结直肠损伤是创伤外科医生经常遇到的情况。在过去的几十年中，结直肠损伤的管理经历了显著的发展，最初源于战时经验，随后通过前瞻性随机研究进行改进。结肠损伤最初采用非手术处理，逐渐发展为对所有病例进行粪便转流，然后基于解剖进行切除和选择性转流的原位吻合。如今，原位修复、切除与原位吻合、以及损伤控制性剖腹探查后的延期吻合已成为常见做法。直肠损伤最初也被认为无需手术，直到转流技术受到重视。转流结合直接修复、骶前引流和远端直肠冲洗曾成为腹膜外直肠损伤的标准方案，直到引流和冲洗不再受青睐。尽管有大量证据支持，关于某些结直肠损伤的最佳管理方法仍存在争论。本文将重点介绍如何诊断和管理结直肠损伤，旨在提供关于现代结直肠损伤诊断和管理的循证总结。

结直肠创伤的管理在过去一个世纪中发生了显著变化。诊断和管理的变化带来了显著的预后改善；这些变化包括更快的转运时间、创伤复苏的改变、损伤控制手术原则的实施、抗菌治疗的改善以及技术进步。结果，结直肠损伤相关的死亡率从内战时期的90%降至当前研究中的约1%，而发病率根据所检查的研究降至约15%到30%。

由于高发生率的穿透性腹部创伤，早期结肠损伤管理的许多进展源于战争经验。在第一次世界大战之前，结肠损伤几乎都是致命的，因为标准管理是非手术的，任何手术管理的尝试都遭遇同等的死亡率。在第二次世界大战期间，开腹探查和结肠损伤的原位修复开始受到欢迎，死亡率下降到35%。20世纪40年代，英国外科医生WilliamH.Ogilvie发表了结肠损伤分析，倡导粪便分流，这导致了这些损伤管理的范式转变。美国外科医生办公室效仿并发布正式指令，要求所有结肠损伤进行近端分流。在朝鲜和越南战争期间，结肠损伤治疗得到了进一步的完善，管理变得更加基于解剖；右侧损伤通常通过切除和原位吻合进行治疗，而左侧损伤则通过分流处理。在过去的几十年中，从伊拉克和阿富汗获得的新数据表明，大多数结肠损伤通过原位修复或切除与吻合进行管理。在平民中，大多数结肠损伤传统上通过造口术进行管理，尽管这些伤口通常比战时损伤破坏性小。在几项前瞻性随机试验表明这种方法可以安全替代后，管理从强制造口术转向结肠损伤的原位修复。最近，正在采用切除和原位吻合以及损伤控制开腹术后的延迟吻合。这些新的选择减少了与造口术形成相关的心理污名，并减少了造口术的发病率以及与造口术逆转相关的并发症和费用。此外，数据显示，在紧急手术中形成的造口术中有60%至80%从未被逆转。

对于直肠损伤，在第一次世界大战时期，直肠伤口的手术修复开始实施。第二次世界大战期间采用近端分流和骶前引流，并由于这些管理策略与死亡率降低的相关性而成为新的救治标准。在越南战争期间进一步发展，包括远端直肠冲洗，因为这种新技术与死亡率和感染并发症的降低相关。战时损伤被推广到平民创伤，并随着几项支持分流、直接修复、远端直肠冲洗和骶前引流的研究的发表，这一管理策略成为腹膜外直肠损伤的标准治疗。随着时间的推移，几项质疑常规骶前引流和远端直肠冲洗益处的研究被发表，这些技术逐渐不再受欢迎。

结肠损伤：术语、流行病学和损伤分级

在大约17%的穿透性创伤病例和1%的钝性创伤病例中发生创伤性空腔脏器和肠系膜损伤。大多数结肠损伤是由枪伤或刺伤引起的穿透性腹部创伤。结肠是穿透性腹部创伤中损伤的第二大器官，而横结肠是最常损伤的结肠段。在需要结肠切除时，右结肠最常受累，占49%的病例，其次是左结肠，占39%的病例。腹部钝性损伤是结肠创伤的较少见原因，仅发生在所有创伤评估的0.5%。钝性结肠损伤可能由于机动车碰撞、袭击或跌倒而发生，通常由于减速或挤压损伤导致肠系膜损伤引起缺血。钝性结肠损伤患者的常见发现包括浆膜伤口、肠系膜去血管化或全层穿孔，最常发生在右结肠。

结肠破坏性损伤的标准包括结肠壁周长超过50%的伤口、完全结肠横断或任何去血管化的肠段。美国创伤外科学会（AAST）制定了一个结肠损伤分级量表，以清楚定义创伤性结肠损伤的程度并使用通用术语。该损伤量表列于表1中，包括从I级损伤（血肿）到V级损伤（带有节段组织丢失或去血管化的横断）。该量表在2020年更新，并分层为钝性结肠损伤、穿透性结肠损伤和肠系膜损伤，现在包括影像、手术和病理标准。

表1 结肠损伤分级

诊断

对于怀疑有肠道损伤的创伤患者，临床评估首先通过标准的高级创伤生命支持（ATLS）初级和次级调查来评估是否存在危及生命的损伤。对于那些在创伤超声聚焦评估（FAST）检查中呈阳性且血流动力学不稳定的患者，应直接送入手术室进行创伤性剖腹手术，以止血和控制肠道泄漏。对于血流动力学不太不稳定的患者，或者为了排除穿透性损伤引起的腹膜侵犯，可以考虑进行腹腔镜手术作为替代方案。

所有创伤患者都需要进行全面的体格检查。应仔细检查腹部是否有穿透性损伤、撕裂伤、擦伤、胀气或“安全带征”，因为这些发现可能提示腹腔内损伤。大约10%的病例中，阳性的安全带征与空腔脏器损伤相关。对触诊的腹部剧烈压痛、不自主的肌肉紧张和震动压痛都是腹膜炎的迹象，可能提示发生了肠道损伤，尽管其他分散注意力的损伤可能掩盖其中一些发现，而由于肠内容物泄漏导致的明显腹膜炎可能需要数小时才能发展。此外，侧腹和背部伤口可能导致结肠损伤而不引起腹膜刺激。

在有穿透性腹部创伤的患者中，创伤机制、体格检查和影像学发现有助于指导治疗方案。如果没有立即需要将患者送入手术室的指征，可以考虑对前腹部伤口进行局部伤口探查；如果前筋膜没有被侵犯，患者可以出院回家，而如果腹膜被侵犯，则可能需要进行手术探查或连续检查。尽管一般建议对腹部枪伤进行强制性剖腹探查，但对于血流动力学稳定、无腹部压痛、具有切线性损伤或CT检查无腹腔内损伤证据的特定患者，观察可能是合适的。

在某些情况下，尤其是钝性创伤，可能需要连续的腹部检查来准确诊断创伤性肠损伤。需要注意的是，在钝性创伤并伴有肠损伤的患者中，可能没有外部创伤的迹象。在这些情况下，CT仍然是首选的诊断方法。

与创伤性肠损伤相关的实验室发现包括血清降钙素原升高和白细胞计数升高。这些生物标志物并不特异，必须在临床检查和影像学发现的背景下进行解释。

直立胸部X光可能显示自由腹膜内气体，这与空腔脏器穿孔一致。对于枪伤，可以通过弹道系列检查来确定穿透性损伤的轨迹并确认滞留的异物。创伤超声聚焦评估可以识别自由液体，通常是在腹腔内局部有至少620mL的液体时，但这取决于操作人员且对肠损伤无特异性。通过静脉注射对比剂的CT扫描可以用于辅助诊断腹腔内损伤，尽管使用这种影像学方式可能漏诊高达20%的肠损伤。CT检测肠损伤的敏感性为枪伤88%和刀伤80%。气腹、自由腹膜液体、肠壁增厚、肠系膜束带和肠内金属碎片都是可能存在创伤性肠损伤的迹象。一般来说，急性创伤环境中避免使用口服和直肠对比剂，尽管三重对比CT与结肠损伤的高敏感性和特异性相关。对于CT结果不明确的患者，应入院观察并进行连续的腹部检查。对于影像学发现可疑、高风险机制或检查中发生变化的患者，可能需要重复CT扫描或诊断性腹腔镜检查。

证据

1979年，Stone和Fabian进行的首个随机临床试验比较了原发性结肠修复与结肠造口术，结果表明原发性修复与较少并发症相关。这导致了结肠损伤管理的范式转变。随后的多项研究重复了这些发现，并增加了原发性修复可在非破坏性结肠损伤中成功实施的证据。1994年的一项研究评估了破坏性结肠损伤，发现对于需要输注超过6单位血液或具有显著合并症的破坏性结肠损伤患者，漏率为42%。根据这些数据，孟菲斯小组制定了一个治疗流程，并用原发性修复处理所有非破坏性结肠损伤，用转流处理那些破坏性结肠损伤且输注≥6单位或有显著合并症的患者，并对破坏性结肠损伤且输注<6单位且无显著合并症的患者进行切除和吻合术。该研究小组在2002年跟进了他们的结果，并确认了其管理流程的安全性。

2001年，美国创伤外科学会在19个创伤中心对297名患者进行了一项多中心试验，评估破坏性结肠损伤的转流与切除和原发吻合。回归分析显示严重粪便污染、四次或以上输血以及不当的抗生素选择与并发症增加相关；在原发吻合组中，结肠相关死亡率较低，两组之间并发症无差异。作者得出结论，切除和原发吻合应成为所有破坏性结肠损伤的标准治疗。尽管一些研究报道左侧损伤的漏率较高，但最新研究显示基于损伤位置的吻合结果无差异。这在很大程度上导致对左右结肠损伤采取相似的治疗方式，无需根据伤口位置强制进行结肠造口术。在一项关于穿透性结肠损伤的最新多中心研究中，进行原发修复的患者漏率为1.2%，而进行原发切除和吻合的患者漏率为8.4%；AAST分级和患者年龄是吻合漏的独立预测因素。这项研究为穿透性结肠损伤采取保留造口的方法提供了更多支持。

综上所述，根据文献，对于非破坏性结肠损伤，结肠损伤的原发性修复可能与粪便转流一样安全。对于破坏性结肠损伤，切除和原发吻合也与粪便转流一样安全。结肠造口术可能应保留给那些血流动力学不稳定、有显著合并症或有多发创伤或肠伤的最重病患者。

损伤控制是创伤外科中的一个重要原则。使用损伤控制剖腹手术和重症监护室复苏已证明在面临凝血功能障碍、酸中毒和体温过低的危重患者中提高了生存率。随着这一新的管理策略的引入，结肠损伤的治疗也得到了发展，允许在患者复苏和血流动力学正常时进行延迟的原发吻合。关于破坏性结肠损伤在损伤控制手术环境中治疗的结果的高质量证据仍然稀缺。初步结果来自于对损伤控制剖腹术后延迟吻合的小型研究，提示吻合漏率较高，因此建议对结肠损伤进行转流。然而，最近的报道显示，在损伤控制剖腹术后进行延迟吻合的患者中并发症率较低。关于在损伤控制方案后进行吻合或转流的最佳时机仍存在争议。

实践指南

东部创伤外科学会于1998年发布了穿透性结肠损伤的实践管理指南，并于2019年通过荟萃分析进行了更新。新的指南有三条基于证据的建议：(1)对于低风险患者（没有休克迹象、显著出血、严重污染或手术干预延迟的患者）穿透性结肠损伤，应进行结肠修复或切除并原位吻合，而非常规结肠造口术；(2)对于高风险患者（延迟>12小时、休克、伴随损伤、输血>6单位、污染或左侧结肠损伤）穿透性结肠损伤，除最严重损伤的选定患者外，应进行结肠修复或切除并原位吻合，而非常规结肠造口术；(3)对于接受损伤控制腹腔切开术的穿透性结肠损伤患者，应进行确定性修复、延迟切除和吻合或在初次手术时进行吻合，而非常规结肠造口术。

西部创伤协会于2018年发布了关键决策流程，详细说明了结肠或腹膜内直肠损伤的管理决策。推荐的结肠损伤管理方法是如果可行，进行原位修复，然后进行切除和吻合；如果吻合的灌注或愈合能力受损（如持续休克）或愈合的局部环境不利（如暴露于漏出的胰酶），应考虑结肠造口术。对于接受损伤控制腹腔切开术的患者，鼓励进行原位修复或切除并延迟吻合；如果有持续性休克、伴随胰腺或泌尿生殖系统损伤、免疫抑制、重大慢性疾病、灌注不理想或无法闭合筋膜，应考虑结肠造口术。

结肠损伤的外科管理

当怀疑有结肠损伤且患者在手术室时，应遵循标准的创伤外科原则，包括导尿管放置、广泛的抗菌皮肤准备、预防低体温和抗生素预防。在初步探查过程中，任何明显的溢出应通过缝合或缝钉加以控制。

管理结肠损伤的手术选择包括原位修复、肠切除并吻合（有或无近端分流）、以及切除并粪便分流。我们的诊断和管理流程如图1所示。非破坏性损伤（创伤<结肠壁周长的50%，无截断且无任何去血管化）可通过原位修复进行治疗，而破坏性损伤则应通过切除和吻合或分流进行治疗。必须考虑的其他因素包括患者的血流动力学稳定性、损伤部位、损伤数量以及腹膜污染程度。如果进行原位修复，第一步是评估结肠。必须仔细检查结肠损伤段以评估是否存在贯穿伤，可能需要完全游离结肠。此外，必须评估肠系膜以确保肠道有足够的血液供应。桶柄畸形可能由于钝器伤与快速减速而发生，并导致肠系膜撕裂而不直接损伤肠道；结肠可能看似未受损伤，但需要切除，因为去血管化的段可能导致并发症如延迟穿孔或渗漏。为了修复结肠，任何坏死组织必须锐性清创至健康边缘以降低伤口崩解的可能性。伤口通常采用单层或双层缝合闭合。如果有两个相邻的伤口，可以连接并一起修复。不应常规在修复旁留置引流管。

图1.创伤性结肠损伤的诊断和处理流程

如果存在破坏性损伤，通常进行节段性切除并原位吻合。结直肠外科的基本原则是通过切除受损结肠以暴露健康的结肠边缘，并创建无张力吻合。缝钉与手工缝合肠吻合的选择应取决于外科医生的舒适度，因为没有确凿的数据表明一种方法优于另一种方法。

如果有多个吻合口或患者的血流动力学状态仍不稳定，需要持续输血或血管加压药，可能考虑转流造口术。尽管粪便转流消除了吻合口渗漏的风险，但它也有自己的一系列并发症，包括旁造口疝、脱垂、坏死和回缩。结肠造口术闭合的最佳时机一直存在争议，尽管通常建议是在大约3个月时。如果进行了损伤控制腹腔切开术，应进行损伤结肠的切除，并且结肠可以保持不连续状态直到后续手术。一旦患者得到充分复苏，应考虑延迟原位吻合和腹部闭合。

在所有结肠损伤病例中，皮肤的原位闭合可能导致伤口感染风险增加。因此，我们建议伤口开放并延迟闭合或负压伤口治疗。在创伤性结肠损伤后抗生素使用的最佳持续时间没有指南或共识；如果腹腔内有明显污染，抗生素可能应持续4天，如果污染较少，则在1天内停用。

直肠损伤：术语、流行病学和损伤分级

直肠起始于直乙交界处，结肠带在此处会合，末端为肛管。根据腹膜反射，直肠可分为腹膜内和腹膜外部分；上三分之二通常是腹膜内直肠，而下三分之一构成腹膜外直肠段。大多数直肠损伤被发现为腹膜外损伤，其次是腹膜内和组合损伤。在穿透性骨盆创伤或伴有重大骨盆骨折和高能量机制的钝伤情况下，腹膜外直肠特别容易损伤。

总体来说，直肠损伤的发生率较低。根据国家创伤数据库，2013年至2014年期间，美国仅报告了1,472例直肠损伤。大多数直肠损伤是由穿透性损伤引起的，其中以枪伤为主。

与结肠损伤类似，美国创伤外科学会（AAST）制定了直肠损伤分级标准，以清晰定义直肠创伤的程度，并使用通用的分级系统。损伤分级如表2所示，从I级损伤（血肿）到V级损伤（血管去灌注段）。直肠损伤也被分类为非破坏性（直肠壁周长的<25%）或破坏性损伤（直肠壁周长的>25%）。

表2 直肠损伤分级

诊断

如同结肠损伤，对怀疑有直肠损伤的创伤患者进行临床评估始于标准的高级创伤生命支持（ATLS）初级和次级评估，以评估危及生命的损伤。应仔细检查骨盆是否有穿透性损伤、裂伤或擦伤的证据。对于任何子弹轨迹接近直肠的伤口、经骨盆的枪伤、靠近会阴、臀部、腹股沟或大腿近端的刺伤或开放性骨盆骨折，创伤外科医生应高度怀疑直肠损伤。应进行数字直肠检查，重点评估括约肌张力、是否有血迹、可触及的缺损或骨性突出。值得注意的是，正常的数字直肠检查并不能排除直肠损伤。

如果患者血流动力学稳定，应进行静脉对比增强CT检查。直肠对比剂诊断直肠损伤的敏感性低，不应常规使用，因为这可能延误诊断，且使用导管和球囊注入对比剂可能会掩盖损伤并潜在增加污染，增加局部感染风险。CT上与直肠损伤相关的发现包括伤道延伸至直肠、全层壁缺损、直肠周围脂肪条纹、腔外游离气体、腹膜内游离液体和肠壁内出血。即使CT扫描结果为阴性，也必须保持高度怀疑，因为最近的一项多中心研究表明，只有三分之一的CT图像在全层直肠损伤患者中呈阳性。因此，任何对直肠损伤有暗示的CT应进行硬质直肠镜检查以确认诊断和损伤位置，因为CT和内窥镜结合在直肠损伤诊断中的敏感性为97%。必须使用直肠镜进行彻底的、环形检查，以确保整个直肠的可视化。如果直肠镜未能识别出明确的损伤，但观察到腔内出血等其他发现，可能需要进行诊断性腹腔镜检查以排除腹膜内直肠损伤。

如果患者血流动力学不稳定，应将患者转移到手术室进行出血控制，然后调查直肠损伤。可以将患者置于仰卧位，在出血控制后重新定位，或者直接置于截石位。应通过腹部切口检查腹膜内直肠，然后进行直肠镜检查评估腹膜外直肠。

证据

对于腹膜内直肠损伤，关于直接修复而非强制分流的大量证据与结肠损伤文献相似。在最早支持腹膜内直肠损伤替代强制分流的报告之一中，Haas和Fox68描述了腹膜内直肠损伤的初步修复。1998年，孟菲斯小组总结认为腹膜内直肠损伤不需要强制分流，因为他们的初步修复没有导致吻合口漏。61

对于腹膜外损伤，Parkland和丹佛小组均描述了一系列接受分流而未进行直接修复的腹膜外直肠损伤患者；省略直接修复并未影响发病率。25,26在评估腹膜外直肠损伤直接修复的最大研究之一中，省略直接修复与发病率或死亡率无关，作者总结认为结肠造口术是腹膜外直肠损伤治疗的基石。69在2007年发表的一项大样本量的更近期研究中，作者证明在进行近端分流而未进行修复的腹膜外直肠损伤中，无腹腔或盆腔感染性并发症。70基于这些研究，不进行直接修复的分流成为腹膜外直肠损伤的标准治疗方法。

正如直接修复受到质疑一样，骶前引流和远端直肠冲洗也是如此。Burch等人69研究了128名患者，其中50%接受了远端直肠冲洗，结果显示冲洗无益。其他几项研究也表明，远端直肠冲洗或骶前引流与改善结果无关。60,70,71在Gonzalez等人27发表的一项随机对照试验后，比较了带骶前引流的分流与不带骶前引流的分流，显示两个研究组的并发症发生率没有差异后，骶前引流开始减少。此外，在Brown等人28于2018年进行的一项标志性多中心研究中，研究了785名直肠损伤患者。与切除和初步吻合或初步修复相比，接受分流的腹膜内直肠损伤患者并发症发生率较高，而接受骶前引流或远端直肠冲洗的腹膜外直肠损伤患者腹腔并发症发生率较高。28鉴于结果，作者提倡放弃常规骶前引流和远端直肠冲洗用于腹膜外直肠损伤的治疗。

两项小型研究表明，即使是近端分流对于小型腹膜外直肠损伤的患者也可能是不必要的，非手术管理或直接修复可能足够。在2006年的一项研究中，评估了14名患者是否可以安全地采取非手术方法；研究中的患者均没有与其直肠损伤相关的并发症。62此外，Levine等人72发现在未进行近端分流的直接直肠修复的少数患者中，发病率没有增加。在Brown等人的标志性论文的一个子集中，28%的腹膜外直肠损伤患者没有进行近端分流；未进行分流的患者（39%直接修复，61%未修复）没有出现任何并发症。27需要进一步的研究以提供高质量证据支持这些非分流管理策略。

实践指南

东部创伤外科学会于2016年发布了关于穿透性腹膜外直肠损伤的实践管理指南。73根据低级别证据提出了三个有条件的建议，包括对非破坏性穿透性腹膜外直肠损伤进行近端分流，避免常规骶前引流，以及避免强制性远端直肠冲洗。西部创伤协会在2018年为腹膜外直肠损伤的管理发布了关键决策流程，并于2023年进行了更新。59,64最初的建议包括对破坏性直肠损伤进行分流造口术和考虑骶前引流，并考虑对非破坏性直肠损伤进行直接修复并进行分流造口术。更新后的创伤性直肠损伤管理流程建议对破坏性腹膜外直肠损伤进行近端分流，并在可接近时进行经肛修复，而对于非破坏性腹膜外直肠损伤进行近端分流。

直肠损伤的外科管理

明确直肠损伤的确切位置非常重要，因为这有助于确定最佳的外科管理。我们的诊断和管理流程显示在图2中。腹膜内直肠损伤应像结肠损伤一样处理。非破坏性的腹膜内直肠损伤可以横向初步修复，采用两层（内层可吸收，外层不可吸收）并注意限制肠腔缩窄。破坏性的腹膜内直肠损伤应通过切除和初步吻合进行管理，可以采用缝合或手工缝合吻合。常规粪便分流不建议用于这些腹膜内直肠损伤，仅应用于选定的高风险患者。如果切除和吻合发生在直肠下部，则应考虑保护性袢式回肠造口术。如果担心合并腹膜内和腹膜外直肠损伤，可能需要进行分流。对于腹膜内损伤，建议开放切口并延迟闭合或负压伤口治疗。关于抗生素持续时间的数据有限，如果腹膜内有明显污染，抗生素可能应继续使用4天，如果污染较少，则应在1天内停止使用。

图2.创伤性直肠损伤的诊断和处理流程

对于非破坏性的腹膜外直肠损伤，如果损伤可以经肛门接近且无需显著解剖，则应考虑经肛门的初步修复。如果初步修复成功，可能不需要进行分流。如果损伤无法经肛门接近，则应进行带袢式乙状结肠造口术的分流。此操作可以通过腹腔镜或开放手术进行。对于破坏性的腹膜外直肠损伤，通常建议仅进行近端分流，通常采用袢式乙状结肠造口术。对于需要分流的腹膜外直肠损伤，关于造口还纳的最佳时机尚无共识，但在患者从创伤中恢复并使用对比灌肠评估愈合的直肠后，应考虑恢复肠道连续性。大多数情况下，不需要使用诸如远端直肠冲洗和骶前引流等分流辅助措施。对于经肛门的初步修复，围手术期抗生素可能应在1天内停用，而对于破坏性的腹膜外直肠损伤，抗生素通常应在4天内停用。

结论

结直肠损伤是创伤外科医生常见的病症，其中穿透性损伤比钝性损伤更为常见。在过去的一个世纪中，结直肠损伤的管理经历了显著的演变。曾经是致命的损伤现在的死亡率约为1%。过去几十年的许多研究为这些损伤的管理制定了循证指南。结肠损伤通过体格检查和CT成像结合诊断。当代数据支持对非破坏性结肠损伤进行初步修复，以及对大多数破坏性结肠损伤进行切除和初步吻合，并且并发症发生率较低。在严重损伤且输血需求高、血流动力学不稳定或存在显著既存合并症的患者中，应考虑粪便分流。在患者生理状态恢复之前进行损伤控制手术的出现也引发了关于最佳明确手术方案和吻合时机的新问题，尽管延迟吻合似乎是一种安全的选择。直肠损伤的诊断应结合体格检查、CT成像和内窥镜检查。腹膜内直肠损伤的管理应类似于结肠损伤。腹膜外直肠损伤应仅通过近端分流管理，而不是通过骶前引流和远端直肠冲洗，有限的数据表明，在技术可行时，某些患者可能从无需分流的经肛门修复中受益。