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在朝鲜战争期间引入的主动脉内复苏性球囊阻断术（REBOA）用于暂时控制不可压迫性的躯干出血（NCTH）。根据其作用机制，REBOA总是作为确定性治疗的过渡。在院前创伤和医疗紧急情况下，它可以在黄金时间内防止致命的失血并支持心肺复苏（CPR），直到到达医院为止。作为血管内复苏和创伤管理（EVTM）概念的一部分，REBOA可以用于血流动力学不稳定的患者，以实现并维持一个可接受的血压，直到实现最终的外科止血。

在多个前线手术队伍成功应用之后，专家们最近一致认为，REBOA可以在艰苦的军事环境中使用，以提高躯干和交界出血的生存率。在民用场景中，有五个直升机紧急医疗服务（HEMS）团队报告了使用院前REBOA治疗（非）创伤性NCTH和院外心脏骤停（OHCA）。然而，在这些情况下的使用仍然存在高度争议。缺乏经过验证的死亡率益处、对适应症和最佳患者识别缺乏共识以及实际问题似乎限制了在院前阶段的更广泛使用。

一个高死亡率的小群体可能从早期应用的REBOA中受益。巴黎消防队EMS登记处的回顾性分析表明，在1159名创伤患者中，3.2%的人符合使用院前REBOA。这组中的现场死亡率为83.8%。在挪威血库登记的804名失血性休克患者中，Godø等人识别出53名潜在的REBOA适应症者，其中83%为非创伤性病因。最后，在挪威的非创伤性OHCA人群中，8339名复苏患者中近9%符合使用院前REBOA。在这组中，18%恢复了自主循环，但只有7%在30天内生存。

自从首次关于REBOA的德尔菲研究发表以来，新的文献已经出现。主动脉球囊阻断创伤（ABOT）和美国创伤外科协会（AAST）主动脉阻断复苏创伤和急诊外科（AORTA）登记的详细数据分析为选择最有可能受益的患者提供了线索。此外，已经启动了关于院前REBOA作为非创伤性OHCA辅助措施的随机临床试验。

这项德尔菲研究的目的是更新见解，并在（血管内）复苏和创伤管理专家中建立关于在民用院前场景中使用REBOA的进一步共识，并识别知识空白和分歧领域。研究结果希望能指导未来的研究重点，改善现有的临床实践指南，并将REBOA更接近损伤点。

方法

使用在线调查平台，进行了一项包含国际专家小组的三轮德尔菲研究。

德尔菲法

德尔菲法是一种公认的方法，通过一系列问卷在专家小组中就特定主题达成共识。当现有知识不完整或存在不确定性，且无法使用提供更高证据水平的其他方法时，可以使用该技术。本研究遵循EQUATOR定性研究报告标准(SRQR)指南（补充数字内容，https://links.lww.com/TA/D514）。

共识的定义

共识的定义采用百分比阈值。共识达成的标准是至少75%的小组成员回应某个问题，并且其中至少75%（正面）或少于25%（负面）的回应者对该问题达成一致。该定义与之前的研究类似。

小组成员

小组成员由作者根据其在创伤治疗和/或心脏骤停治疗、重症监护医学和急诊外科的经验以及关于REBOA和（院前）复苏和创伤管理的科学出版物的专业知识确定。为了防止选择偏倚，纳入了具有不同背景、国籍和工作领域的多样化专家。邀请了75名国际专家参与第一轮调查，包括我们小组之前进行的德尔菲研究的活跃参与者。在第一轮中包括了关于个人在REBOA和NCTH治疗方面的专业水平的问题，以确认其专家身份。随后所有75名专家被邀请参加第二轮调查。仅第一轮和/或第二轮的回应者被邀请参加第三轮和最终轮调查。

研究设计

研究包括三轮问题。第一轮由36个半结构化问卷问题组成，基于最近的文献回顾和上次德尔菲研究的结果。这是一种公认的经典德尔菲格式修改方案。包括提供规格、理由和建议，以解决第二轮中需要处理的问题。在第一轮后，我们分析了未达到共识阈值的建议和答案。第二轮由115个结构化问题组成，基于第一轮的结果。目的是更详细地指定给定答案并确定（不）一致的领域。基于第二轮的答案，第三轮问卷由35个问题组成。仅处理共识阈值接近的问题，因为仅预期可能略微增加共识。对未达成共识的问题给予反馈，并要求小组成员修正其意见或具体说明未达成共识的原因。在预定义标准后，寻求共识的过程终止；无论结果如何，达成共识或三轮后即终止。响应率≧ 75%且同意率≧ 75%（正面或负面）的问卷符合预定的共识定义。通过SurveyMonkey®在线调查平台的链接邀请参与者。

统计分析

小组成员的回应记录在SurveyMonkey®平台提供的电子数据文件中，并在Excel文件（Microsoft Office Excel）中进行分析。使用描述性统计来呈现数据。

结果

小组成员

在第一轮中，60名专家回答了问卷（60/78，77.9%）。小组成员包括创伤外科医生（34/60，56.7%）、血管外科医生（21/60，35%）、普通外科医生（10/60，16.7%）和小儿外科医生（1/60，1.7%）、急诊医学医生（4/60，6.7%）、重症监护医生（12/60，20%）、麻醉医师（7/60，11.7%）和介入放射科医生（6/60，10%）。专家所在国家包括美国（22/60，36.7%）、包括英国在内的欧洲大陆（22/60，36.7%）、以色列（4/60，6.7%）、南非（4/60，6.7%）、巴西（2/60，3.3%）、加拿大（2/60，3.3%）、日本（2/60，3.3%）、哥伦比亚（1/60，1.7%）和俄罗斯联邦（1/60，1.7%）。

所有专家都有管理非压迫性胸腔出血（NCTH）患者的经验。大多数专家每年处理六例或以上病例（51/60，85%），其中至少一半每年遇到超过10例病例（37/60，61.7%）。一半的小组成员每年处理至少六例院外心脏骤停（OHCA）患者（31/60，51.7%），并具有治疗OHCA的经验（29/60，48.3%）。几乎所有小组成员都在一级（55/60，91.7%）或二级（4/60，6.7%）创伤中心工作。八名专家同时在军队中任职（8/60，13.3%）。三名小组成员专门在院前环境中通过（空中）救护车提供紧急医疗服务（3/60，5.1%）。

六十名专家中有58名（96.7%）正式接受过REBOA（球囊阻断大动脉）的使用培训，包括内部培训（26/58，44.8%）和/或课程（40/58，69%），其中提到最多的是EVTM（12）和BEST（13）课程。专家的REBOA使用量为1-5次（9/60，15%）、6-10次（10/60，16.7%）、11-20次（7/59，11.7%）和超过20次（29/60，48.3%），总计至少755次REBOA应用。有些专家（10/60，16.7%）在院外军事环境和欧洲国家的紧急医疗服务中使用过REBOA。适应症从（非）创伤性OHCA和身体被困到由于骨盆和下肢骨折引起的失血性休克。在第二轮中，58名专家回复（58/77，75.3%），在第三轮和最后一轮中有51名专家回复（51/64，79.7%）。

REBOA在民用院前环境中的应用

专家达成共识，REBOA可以在民用院前环境中安全有效地使用，前提是人员接受了适当的培训并建立了稳健的方案（51/60，85%）。小组指出，院前REBOA的最大潜力在于防止在前往确定性治疗的途中可能的死亡（27/50，54%）和关键恶化（18/50，36%），而不应以在现场防止死亡为目的（5/50，10%）。对于REBOA是否只能作为最后手段使用，小组成员意见均分（30/60，50%）。只有少数人认为REBOA不应在院前环境中使用（4/60，6.7%）。专家们同意，在通过超声排除心包填塞后，极端患者始终是REBOA的候选者（40/53，75.5%）。

基于损伤机制、生理阈值和液体治疗反应的适应症

在第一轮中，未达成关于在不考虑创伤机制的情况下REBOA的生理阈值的共识。对于液体或血液管理无反应的初始收缩压（SBP）< 90 mm Hg的失血性休克（38/60，63.3%）或初始SBP < 60 mm Hg（39/60，65%）似乎是可能的触发因素。基于创伤机制，达成的共识是REBOA可以在钝性骨盆损伤引起的NCTH情况下考虑使用（48/59，81.4%），但不适用于穿透性胸部（13/59，22%）或下肢损伤引起的NCTH（16/59，27%）。对于钝性（44/59，74.6%）或穿透性腹部创伤（38/59，64.4%）引起的NCTH损伤模式未达成共识。

在第二轮中，答案通过将损伤模式和生理阈值结合在叙述性案例描述中进行了细化（表1）。在最后一轮中，决策过程中加入了转运时间。大多数专家会考虑在骨盆出血和初始SBP < 90 mm Hg且对液体管理无反应、预估转运时间超过20分钟的创伤患者中使用REBOA。在转运时间较短的情况下，对于区I REBOA和胸廓切开术在胸部创伤中的应用达成了否定共识（表2）。

表1 -基于损伤机制、初始收缩压（SBP）和对液体或血液制品反应的I区或III区阻断、开胸术和早期建立股动脉通路指征

表2 - 在非液体反应者中根据创伤机制、收缩压和到达最终治疗的预计运输时间考虑REBOA和开胸术的情况

腹股沟交界部损伤

小组建议在院前环境中，对于初始SBP < 60 mm Hg的不可控穿透性腹股沟交界部损伤患者，应考虑使用REBOA（40/50，80%），但不适用于初始SBP < 90 mm Hg的患者（32/50，64%）。

院外心脏骤停

在第一轮中，达成共识的是不应考虑对未目击（创伤性）院外心脏骤停使用REBOA（11/59，18.6%）。对无脉性电活动或心脏停搏（21/59，35.6%）以及对具有可电击性节律（15/59，25.4%）的患者使用REBOA存在争议。在后续几轮中，几乎达成共识的是，在目击到的创伤性（39/53，73.6%）和非创伤性（38/51，74.5%）OHCA患者中，REBOA可以作为标准心肺复苏的辅助措施考虑使用。

REBOA的禁忌症

确诊的心包填塞以及怀疑穿透性心脏或肺动脉损伤和不可控的颈部出血被认为是禁忌症（表3）。格拉斯哥昏迷评分EMV ≤8（5/57，8.8%）或可控的颈部外部出血（14/57，24.6%）不被认为是禁忌症。未达成共识的是在院前环境中，如果存在两个或更多的胸腹部出血部位，REBOA是否不被视为禁忌症（34/53，64.2%）。

表 3 - 平民院前环境中REBOA的禁忌症

怀疑心脏穿透伤 48/53 (90.6%) 怀疑肺动脉穿透伤 48/53 (90.6%) 超声确诊的急性心脏压塞 45/53 (84.9%) 不可控制的颈部外出血 42/57 (73.7%) 颈部出血，无论是否存在其他主要出血部位 35/53 (66.0%) 存在瞳孔不对称和侧化体征 34/53 (64.2%) 由于穿透性胸部创伤引起的非压迫性出血 32/53 (60.4%) 腋窝交界处损伤，无论是否存在其他主要出血部位 29/53 (54.7%) 由于钝性胸部创伤引起的非压迫性出血 24/53 (45.3%) 高龄，超过75岁 21/53 (39.6%)

操作者

根据专家组的意见，经过培训的外科医生（60/60，100%）、急诊医学医生（57/60，95%）和麻醉医师/重症监护医生（55/60，91.7%）可以在院前环境中进行REBOA，但受过培训的护士（26/60，43.3%）或急救人员（30/60，50%）则不行。在后续轮次中，专家组仍未就经过充分培训的急救人员可以进行REBOA达成一致（35/53，66%），但同样未同意REBOA应仅由经过适当培训的医生执行的说法（35/53，66%）。

阻断时间和技术

大多数专家认为，所有REBOA亚型都可以根据具体情况选择（38/60，63.3%）。专家组总体达成一致认为，在院前环境中，非完全（部分或间歇性）主动脉阻断优于完全阻断。专家组倾向于选择部分REBOA以便延长REBOA的使用时间并减轻可能的缺血-再灌注损伤（37/53，69.8%）。达成共识的是，应从完全REBOA开始，然后根据转运时间或生理参数转换为部分REBOA（39/50，78%）。

专家们一致认为，对第一区（50/53，94.3%）和第三区（42/53，79.3%）的完全阻断都有时间限制。建议第一区的完全阻断应限制在30分钟内，但使用部分或间歇性阻断时没有最大限制（40/53，75.5%）。对于第三区，未达成共识，但大多数专家建议完全阻断时间应限制在60分钟内，使用非完全阻断技术时没有最大限制（35/50，70%）。专家组认为，对于估计转运时间超过30分钟且对液体/血液复苏无反应的创伤患者，不应始终考虑使用REBOA（32/53，60.4%），也不认为当估计转运时间少于15分钟时不应考虑使用REBOA（29/53，54.7%）。

球囊定位方法

对于球囊位置确认的必要性或球囊引导和定位的首选方法，未达成共识；确认是强制性的（4/50，8%）、推荐的（30/50，60%）或不必要的（16/50，32%）。使用外部标志（32/59，54.2%）、标准化导管插入长度（32/59，54.2%）或超声（19/59，32.2%）显示出最高的偏好。使用数学公式计算个体化的插入长度（6/59，10.2%）被认为不可行。在没有荧光镜的情况下，推荐第一区（40/53，75.5%）和第三区（37/53，69.8%）的REBOA定位基于标准化的导管插入长度。在没有影像设备的情况下，不必在第一区进行REBOA定位（28/53，52.8%）。

超声在院前REBOA中的应用（决策）

包括医生在内的紧急医疗服务团队应配备手持超声设备，以进行创伤的超声聚焦评估（FAST），引导股动脉进入并可能协助REBOA的推进和定位（49/51，96.1%）。建议将血管超声作为血管内创伤和复苏培训课程的强制部分（49/51，96.1%）。

专家组达成共识认为，在院前环境中，现场的FAST阳性结果可能会影响REBOA的决策（41/51，80.4%），但不会影响早期股动脉进入（37/51，72.6%）。专家组建议，如果考虑对NCTH使用REBOA，应始终在此之前进行心脏超声检查以排除心脏压塞（44/51，86.3%）。

院内使用REBOA

颅内损伤或出血

专家小组一致认为，经过CT/MRI证实的颅内损伤或出血并不是在非压迫性出血（NCTH）中使用REBOA的禁忌症，但是否应用REBOA应根据每个病例进行个体化决策（45/53，84.9%）。

禁忌症

专家小组一致认为，在院内环境中，REBOA在因钝性胸部创伤导致不稳定患者的非压迫性出血（NCTH）中使用并不是禁忌症（15/60，25%），也不是在两个（12/60，20%）或更多（9/60，15%）主要胸腹部出血部位情况下的禁忌症。然而，是否胸部穿透性创伤导致的出血模式（27/60，45%）以及一个或多个胸腹部出血部位与交界处腋动脉损伤（26/60，43.3%）或颈部出血（24/60，40%）的组合是REBOA使用的禁忌症，仍然存在争议。

REBOA在儿童创伤人群中的使用

总体来说，专家小组熟悉有关儿童REBOA使用的文献（37/60，61.7%）。少数多数专家在面对儿童非压迫性出血（NCTH）时会考虑应用REBOA（35/60，58.3%）。儿童的主动脉球囊阻断术应仅由血管外科（49/60，81.7%）、儿科外科（47/60，78.3%）或创伤外科（45/60，75%）医生进行。

几乎所有专家一致认为，应该进一步研究REBOA在儿童和青少年创伤人群中的可行性和有效性（55/60，91.7%），并建议收集类似AAST AORTA注册和ABO创伤注册的数据（47/51，92.2%）。此外，专家们一致认为创伤中心应努力建立一个全大陆范围的儿童REBOA使用方案，并与儿科（创伤）外科医生密切合作（41/51，80.4%）。

平民院前环境中的早期股动脉通路

专家小组一致认为，对于所有初始收缩压（SBP）< 60 mm Hg的创伤患者，应考虑早期股动脉通路，无论液体治疗的反应如何，以及对于初始SBP < 90 mm Hg暂时或不响应液体或血液输注的患者（表1和表4）。阳性的快速超声检查（FAST）可能会影响早期股动脉通路的决策（表4）。

表 4 - 在NCTH（包括非创伤性病因）和OHCA中应考虑早期建立股动脉通路的情况：

初始收缩压 < 90 mm Hg 且对液体/血液输注有充分反应的所有疑似NCTH患者 20/51 (39.2%)

初始收缩压 < 90 mm Hg 且对液体/血液输注有暂时反应的所有疑似NCTH患者 40/51 (78.4%)

初始收缩压 < 90 mm Hg 且对液体/血液输注无反应的所有疑似NCTH患者 44/53 (83.0%)

所有处于极端危急状态（无脉搏或血压）的创伤患者 39/53 (73.6%)

初始收缩压 < 90 mm Hg 且FAST（聚焦评估超声）呈阳性的钝性创伤患者 39/51 (76.5%)

初始收缩压 < 90 mm Hg 且FAST呈阳性的穿透性创伤患者 37/51 (72.6%)

初始收缩压 < 60 mm Hg 且FAST呈阳性的钝性创伤患者 47/51 (92.2%)

初始收缩压 < 60 mm Hg 且FAST呈阳性的穿透性创伤患者 46/51 (90.2%)

早期股动脉通路可考虑用于

 -目击创伤性院外心脏骤停 44/53 (83.0%)

 -目击非创伤性院外心脏骤停46/53 (86.8%)

操作者

共识达成，早期股动脉通路可以由外科医生（57/60，95%）、麻醉科医生或重症监护医生（56/60，93.3%）以及急诊医学医生（55/60，91.7%）安全地完成。但并未达成共识的是，经过充分训练、保持技能更新并建立稳健方案的情况下，救治人员是否可以实现通路（38/53，71.7%）。

血管通路技术

大多数专家曾通过三种方式获得股动脉通路：在超声引导下（50/60，83.3%）、基于标志和脉搏的触诊（42/60，70%）或通过开放性切开（39/60，65%）。专家小组表示，获得股动脉通路可以基于解剖标志和股动脉脉搏的触诊，但最好在超声引导下进行（50/53，94.3%）。

鞘管尺寸

建议在院前环境中早期股动脉通路最好通过4 Fr（31/53，58.5%）或5 Fr鞘管（15/53，28.3%）实现，具体取决于通路器械的可用性；7 Fr鞘管或18号导管也可使用。

关注、建议与意见

目前在院前环境中使用REBOA的限制因素包括实现血管通路的实际困难（48/60，80%）和尚不清楚哪些患者最有可能从早期REBOA中受益（42/60，70%）。一半的专家小组认为缺乏明确的生理学阈值是一个限制因素（30/60，50%），同时REBOA的生存优势尚未被无可辩驳地证实（28/60，46.7%）。意外在II区膨胀球囊的可能性并未被认为是障碍（10/60，16.7%）。如结果所示，一些专家反对更广泛的REBOA应用，主要表达了对并发症可能性、培训成本和努力、可能的转运延误以及一些国家院前医疗系统中缺乏医生的担忧。

专家们几乎一致建议，应在包括创伤性、胃肠道出血和产后出血的NCTH院前使用REBOA的系统中建立一个随机临床试验，急救医疗系统中包括医生（46/49，93.9%）。根据专家小组的意见，REBOA应成为训练有素的急救医疗服务的标准工具箱的一部分（39/49，79.6%）。

讨论

除了第一项关于 REBOA的德尔菲研究之外，本研究还在平民院前环境中就早期股动脉通路和 REBOA 的适应症、禁忌症以及实践和技术方面达成了共识。专家小组指出，只要执行者经过充分培训并建立健全的方案，REBOA 就可以在这些环境中安全有效地使用。事实上，案例报告令人鼓舞。尽管显示出较高的技术成功率并提高了血压，但这些程序并未干扰高级心脏生命支持（ACLS）的质量，也没有导致主要的转运延误或与血管通路相关的并发症。

在资源有限的环境中实施院前 REBOA 需要一个结构化和协调的系统，拥有清晰的方案和熟练的团队。Chana 等人描述了伦敦航空救护车不断发展的方案和技术，将所需材料分步骤包装以简化程序。由于符合条件的患者数量有限，仅凭实时案例无法掌握 REBOA 技能。因此，培训计划是必不可少的。Brede 等人开发了一个 HEMS（直升机紧急医疗服务）团队的 REBOA 模拟训练计划，结果显示中位程序时间为 8.5 分钟，且客观能力评分较高。同样，Hilbert-Carius 等人描述了一个 HEMS REBOA 培训课程，结果显示更高的客观评分和自我感知的知识和技能提升。Borger van der Burg 等人展示了通过结合理论、模拟和实际模型的训练课程，能够有效地训练超声和血管内经验不足的（军事）医学（辅助）人员，并显著缩短程序时间。此外，获得的技能必须保持最新状态。Hatchimonji 等人观察到，如果在六个月内没有临床病例，REBOA 的表现会恶化。这表明应考虑定期的复习课程以确保一定的技能水平。专家小组不同意由救治人员应用 REBOA 的可行性。未来的培训可以专注于训练军事医疗人员，因为传统的“迅速转移”概念并不总是适用于这些战斗情况下的损伤类型和估计的转运时间。

REBOA 决策的标准、时机以及是否有利的患者识别，无论是在院前还是在院内，仍存在争议。为了为广泛支持的方案提供指导，我们尝试通过结合创伤机制、生理阈值、对液体治疗的反应和估计的转运时间来缩小适应症范围。早期曾提出在穿透性和钝性创伤患者中以 60 mm Hg 至 70 mm Hg 的收缩压（SBP）作为主动脉闭塞的截止值。大多数医院内 REBOA 的机构流程考虑将 SBP < 90 mm Hg 作为触发点。我们的专家小组达成共识，认为在对液体治疗无反应的情况下，SBP < 90 mm Hg，表明持续或复发性低血压，结合估计的转运时间 >20 分钟，可以在钝性腹盆腔创伤和可能的非创伤性出血患者中触发 REBOA 应用。与大多数这些流程不同，我们的专家小组不认为胸部损伤是禁忌症。这与最近的一项研究一致，该研究表明对于需要在损伤后进行主动脉闭塞的患者，区域 I REBOA 的生存率与开胸术相当或更好。高阈值和对院前开胸术缺乏共识显示了专家小组的准确性和精确性。问题仍然是这些失血性患者的替代方案应该是什么。

我们的专家小组不同意在目击到的（非）创伤性院外心脏骤停（OHCA）中，院前 REBOA 可作为 ACLS 的辅助。然而，心脏骤停发生后不久进行主动脉闭塞可能会改善死亡率。Hilbert-Carius 等人显示，在医院接收早期 REBOA 的 26 名创伤性 OHCA 患者中，观察到的死亡率比修订后的损伤严重度评分 II 预测的显著低 20%。三个小组观察到在 OHCA 的院前或急诊室 REBOA 后，呼气末 CO2 显著增加，表明器官循环改善。一项由 Cralley 等人进行的研究表明，区域 1 REBOA 的生存率与复苏性开胸术相当或更好，包括传统上被认为是 REBOA 禁忌症的穿透性胸部损伤患者。正在进行的 REBOARREST 随机临床试验可能会提供更多关于 REBOA 作为 ACLS 辅助用于 OHCA 的见解。

与之前的德尔菲研究相反，现在达成共识认为，当排除心包填塞时，极端情况下的患者是 REBOA 的候选者。有趣的是，在由急性心包填塞引起的休克猪模型中，McGreevy 等人显示 SBP 和颈动脉血流显著增加，而心输出量没有变化，生存率延长。因此，在未排除心包填塞的情况下，甚至可以考虑使用 REBOA。专家小组对 REBOA 是否仅作为最后的手段意见不一，但确实明确表示，它应主要用于预防死亡或途中恶化。REBOA 可以作为静脉输液、血液制品和药物管理复苏的辅助措施，积极预防低血容量性心脏骤停，尤其是当常规治疗无法实现血流动力学稳定时。

在整个调查过程中，一些专家小组成员表示，目前的风险超过了收益，需要一级数据来考虑院前 REBOA 的使用。他们对获取血管通路的并发症风险、可能的转运延误或使患者潜在的潜在损伤恶化表示担忧。了解陷阱对最小化这些风险至关重要。确实，该程序需要时间，可能会延迟到达最终救治。但是，我们必须在到达最终救治之前预防失血死亡或低血容量性心脏骤停，因为创伤后的早期稳定对生存有利。在一项系统综述中，包括大约 30 万名患者，Harmsen 等人发现，对于未分化的创伤患者，较长的现场时间可能会增加生存几率。快速转运确实对创伤性脑损伤和穿透性创伤患者，尤其是低血压患者有益。这个发现可能与全面的院前救治有关，并可能意味着从尽快转移患者向更先进的院前干预措施的范式转变。基于文献和欧洲 HEMS 的集体经验，Ter Avest 等人提出了将超声和 REBOA 用于穿透性 NCTH 的院前高级治疗的流程。这些干预措施可能会提高严重休克患者的生存率。分析 PROPPR 试验，Chang 等人显示，每减少 15 分钟止血时间与 30 天死亡率、急性肾损伤、ARDS 和多器官衰竭降低相关。因此，我们必须识别那些值得在现场花时间进行 REBOA 的患者，并开发用于患者选择的决策支持工具。

在包括 90 名以钝性创伤休克患者为主（中位 ISS 41）的 UK-REBOA 试验中，显示 REBOA 组相比标准救治组（SC）到达确定性治疗的时间显著较长，且死亡率较高（90 天死亡率 54% 对比 42%；赔率比，1.58）。两组从创伤到医院的时间约为 90 分钟。REBOA 组中的 46 名患者中仅 19 名和 SC 组中的 44 名患者中仅 2 名接受了院内 REBOA，程序时间中位数为 32 分钟。14 名 REBOA 组患者和 19 名 SC 组患者进行了最终止血控制。从随机分组（到达医院后）到这一程序的平均时间分别为 83 分钟和 64 分钟。这项研究似乎显示 REBOA 在急诊室创伤救治中的负面影响，但忽略了 REBOA 组中的大多数患者未接受 REBOA，前 REBOA 和程序时间较长，以及机构 REBOA 应用频率较低。由于研究方法可能影响结果，未能解决早期应用以防止恶化和浪费宝贵时间的潜在好处，因此结果必须谨慎解释。

共识已达成，即在获取早期股动脉通路的低门槛指征上达成一致。这被认为是REBOA（球囊闭合动脉阻断术）过程中最具挑战性和耗时的步骤。随着血流动力学不稳定的逐渐加剧以及因失血性休克导致血管塌陷，获得股动脉通路的难度增加。虽然这可能导致威胁肢体的缺血，但早期通路可能对生存结果产生积极影响。在两项关于院前REBOA的系统综述中，Caicedo和Chan等人观察到成功率从90%到失败率32%不等，并伴有77%的并发症率（10/13），包括血栓形成、浅股动脉插管和解剖，四名患者需要截肢。在另外两项系统综述中，Shum-Tim等人和Foley等人分别独立报道了8%（24篇文章包括675名患者）和8.6%（28篇文章包括887名患者）的血管通路并发症率。同样，在AAST AORTA登记处的一项回顾性队列研究中，Laverty等人发现48小时REBOA幸存者中，8.6%（36/418）发生了与动脉通路相关的肢体缺血并发症。与Foley等人的研究相反，这些并发症与较大规格的装置、切开通路技术、盆骨固定带的存在，特别是使用氨甲环酸有关。通路相关的肢体缺血并发症并未导致额外的住院死亡，但在五个病例中需要进行补片血管成形术和旁路手术，四肢被截肢。在AAST AORTA登记处的另一项研究中，Treffalls等人发现24小时REBOA幸存者中有7%（34/485）发生了血管通路部位并发症。鞘管尺寸和并发症之间没有风险差异，并且很少需要进行旁路手术和截肢（均为3%）。使用超声显然对减少并发症具有保护作用。这与Reva等人在失血性休克绵羊身上进行的途中REBOA可行性研究一致，显示超声引导对实现通路和减少失败尝试至关重要。相对较大的鞘管需求仍然是早期股动脉通路和院前（预防性）REBOA使用的限制因素，因为它们可能伴随通路部位出血或血栓并发症。在七名脑死亡器官捐赠者的可行性研究中，Power等人证明了4-Fr COBRA-OS是一种有效、快速且安全的低规格装置，可达到主动脉阻断。平均鞘管放置时间和区域I阻断时间分别为48秒和70秒。在血管收缩的凝血病患者中，较小的装置可能通过减少血管通路部位并发症和可能的血栓形成来提高安全性。在可接受的并发症率下，创伤后早期主动获得通路可以在即将发生的低血容量心脏骤停情况下快速升级到REBOA而不延误。REBOA可以与其他技术结合使用。近年来，技术复杂的体外膜氧合（ECMO）程序在难治性院外心脏骤停（OHCA）不响应常规高级生命支持（ALS）的情况下，已被应用于现场体外心肺复苏。它提供循环支持，并确保足够的氧合血液供应到大脑和心脏等重要器官，以限制不可逆的缺血损伤，同时寻找和处理可逆的原因。自2011年以来，巴黎开始使用院前ECMO，并在其他国家推广。荷兰的直升机急救服务（HEMS）在全国范围内提供难治性OHCA的院前体外心肺复苏覆盖。然而，这一程序技术复杂，需要使用带有两个大口径插管的机器。相比之下，REBOA成本较低，资源需求少，相对容易掌握。因此，它可能在将患者桥接到更高级干预措施（如ECMO）中发挥作用。

这项研究有其局限性。首先，并非所有REBOA专家都受邀参与研究，也并非所有受邀者都对每一轮做出回应。此外，虽然执行了超过700次REBOA应用，但大多数小组成员仅在医院内使用REBOA，当前的REBOA用户可能偏向于这种方法。通过客观地构建一个多样化的小组，我们旨在包括持不同意见的专家。五名共同作者也是小组成员，因此数据分析由另一名作者进行。最后，使用德尔菲方法，产生了五级证据。支持共识声明的无争议证据仍然有限。院前REBOA实施的可行性必须根据经验、培训、本地资源的可用性和每个系统的估计转运时间进行评估。因此，应鼓励在国际合作中进行临床研究和数据记录，如PHREBOA登记处。小组认为，比较REBOA与当前院前阶段非可压迫性躯干出血标准救治的随机对照试验是下一步，旨在产生高质量证据并评估早期主动脉阻断的益处，补充正在进行的REBOARREST试验。

高响应率、关键性回应以及大多数小组成员希望成为SCORE（第二次REBOA共识）合作的一部分，显示出将REBOA作为院前复苏和创伤管理中既定、集成部分的意愿。尽管达成进一步共识，但在REBOA的一些原则和方面仍然存在争议。这项研究的结果可以提供方向。

结论/前景

我们的国际专家小组一致认为，REBOA可以在民用院前环境中用于临时控制不可压迫性出血。对于院前REBOA和早期股动脉通路，达成了指征、禁忌症和实践方面的共识。已确定的争议领域将指导未来的研究。小组建议启动一项随机临床试验，研究院前REBOA在不可压迫性躯干出血（包括创伤性和非创伤性病因）中的使用。