

法国的一项多中心随机对照试验旨在确定PCC失血性休克中的作用。研究发现，4F-PCC在24小时内未能减少血液产品消耗，且纠正INR的时间无差异。接受4F-PCC的患者更可能发生血栓事件。

目前正在进行一项双盲、三期、随机对照试验，以评估4F-PCC在创伤后治疗中的作用，主要终点是死亡率。该试验计划招募超过8,000名患者，预计将于2026年9月结束。

人工血液

虽然本文讨论了几种血液制品，但它们都是有限资源，危机期间供应可能迅速耗尽。人工血液的使用是一种潜在的解决方案。人工血液有两种形式：基于血红蛋白的氧载体和基于全氟化碳的产品。尽管人工血液需求明显，但在临床使用前需要解决许多挑战。

结论

积极的晶体液复苏已基本被放弃。现在强调创伤引起的凝血功能障碍和恢复正常凝血功能。现代复苏的关键原则如图1所示。这些原则展示了维持正常凝血的复杂性以及实现这一目标所需的多方面方法。

图1.创伤液体复苏当前和未来策略

过去几十年的研究在识别导致凝血病的因素以及如何最好地缓解这些因素方面发挥了关键作用。创伤医学界正在逐步揭示如何实现止血；然而，仍有许多问题尚未解决。表3列出了若干选定的问题和未来研究的领域，这些研究将有助于填补这些知识空白。许多这些问题反映了如何最佳地利用有限资源以及识别哪些创伤患者亚群将从特定干预措施中受益。

表3-未来的研究领域（知识空白）

1.去复苏（deresuscitation）是否与创伤后的改善结果相关？

2.人工智能能否更好地识别需要大量输血的患者？

3.在何种情况下，高容量的血液复苏是徒劳的？

4.鉴于全血的有限供应，哪些患者将从中受益最大？

5.哪些患者从院前血浆输注中受益？

6.冻干血浆或液体血浆能否改善结果？

7.哪些患者中，氨甲环酸（TXA）具有一致的益处？

8.纤维蛋白原补充的最佳方法和剂量是什么？

9.失血性休克中，经验性PCC（凝血酶原复合物浓缩物）有何作用？

10.人工血液能否用于创伤患者？