创伤是全球所有年龄组导致死亡和致残的主要原因，其中创伤性心脏骤停（TCA）由于生产性生命年损失，带来了显著的经济和社会负担。尽管TCA的死亡率很高，但最近的证据表明，有可能在神经系统恢复良好和中等情况下存活。TCA的成功复苏依赖于根据预先建立的流程对可逆原因进行即时和同步的处理。HOTT方案（解决低血容量、氧合（缺氧）、张力性气胸和心包填塞）构成了TCA管理的基础。高级干预措施，如复苏性开胸术和REBOA，进一步增强了治疗效果。当代方法还考虑了代谢因素（如高钾血症、钙失衡）和止血复苏。本文探讨了TCA和围骤停状态的高级管理，讨论了围骤停和TCA的流行病学和病理生理学，并结合了经典的TCA管理策略与最新证据和实际应用。

背景

创伤是全球各年龄段死亡和残疾的主要原因之一。创伤性心脏骤停（TCA）是指严重创伤后循环停止的常用术语。根据EuReCaTWO欧洲范围内的研究，TCA约占所有院外心脏骤停的4%。然而，中低收入国家（LMICs）因创伤而受到的不成比例的影响，特别是在年轻人中，创伤是主要死亡原因之一。尽管缺乏TCA流行病学的全面全球概述，但现有数据可能低估了这一全球问题的全部范围。TCA具有高死亡率，取决于是否包括院前死亡或创伤系统的发展，其死亡率范围为92.3%-100%。然而，最近的流行病学数据表明，生存是可能的，最近一项瑞典流行病学研究报告的30天生存率为10.6%。然而，在那些幸存者中，良好和中度神经恢复经常被报告。在对TCA后结果的系统回顾中，45.8%的幸存者表现出良好或中度神经恢复，29.0%经历严重神经残疾或处于植物人状态，而25.2%的神经结果缺失。TCA主要影响相对年轻的大多数男性患者，中位年龄为38岁。这些患者中大多数先前健康，60.5%没有严重健康问题。年龄和先前的健康状况支持患者的恢复潜力，但也突显了在许多无法挽救的TCA病例中生产生活年限损失带来的经济和社会负担。创伤机制在大约三分之二的TCA病例中为钝性伤害；然而，流行病学可能因地理区域而异，在大都市地区或枪支广泛可及的地区穿透性创伤增加。对这一问题的现代方法必须考虑到TCA不是一个唯一的、静止的状态，而是一个涵盖了一系列生理状态的总称，这些状态在临床上无法区分，导致病人失去知觉且无可触及的脉搏。潜在的生理状态可以从创伤中的低输出状态（LOST）到创伤中的无输出状态（NOST）变化。LOST可以描述为失去知觉、不呼吸且无可触及脉搏的病人（因此是心脏骤停的经典定义），但仍表现出有组织的电活动，和/或在FAST上可见一些心脏运动。相反，NOST与缓慢心律或垂死心律和可能的心脏停搏有关。在一项大型流行病学研究中，LOST患者的生存率为8.4%，而NOST患者的生存率为0%。围停搏期是指循环停止前的几分钟或几秒钟。临床上通常通过极端低流量状态来识别，这些状态可以通过苍白、出汗、冰冷、潮湿的四肢（交感神经活动增加）、意识障碍或晕厥（脑血流减少）和低血压来识别。在这一时期识别和采取行动在临床上尤为重要，因为在围停搏期应用干预措施能显著提高患者的成功预后。本文的目的是提供有关TCA和围停搏状态的现代管理策略的叙述性回顾，强调早期识别和干预对改善患者预后的重要性。

病理生理及相应的治疗后果

TCA及其前期的围停搏状态通常源于缺氧（13%）、低血容量（48%）和/或梗阻性生理（由心包填塞10%和气胸13%引起）。可能导致创伤后TCA的缺氧原因包括冲击性脑呼吸暂停（创伤性脑损伤后的呼吸暂停现象）、气道损伤（阻塞）或包括气胸在内的肺损伤。张力性生理可能模拟低血容量，导致静脉回流和随之的搏动量减少。低血容量性TCA的特点是由于左心室容量减少而导致的心输出量不足，这可能由低血容量或心室充盈受限引起。失血的病理生理表现出两个明显的阶段：血压和心输出量初期下降，冠状动脉流量相对维持，直到达到临界血压阈值，此时冠状动脉流量停止，导致心脏停搏。本文中描述的干预措施的病理生理学依据是重新建立有效的冠状动脉血流，目的是恢复自主循环（ROSC）。

总的来说，缺氧、低血容量、张力性气胸和心包填塞被称为可处理的原因，可能是可逆的或不可逆的。在临床实践中，通常很难在呈现时确定TCA的原因是否不可逆。因此，普遍接受的是首先解决一组潜在的可逆原因，然后再考虑终止复苏努力。可逆的可处理因素，可能恢复氧气供应，通常用首字母缩略词HOTT来记忆，代表低血容量、氧合和张力性/压塞。这些可逆因素可以同时发生并可能互相加剧。因此，必须同时解决它们，而不是按顺序解决。此外，在现代方法中，HOTT是不够的；代谢紊乱也应考虑，尤其是高钾血症。由于失血，TCA后的代谢紊乱通常很严重，但对于TCA的梗阻性原因却要轻得多。这种差异解释了与失血性TCA相比，心包填塞和张力性气胸TCA观察到的更好结果，强调了始终寻找和处理梗阻性原因的重要性，尽管它们较少见。

在血容量正常的情况下，外部心脏按摩执行良好时，仅提供基线心输出量的25-30%和基线脑和冠状动脉灌注的约10%。在对失血性和梗阻性休克的动物研究中发现，与适当治疗可逆原因相比，外部胸部按压没有额外的好处。外部按压缺乏效果的原因是由于低血容量或阻塞导致的冠状动脉流量减少。ROSC和维持有效心脏活动的关键是足够的冠状动脉灌注。冠状动脉灌注压（CPP）作为心肌灌注（从而氧气供应）的指标，15mmHg的阈值被认为是获得ROSC所必需的，这取决于主动脉舒张压和左心室舒张末期压之间的压力梯度。在非低血容量的患者中，外部胸部按压通常会增加舒张压，但在心包填塞或低血容量患者中则不会。

关键的信息是优先立即治疗可逆因素，目的是重新建立有效的冠状动脉血流，应优先于进行胸部按压。如果复苏团队中有足够的（人力）资源，可以在不妨碍立即处理潜在可逆原因的情况下提供高质量的胸部按压，则可以在解决可逆原因之前开始胸部按压。然而，如果不确定或在特定的TCA亚类中，应开始高质量的胸部按压。这些情景包括潜在的不清楚的内科或心脏原因的停搏，以及由非低血容量、非阻塞原因引起的TCA，如单纯的创伤性脑损伤（TBI）、心脏挫伤、窒息和溺水。

钝性与穿透性创伤的对比

钝性创伤和穿透性创伤在病理生理学和结果上有不同之处。钝性创伤由钝物冲击引起，通常导致多处损伤，且往往涉及中枢神经系统。相比之下，穿透性创伤由子弹或刺伤引起，通常导致单系统损伤，神经损伤较为罕见。穿透性创伤根据速度分类：低速（刀伤）、中速和高速（枪伤）[26]。穿透性损伤的患者发生已知血管损伤的可能性是钝性损伤患者的3.5倍，并且由于病情迅速恶化，穿透性创伤的患者发生TCA的比率更高。尽管如此，穿透性创伤的生存率（10.6%）高于钝性创伤（2.3%），因为血管损伤通常可以通过复苏技术进行治疗。了解这些差异可以改善患者管理和治疗[27,28]。

处理原则

由于建立TCA确切原因的时间有限，采用“立即行动演练”来迅速处理最常见的可能可存活的病因，比基于诊断过程进行选择性操作更为优先[29]，尤其是在创伤中诊断危及生命的损伤是困难的，研究表明临床检查的准确性只有中等[30]。这也在压力大的情况下节省了心智带宽，使临床医生能够做出复杂的决定（如进行高级干预）。TCA管理的关键方面是快速且同时进行多项干预，以解决所有可能可逆的原因[31]。干预措施可以分为强制性和可选性干预。前者需要在所有TCA患者中执行，而后者仅适用于特定患者和/或特定情况。值得记住的是，可选干预不一定在强制性干预之后进行。将生存率的提高归因于单一干预措施是困难的，或许这最好被视为对TCA患者的一揽子救治[13]。图1展示了涵盖TCA管理主要方面的HOTT-TCA-FAB助记符，为临床医生在通常非常忙碌、资源消耗大的、时间紧迫的情况下提供一个简化顺序。最后，重要的是要记住，改善TCA结果的整体理念在于在正确的时间和地点提供适当的干预措施。理想情况下，由于治疗行为的时间依赖性，最先进的治疗应由受过训练的临床医生在心脏骤停现场（无论是在院前还是在医院内）进行，因为这已被证明可以减少TCA的死亡率[4]。尽管所讨论的所有干预措施在院前和院内环境中都有描述，但实际做法将取决于当地的系统。这一决定必须考虑技术能力、可及技能、培训、治理和人力资源[32]。因此，一刀切的解决方案很少可行，深入了解当地院前、院内和辅助服务（如血库）的能力对于确定每项干预措施的最合适设置至关重要。

图1：TCA务实处理方法的建议助记符

基本干预：治疗低血容量、氧合和张力/压迫。干预措施理想情况下应同时进行，但如果不可能，优先考虑重新建立循环。

控制出血

直接压迫仍然是控制外部出血的主要治疗方法。应使用止血纱布直接应用于大伤口的出血源，紧紧填塞伤口直到纱布填满伤口以提供足够的压力[33]。如果解剖上可行，可以应用止血带。止血带一旦应用，不应松开，直到有明确的救治选择。特别是在患者移动后，必须定期重新评估伤口和止血带。如果未能实现有效止血，可以在原止血带上方2-3英寸处应用第二个止血带，而无需移除第一个[34]。如果在创伤周围怀疑有不可压迫的出血，首要任务应是迅速将患者转移到可以进行控制出血的医院，这取决于高级干预措施的可及性。钝性创伤后相当数量的患者存在骨盆环损伤，可能导致严重的失血性休克[35]。因此，骨盆骨折的有效管理应包括控制相关出血的策略。如果患者已经处于TCA状态，没有时间评估骨盆是否创伤。可以在怀疑有骨盆损伤的任何钝性创伤心脏骤停中应用骨盆绑带；同时，评估或执行REBOA或腹膜外填塞。在TCA中，患者可能最初几乎没有或没有活动性出血，但一旦开始适当的管理，如积极的容量恢复，出血可能会恢复，因此将止血作为TCA基本管理的一部分[36]。

血管通路

TCA管理的一个关键方面是建立快速和高流量的血管通路以允许液体复苏[37]。周围静脉（PIV）导管常被使用，经典的创伤文献建议尽早放置多个大孔径（14G）PIV。然而，在失血性TCA患者中获得PIV通路可能具有挑战性，因为这些患者可能没有可见或可触及的周围血管。在这种情况下，超声引导的PIV可能会耗时。回顾性评审表明，与PIV和中心静脉导管（CVC）相比，骨内通路（IO）在低血压创伤患者中被认为是最快的方法，并且成功率较高[38,39]。然而，IO的流速（50ml/min）显著低于PIV或大口径CVC（如快速输液导管或“创伤线”，也通常称为“导管”或“鞘”）[40,41]。由于快速容量扩展血液制品是TCA复苏的关键操作，CVC可能因此成为最佳管理失血病例的首选通路，尤其是在无法立即获得大孔径外周静脉通路的情况下[42]。

创伤专用CVC（快速输液导管）通常为大孔径（8.5或9Fr）且长度较短（即10cm），允许最大流速和最小阻力[43]。置入部位和技术的选择通常取决于临床习惯和操作人员的专业知识，右锁骨下静脉常被利用，因为根据作者的经验，在极端低血容量条件下，它是最不容易塌陷的血管。其他描述的策略包括股静脉或颈静脉入路[44]。在考虑置入部位时，治疗临床医生必须考虑在不可压迫的躯干出血中优先选择膈上静脉通路，因为这将允许输液有效地到达心脏，无论存在何种躯干损伤[45]。另一方面，当患者有需要损伤控制手术的膈下损伤（如肝后下腔静脉钳夹或普林格手法）时，股静脉中的静脉导管可能会变得无效用于容量替代和药物管理。一个专门的血管通路操作员，通常是经验丰富的麻醉师或急诊医生，可以成为创伤团队的一部分，并准备了无菌设置、开放的工具包和手中的针头。一旦TCA患者被转移到创伤病房床上，血管通路操作者立即进行置管。然后将导管连接到预充的快速输液器，该输液器结合了过滤器、压力或滚轮泵和热交换器，以每分钟高达750mL的速度输送加热的液体。该系统允许直接从血库袋中持续输注冷血液。院前环境不应限制大量输血的进行，尽管临床医生必须意识到物流挑战。高性能、蓄电池操作的血液加热器在商业上可及，并且与简单的压力袋、标准操作操作和团队培训结合使用时，可以显著改善这一环境下的过程结果[46,47]。动脉插管不是立即优先事项，应该推迟到其他基本操作已经完成，除非已经确定了明确的REBOA的路径，或者决定放置早期股动脉通路（EFA）（见下文）。

液体复苏

除非同时进行出血控制和血管内容量替代，否则由低血容量引起的TCA患者不太可能恢复自主循环（ROSC）。目前，平衡输血是重度出血患者（包括TCA）的最常见液体复苏策略，只有在血液制品不（易）获得时才使用晶体和胶体。该方法涉及以1:1:1的比例持续输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板。低滴度全血的潜在治疗和后勤优势目前正在平民环境中进行研究。由于粘弹性测试是体外分析动态体内系统，因此难以指导复苏；因此，在TCA复苏的初始阶段，依靠固定比例输注血液成分是一种合理的做法。创伤液体复苏的详细方案应在本地大规模输血方案（MTP）中定义，这不仅是临床指导，还能促进快速输送大量血液制品。激活MTP的时间越长，患者的预后越差。理想情况下，医院的MTP应由院前系统激活，或者至少在患者到达前急诊室应有血液制品可及。院前输注血液成分也是院前TCA最佳管理中正在研究的一个有吸引力的解决方案。

气道管理和氧合

由于缺氧可能是TCA的诱发原因或促成因素，因此在复苏早期确保气道通畅和优化氧合至关重要，目标是正常氧合和正常二氧化碳水平。在复苏初期，基本气道操作和简单的（双手）面罩通气或通过声门上气道装置通气可能会达到这一目的。因此，耗时且资源密集的气道保护操作，如气管插管，应在复苏早期有意地淡化或推迟，前提是气道通畅或可以快速非侵入性地建立开放气道。虽然本文主要关注失血性和/或梗阻性TCA，但特定病因的TCA，如窒息、溺水和单纯性创伤性脑损伤，可以从早期高级气道管理中受益。

治疗梗阻性休克病理

在TCA患者中，临床医生不应浪费时间尝试临床或超声诊断气胸。张力性气胸应通过双侧胸腔减压系统性排除。这可以通过针刺减压实现，或者在具备正确技能和材料时，通过手指胸腔切开实现。虽然先进创伤生命支持（ATLS）的最新治疗建议建议将针头放置在前腋中线前的第4/5肋间隙，但支持这一建议的证据薄弱，现有数据高度异质。此外，Azizi等人表明，在超重和肥胖患者中，第4/5肋间隙前腋中线（ICS4/5-AAL）的胸壁厚于第2肋间隙锁骨中线（ICS2-MCL），这导致理论上在ICS2-MCL的张力性气胸针刺减压成功率高于ICS4/5-AAL。然而，即使在第2ICS处放置后，某些针刺胸腔切开术也无法达到胸腔或在放置后脱位、弯曲或凝结。因此，在可能的情况下，双侧手指胸腔切开优于针刺减压。手指胸腔切开是一种简单的技术，也应在院前应用。手指胸腔切开与较高的胸腔通道率和更好的生命体征改善率相关，尽管总体死亡率未受影响。心包填塞引起的梗阻性休克需要通过复苏性开胸术（RT）进行心包减压。创伤性心包填塞最常见于刺伤胸骨左侧的“心脏盒”区域，也可能由钝性创伤引起，这通常伴有胸骨骨折。根据环境（院前vs院内）、人力资源、操作员信心和技术可及性，床旁超声（POCUS）可以辅助诊断心包填塞，因为传统的临床体征如低血压、颈静脉扩张和心音低沉在TCA或临近骤停期间不可靠。然而，必须强调的是，POCUS不应延误进行RT等治疗干预的决定。对于心包填塞，RT应作为首要干预措施，并应立即进行，优先于所有其他干预措施。在心包减压之前，任何其他操作如气道管理或胸部按压都无济于事。生存是极其时间敏感的。下面将详细介绍该操作，包括超声在填塞诊断过程中的可能应用。

高级干预

高级干预如RT和REBOA应仅在符合特定标准的选定患者中考虑。RT和/或REBOA应与积极的容量复苏、外部或内部心脏按压、低剂量滴定血管加压药，以及上述所有强制性干预措施结合进行。

复苏性开胸术

RT是一种侵入性救命手术，具有多种用途，包括治疗心包填塞、控制出血、通过近端主动脉控制管理膈下出血，以及提供内部心脏按压以更好地改善舒张期血流量和增加ROSC的机会。重要的是要强调，RT的作用取决于TCA的潜在原因。在心包填塞的情况下，RT是首选治疗方法，应迅速进行，优先于所有其他干预措施。在没有引起TCA的心包填塞的情况下，RT可以考虑结合时间、机制和生命体征（SOL）信息。在穿透性损伤引起的TCA病例中，紧急开胸术适用于脉搏消失且创伤后接受CPR不到10分钟的患者。对于钝性创伤引起的TCA，RT可以考虑用于到达时出现心脏骤停或无脉搏但有SOL（如瞳孔反应、自发呼吸或心脏电活动）的患者。如果心输出量明确丧失超过10-15分钟，RT通常禁忌。

图2 复苏性开胸术。A 蛤壳切口和倒“T”形切口进行的心包切开的前视图。B 操作者徒手进行主动脉闭合的胸部横断面视图。

穿透性损伤与钝性机制后的RT结果存在显著差异。最近在美国进行的一项全国性分析研究了基于年龄、SOL和损伤机制的RT结果。总体出院生存率为19.9%：穿透性损伤为26.0%，钝性损伤为7.6%。这可以通过不同的伤害性质解释：钝性创伤通常会导致多部位严重损伤，使得TCA病例中RT后的生存机会较小。在穿透性创伤后的SOL患者中，RT显示最高的生存率。没有SOL的钝性创伤患者无一生还。

RT的关键在于决策和执行时机。在需要时和需要的地方，在上述时间限制内，由任何受过训练的创伤团队成员（无论其基础专业是外科、麻醉还是急诊医学等）进行RT，不应延误。外科医生与非外科医生操作员可能会采用不同的技术，但基本的RT包括以下最低动作：蛤壳切开、心包打开和心脏外翻、主动脉压迫和内部心脏按压。

决策可以通过超声波来增强，超声波有助于确认心包填塞和获取生命体征信息，特别是在那些决策过程可能存在困难的低容量中心，以及在超声波使用熟练并且有高技能人员全天候值班的中心。然而，在存在疑问的情况下，尤其是中枢穿透伤，必须尽量减少诊断时间并迅速进行手术。左前外侧入路、伤口修复、缝合心脏或肺止血是更复杂的操作，通常保留给经验丰富的操作者。手术技术应简单、迅速，并提供良好的胸部暴露，设备应尽量简洁易识别。其他干预措施，如血管通路、插管和通气，应由其他团队成员同时进行，不得延误复苏胸腔开口术。手术铺巾和无菌操作不是必需的。

如果打开胸腔后发现心脏不收缩（在进行液体复苏、主动脉压迫和内部按摩时），可以通过用手指轻弹来刺激心脏。在复苏过程中可能会出现心室颤动，可以使用内置电极板进行10焦耳能量的电除颤。如果没有内置电极板，则需移除肋骨撑开器，关闭胸腔，应用电极并开始常规电除颤。在进行内部按摩时，必须将主动脉压迫在脊柱上，以最大限度地增加大脑和冠状动脉的灌注，直到恢复自主循环（ROSC）或考虑终止复苏。

复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）

REBOA是一种通过股动脉置入经皮球囊至主动脉，以快速控制出血并支持心脏和大脑灌注的技术（增加心脏后负荷和近端主动脉压力，改善冠状动脉和大脑灌注），直到可以实现最终的手术或血管内出血控制。需要强调的是，这不是一种最终治疗方法，而是一种临时措施，因为应该尽快恢复远端灌注，以最小化远端缺血的有害影响。TCA患者可能需要完全主动脉阻断，直到恢复自主循环。一旦生理条件允许，应尽快进行部分阻断（pREBOA）。

为了确定球囊放置的正确位置，主动脉被分为三个解剖区域：I区在左锁骨下动脉和腹腔干之间，II区在腹腔干和最低的肾动脉之间，III区在最低的肾动脉和主动脉分叉之间。

图3.REBOA

在I区阻断可以减少膈肌以下的出血（腹部或骨盆损伤），III区用于减少骨盆和下肢的出血，而II区的放置应避免。即使球囊放置良好，也有远端缺血性损伤（肾损伤、肠系膜缺血、截瘫、多器官衰竭）和再灌注损伤的风险。在任何区域的放置都会增加后负荷（从而提高冠状动脉灌注压力），但这种增加在I区放置时更高，这也是TCA患者的首选位置。置入设备所需的时间对于患者的生存至关重要。在插管困难或失败的情况下，必须考虑转换为复苏胸腔开口术以控制出血。虽然无法提供具体的时间线，但作者经验表明，这一决定通常在5分钟内做出。

在严重的骨盆出血病例中，与非REBOA相比，REBOA的生存优势，以及在因出血导致的心脏骤停情况下REBOA与复苏胸腔开口术之间的比较，仍存在争议。然而，尽管证据质量较低，意大利的一组研究发现REBOA比复苏胸腔开口术更有优势。此外，比较复苏胸腔开口术的内部心脏按摩和闭合胸部按压，发现两组之间的呼气末二氧化碳值相似，这表明仅为复苏心脏按压和主动脉阻断而进行的复苏胸腔开口术在REBOA出现后可能不再必要。

最近的一项系统回顾显示，REBOA禁忌症的差异相当大，20%的已发布流程没有提供任何具体禁忌症。其余80%大致提到胸部创伤是禁忌症，定义各异，如“左锁骨下动脉近端的大出血”、“严重的钝性胸部损伤”、“主要的胸腔血管损伤”或“胸腔出血”。尽管缺乏有力证据，与跨夹主动脉相比，开胸手术的相关发病率使得REBOA成为一个具有吸引力的操作性选择。然而，对于因穿透性胸部创伤导致的TCA患者，复苏胸腔开口术仍应优先考虑，因为REBOA无法直接修复损伤，阻断降主动脉可能会加重近端出血。

早期股动脉通路（EFA）

早期股动脉通路是指在出血和预心脏骤停患者管理的早期阶段，通过经皮技术或手术切开快速获得股动脉血管通路。通常通过放置一个鞘管来实现，这个鞘管可以最初直径较小，以方便侵入性血压监测，并且可以轻松升级为可以容纳REBOA导管的较大鞘管。早期通路至关重要，因为通常在有灌注时放置鞘管技术上更容易，而不是在心脏骤停期间。EFA允许快速部署挽救生命的干预措施，而不影响复苏努力，并且与重伤患者的止血时间缩短有关。最近的共识建议，对于所有初始收缩压（SBP）<60mmHg的创伤患者，无论其对液体疗法的反应如何，都应考虑EFA。对于初始SBP<90mmHg且对液体或血液输注无反应的患者，也应考虑EFA。

血管加压药的作用

一般来说，在TCA中没有固定剂量间隔使用血管加压药的空间。各种回顾性试验报告了与神经功能完好生存机会较低的关联（尽管选择偏倚可能影响了这些发现）。例外情况是缺氧或中枢神经系统病因导致的TCA，在这种情况下可以使用正常的肾上腺素复苏剂量。根据作者的经验，对于因低血容量或心包填塞导致的TCA患者，可以考虑低剂量给药（100微克推注）作为复苏的辅助，特别是在恢复自主循环后维持心脏活动。

代谢、止血和ROSC（自主循环恢复）后的TCA（创伤性心脏骤停）救治

这些干预措施传统上不包括在可逆原因的治疗中；然而，它们可能在预防从围心搏停止状态发展到TCA、促进ROSC（高钾血症）以及管理ROSC后患者方面发挥作用。最佳时间取决于患者的临床状况、临床医生的判断和可及资源。

氨甲环酸

氨甲环酸（TXA）现在是严重创伤患者多模式治疗方法的基本组成部分。

TXA使用中最关键的方面之一是时机。早期治疗（伤后≤1小时）显著降低因出血导致的死亡风险，因此应尽早在创伤后给予TXA。

TXA在TCA中的使用仍然缺乏研究。一项最近在日本的研究表明，其使用与更高的ROSC率相关。TXA应继续作为多模式治疗TCA的一部分使用。然而，其给药不应优先于其他更重要的干预措施。与CRASH-2方案中1克推注后至少8小时再给1克输注相比，一些中心现在使用2克推注；这已被证明同样有效，且在输注过程中更具实用性。

降钾

临床研究报告了严重失血性休克后的早期高钾血症。Perkins等发现29%的患者没有酸中毒但有高钾血症，所有高钾血症患者均死亡。在一种猪模型中，RochaFilho等观察到在早期出血阶段钾水平显著增加。他们还发现，在肝脏创伤后的失血性休克中，高钾血症发生较早。大量输血也可能导致高钾血症，因为储存血液中的钾泄漏，红细胞在输血过程中机械搅动引发的溶血导致细胞内钾释放到细胞外。动物研究表明，积极纠正钾水平可提高ROSC的概率。

任何高钾血症都应积极治疗以恢复正常血清钾浓度。TCA期间高钾血症的可行医学管理包括保护心脏（通过补充钙）和用胰岛素推注逆转细胞钾外流。在TCA期间，胰岛素推注是最有效的方式，快速注射10单位可溶性胰岛素和25克葡萄糖。密切监测钾水平，因为可能需要多次推注或持续输注。一个务实的方法是最近伦敦皇家医院创伤麻醉组发布的高钾血症方案。以每小时2-3ml的速度开始输注50ml50%葡萄糖+50单位速效胰岛素，并根据血清钾水平进行滴定。对于接受最高速率输血产品输注、成功从创伤性心脏骤停中复苏或进行开放或血管内主动脉闭塞的患者，可能需要高达每小时200ml的速度来限制钾水平。

钙补充

不同类型创伤患者中经常观察到低钙血症。人体正常的离子钙范围为1.15-1.3mmol/l。研究表明，64%的创伤患者在入院时存在轻度低钙血症（0.9-1.15mmol/l）。10%的创伤患者存在严重低钙血症（<0.9mmol/l），这是凝血障碍和大规模输血的独立风险因素。低钙血症可能由于作为凝血辅因子的消耗、缺血和再灌注导致的细胞内钙流失、失血（以及钙离子）以及血液输注中柠檬酸盐的引入。因此，应努力限制输注到失血性休克患者体内的柠檬酸盐量，同时解决引起的低钙血症。TCA患者可通过序列血气监测和相应治疗钙失衡，如果在医院前环境中无法方便测量钙水平，可以考虑经验治疗；在TCA之外的经验性给药可能有害，因为低钙血症和高钙血症都与较差的预后相关。

复苏后救治

ROSC后的救治可能显著影响预后。对于TCA后获得ROSC的患者，ROSC后的管理由根本原因指导。然而，应考虑对所有患者的一些干预措施。这些包括将患者转运到严重创伤中心（对于医院前TCA），根据需要给予适当的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞，并在转运期间维持正常体温。镇静剂的选择应优先考虑对心血管稳定性影响最小的药物，如氯胺酮或依托咪酯，具体取决于当地的可及性和实践。也可以使用非常小的芬太尼加量推注以达到所需的镇痛效果。

按照HOTT方案，我们可以突出每种可逆原因的精选ROSC后救治：低血容量和止血管理。在固定比率的积极扩容的初始阶段之后，可以考虑针对容量和止血复苏的定制方法。TCA患者通常会有严重的凝血功能障碍。纤维蛋白原水平降低普遍存在，而新鲜冰冻血浆的纤维蛋白原含量较低。为解决这一问题，可以考虑将纤维蛋白原浓缩物作为平衡输血的额外组成部分。务实地向所有接受输血的创伤患者给予纤维蛋白原并未显示改善28天的全因死亡率。使用粘弹性测试结合机构方案可以帮助目标导向的止血复苏，允许精确地给予所需成分。

氧合：ROSC后的高级气道管理是理想的，如果提供者有能力安全进行，口气管插管是最佳选择。必须避免过度通气，因为它会增加胸腔内压力，减少静脉回流到心脏，并损害冠状动脉和脑灌注。ROSC后，通气应调整以达到正常的氧气和二氧化碳水平，采用低潮气量和适当的呼气末正压的肺保护策略。

张力性气胸：如进行，应在指胸腔切开术或针刺减压后置入带水封的胸管。如果在医院前进行了胸腔切开术（非无菌），可以使用标准的无菌技术在先前进行的胸腔切开术处或根据当地指南和实践进行新的胸腔切开术置入胸管。

心包填塞和复苏性开胸术：ROSC后立即，由于使用了贝壳切口，内乳动脉和肋间动脉可能开始出血，可能需要用小蚊钳夹住。无论如何，患者应毫不延迟地送入手术室。如果REBOA在位，应尽量减少阻断时间，以便转移到手术室、血管造影或适当的诊断。

结论

TCA和创伤性围心搏停止状态的处理需要基于同时快速处理所有可逆原因的结构化方法。需要快速进行多种干预措施，这需要快速的团队合作。TCA管理的复杂性包括快速评估和整合可及信息以及随之而来的快速决策。低氧血症、低血容量的管理以及解除张力性气胸或心包填塞构成了治疗的标志，关注代谢稳态构成了更为细致但基本的方法。高级干预措施包括RT（复苏性开胸术）和REBOA，任何处理TCA的提供者必须了解其指征、时间和局限性。