创伤性脊髓损伤（TSCI）是指在外部物理冲击后对脊髓的损害[1]。原发性脊髓损伤是由于初始机械损伤引起的[2,3]。在初始机械损伤后[4]，继发性脊髓损伤可能由血管和生化效应[5,6]引起，例如出血[7,8]和损伤部位脊髓内的肿胀。不当处理也可能导致继发性损伤，脊柱运动限制（SMR）指南旨在通过谨慎处理患者来预防这种情况。成年创伤患者SMR指南近年来发生了严重变化[9,10,11]。陆地上SMR的严重变化引发了对水中TCSI后水中SMR的影响的探索。
水中TSCI最常见的原因是轴向负荷，导致相对脆弱的颈椎在头部快速减速和身体持续动量的作用下受压[2,3]。导致水中TCSI的常见高风险情况包括对浅水区进行不当潜水或在中度到严重海岸浪涌中发生的冲击。观察性研究报告显示，潜水事故导致的脊椎骨折在TSCI患者中的患病率约为总人口的10%[12,13,14,15,16,17,18]。水中TSCI通常发生在年轻、健康的30岁以下男性，他们没有其他相关的颅内或全身性损伤。游泳池的大多数脊髓损伤是由于鲁莽行为[19]、酒精参与[20]、缺乏警示标志或深度指示器[20]以及没有救生员值班[20]。
最常见的损伤部位是C-5和C-6[13,21]，水中TSCI后的神经损伤，如瘫痪和感觉缺失的发生率高，变化在22%至90%之间[2,12,13,17,18]。
对于受过训练的救生员和院前急救医疗服务（EMS）来说，水中TSCI是一种罕见且复杂的情况[22]。目前没有标准，世界各地使用不同的程序[19]。
本研究旨在建立关于处理疑似水中TSCI患者的国际专家共识，以标准化受过训练的救生员和院前急救医疗服务进行的SMR指南。
材料与方法
研究设计
德尔菲法是一种建立共识的系统化方法，用于收集专家意见并在缺乏客观信息时达成一致[23]。我们采用了具有国际参与的修改后的德尔菲法过程。研究使用了三轮迭代的在线调查问卷，包括结构化和半结构化问题：德尔菲第一轮（头脑风暴）、德尔菲第二轮（共识）和德尔菲第三轮（批准）。本研究按照详细的预先指定的方案进行，并遵守ACcurateCOnsensusReportingDocument（ACCORD）的报告要求[24]（在线补充资料，附录A）。
指导委员会
研究开始之前，成立了一个指导委员会，负责管理修改后的德尔菲法过程的所有步骤，包括起草参与邀请和建议的第一个版本、开发和预测试调查问卷，以及根据专家意见调整建议和流程图。指导委员会由国际溺水研究联盟（IDRA）、国际救生联合会（ILS）医疗委员会（ILS-MC）和ILS救援委员会（ILS-RC）的成员组成，他们具有医学研究、院前和急救医学、脊柱创伤管理和救生经验。指导委员会成员在德尔菲轮次中不允许作为专家参与共识过程。
样本特征
严格的标准被定义为选择有能力就处理疑似水中TSCI患者的建议建立共识的专家。国际溺水研究联盟（IDRA）、国际救生联合会（ILS）医疗委员会（ILS-MC）和ILS救援委员会（ILS-RC）的成员被视为潜在专家的合格人选。
这些成员的包括以下三个标准之一：（1）在处理疑似水中TSCI患者方面具有临床专业知识，（2）在处理疑似水中TSCI患者方面具有教学专长，（3）在水中TSCI方面具有研究专长。我们的目标是约有23名参与者，因为其他研究结果表明，在多轮德尔菲过程中，参与者数量的稳定性需要达到这个水平[25]。
调查问卷管理
ILS-MC、ILS-RC和IDRA的秘书们通过电子邮件向他们的成员发送了邀请函。邀请函包括背景信息，概述研究目的、参与的重要性以及德尔菲第一轮的调查问卷链接。在德尔菲第一轮中的所有回答都在REDCap中生成了一个唯一的参与者识别号码，该号码用于在第2和第3轮中发送个人链接，以确保匿名性并防止多次参与。专家与主要调查人（NB）之间的所有沟通都通过电子邮件进行。
专家可以随时保存调查问卷的答案，允许他们在截止日期之前随时访问和编辑答案。未回答者在截止日期之前每周会收到截止日期提醒，提醒他们参与的重要性并提供截止日期延期。在截止日期之后，调查问卷的访问将关闭，以确保研究的进展和终止。
数据收集方法
通过REDCap系统[26]在所有德尔菲轮次中系统地收集数据。启动研究的最低专家人数为20人。通过每周截止日期提醒来最小化非响应误差的风险，强调参与的重要性并提供截止日期延期。在延长的截止日期之前未能回答的专家将被排除在下一轮中。
在Delphi第一轮中，专家被要求提供关于性别、年龄、国家、所属机构、本地做法和联系信息的信息。在完成这些数据后，他们被引导阅读关于水中脊髓损伤的现有文献的摘要，包括三个问题，以检查他们对主要作者产生的当前知识的理解（在线补充材料，附录B）。一旦专家们正确回答了这三个问题，他们被要求用自由文本评论由指导委员会提出的30条建议。所有建议都通过解释进行了澄清，并提供了支持某些建议的出版物的引用。
在完成Delphi第一轮后，指导委员会根据专家的意见调整了建议，去除了重复的建议，并为每个独特的建议确定了各种文本表达方式，以巩固建议清单。如果意思没有改变，指导委员会可以改变措辞。决策是基于指导委员会成员的一致同意。指导委员会还根据Delphi第一轮的初步建议制定了管理水中脊髓损伤的初步流程图。
Delphi第二轮（共识）
在Delphi第二轮中，对调整后的建议和流程图进行了共识测试。专家回答了以下问题：“您对以下建议/流程图的认同程度如何？”专家可以在4点利克特量表上表示对每个建议的认同程度：（1）非常不同意，（2）不同意，（3）同意，（4）非常同意。专家被要求解释他们的评分。共识水平被计算为“同意”和“非常同意”的频率之和。共识水平被分为三个类别：（1）强烈共识，即一致或几乎一致同意（≥85%），（2）中等共识，即有实质性一致同意（75-85%），（3）弱共识，即低一致性（<75%）。在Delphi第二轮中，共识较弱的建议被排除在外。
对于具有中等共识的建议，指导委员会根据专家的意见进行调整，并重复了Delphi第二轮。具有强烈共识的建议由指导委员会进行微调，并根据专家的意见直接进入Delphi第三轮。
指导委员会还根据专家的意见，根据核心概念解释了一些前提条件，以提高建议的可读性。根据前言，本研究中提出的所有建议只有在场景安全的情况下才能执行。所有建议都不适用于任何有溺水或损伤危险的情况（例如，高浪、急流或岩石区域）。“救生员”被定义为已经接受专业培训的人，包括在处理脊髓损伤和进行SMR和抬担等方面接受培训，并有能力防止损伤，进行救援并为水上环境中的人员提供急救[27]。“脊髓运动限制”（SMR）被定义为在怀疑有脊髓损伤的患者上使用的一种程序，旨在减少脊柱运动，无论是否使用辅助装置[27]。“抬担”被定义为使用适当的SMR措施将怀疑有水中脊髓损伤的患者从水中转移到陆地上。
Delphi第三轮（批准）
在Delphi第三轮中，对最终建议和流程图的共识水平进行了测试。来自Delphi第二轮的共识水平被公开，专家再次回答了以下问题：“您对以下建议/流程图的认同程度如何？”使用与Delphi第二轮相同的4点利克特量表。
如果专家对某个建议选择了“不同意”或“非常不同意”，他们将被要求解释他们的评分。共识水平被计算为“同意”和“非常同意”的频率之和。
如果专家对流程图中的任何特定路径表示不同意，他们将被要求解释他们的评分。特定路径的共识水平被计算为“同意”和“非常同意”的频率之和，并使用平均值作为最终共识水平。每个路径的共识阈值为专家的≥75%[28]。达到阈值的项目将被接受，无需进一步调整。
统计分析
Delphi第一轮的分类数据以计数和百分比的形式呈现，数值变量以中位数和四分位数范围（IQR）呈现。所有分析都使用R统计软件进行（R版本4.3.1[2023-06-16ucrt]）[29]。没有对缺失数据进行填补。本研究没有调整样本的非代表性，也没有使用敏感性分析。
结果
专家的人口统计学数据总结在表1中。在开始本研究之前，共有18名（75%）专家没有本地或国家关于处理水中脊髓损伤的指南。
数据收集在2022年10月至2023年11月的三个德尔菲回合中进行（图1）。工作流程详细图示请参见图2。在德尔菲回合1中，由指导委员会提出了30个建议。根据专家的意见，删除了8个建议，并添加了4个建议。在这26个建议的基础上，指导委员会构建了一个流程图。
图1 研究流程。具有临床医疗背景（如医生、护士、救护人员/急救员等）的国际救生联盟（ILS）医学委员会（ILS-MC）、ILS救援委员会（ILS-RC）和国际溺水研究者联盟（IDRA）成员有资格被纳入为潜在专家。纳入标准包括以下三条标准之一：（1）具备处理疑似水中脊髓损伤（TSCI）患者的临床专业知识；（2）具备教授处理疑似水中TSCI患者的教学专业知识；（3）具备水中TSCI研究专业知识。研究于2022年10月启动，2023年11月结束，共进行了三轮德尔菲法。在德尔菲法第二轮中，每项建议和流程图的方案水平按照4点李克特量表上“同意”（3）和“非常同意”（4）的频率计算，并分为三个级别：（1）具有强共识（≥85%同意）的建议进行了小幅修改并进入第三轮，（2）具有中等共识（75-85%同意）的建议进行了重大修改并重复第二轮，（3）具有弱共识（<75%同意）的建议被排除。在德尔菲法第三轮中，使用与德尔菲法第二轮相同的程序测试每项最终建议和流程图中各路线的共识水平。共识阈值是专家之间≥75%的同意。
在德尔菲回合2的第一阶段，24位专家中有22位回复（92%）。一个建议获得了弱一致性，并被删除。七个建议获得了中度一致性，18个建议获得了强一致性。具有中度一致性的建议被调整并传递到德尔菲回合2的第二阶段。
图2 修改后的德尔菲研究流程图。研究于2022年10月启动，2023年11月结束，共进行了三轮德尔菲法。在德尔菲法第二轮中，每项建议和流程图的方案水平按照4点李克特量表上“同意”（3）和“非常同意”（4）的频率计算，并分为三个级别：（1）具有强共识（≥85%同意）的建议进行了小幅修改并进入第三轮，（2）具有中等共识（75-85%同意）的建议进行了修改并重复第二轮，（3）具有弱共识（<75%同意）的建议被排除。在德尔菲法第三轮中，使用与德尔菲法第二轮相同的程序测试每项最终建议和流程图中各路线的共识水平。共识阈值是专家之间≥75%的同意。
在德尔菲回合2的第二阶段，24位专家中有21位回复（88%）。一个建议获得了中度一致性，六个建议获得了强一致性。总共有25个建议通过了德尔菲回合3：24个建议获得了强一致性，1个建议获得了中度一致性。德尔菲回合2和3中建议和一致性水平的完整列表可参见在线补充材料C。
流程图在德尔菲回合2的第一阶段获得了弱一致性（64%），并进行了调整。在德尔菲回合2的第二阶段，流程图获得了中度一致性（76%），在传递到德尔菲回合3之前根据收到的意见进行了调整。
在德尔菲回合3中，24位专家中有21位回复（88%）。所有的25个建议都得到了个别批准，一致性水平为81-100%（表2）。唯一一个具有中度一致性水平的建议是：“建议使用至少三名人员进行脊柱运动限制，以救援疑似水中创伤性脊髓损伤的患者。至少应有一名人员接受专门培训。如果没有足够的人员可用，则不要进一步延迟救援。”其他所有建议都获得了强一致性水平。最终的25个建议被分为四个部分：（1）预救援部分包括五个建议，（2）救援部分包括14个建议，（3）事故后处理部分包括两个建议，以及（4）患者选择部分包括四个建议。最终的流程图（图3）获得了强一致性水平，整体一致率为93%。流程图中的四个路径各自获得了强一致性水平（90-95%）（表3）。
图3 水中脊柱创伤流程图——针对训练有素的救生员和院前急救医疗服务（EMS）的院前指南。流程图根据建议进行了构建和调整。在德尔菲法第三轮中，流程图获得了强共识（93%）。流程图中的四条路径每一条都获得了强共识：左侧的路径1（90%），中左的路径2（95%），中右的路径3（95%），右侧的路径4（90%）。提供了脚注，应与流程图一起使用。
讨论
来自15个国家的24位专家参与了本研究，旨在形成关于处理疑似水中脊髓损伤(TSCI)患者的国际专家共识。在研究开始之前，18位专家（占总数的75%）没有关于处理水中TSCI的本地或国家指导方针，这凸显了制定指导方针的必要性。本研究生成了25项建议和一个流程图，以标准化由受训救生员或院前急救医疗服务（EMS）对疑似水中TSCI患者进行的脊柱运动限制（SMR）操作。所有25项建议均单独获得批准，达成共识的比例为81%至100%。最终的流程图获得了93%的整体同意率，每条流程中的四条路线均获得了90%至95%的高度共识。
与现有文献的一致性
全球的EMS系统使用不同的分诊工具来决定是否进行SMR[10,59,60,61]。本研究中制定的建议和流程图与最近的斯堪的纳维亚指南有许多相似之处，增加了我们发现的外部有效性[9,10,11]。一个主要的例外是对于意识状态改变或严重ABC问题的患者，“时间紧迫的脊柱运动限制”已被替换为“无脊柱运动限制”，因为在水中对这些患者进行SMR可能显著增加溺水的风险。对于有溺水或损伤迫在眉睫危险的情况也是如此，因为在高浪、快速流动的水域或岩石区域进行SMR将增加救生员和患者的风险。其他分诊工具基于如加拿大C型脊柱规则（CCSR）[62]或国家紧急X射线利用研究（NEXUS）[63]等决策辅助工具。这些决策辅助工具最初用于决定患者是否需要进行放射检查，后来被外推作为SMR的决策辅助工具[64]。NEXUS规则特别处理了醉酒和分散注意力的损伤。斯堪的纳维亚指南中删除了对醉酒和分散注意力损伤的关注[9]。在临床上不可能排除醉酒，而且很难区分醉酒症状、脑震荡或严重的神经损伤[9,53]，研究表明分散注意力的损伤不会影响脊柱检查的敏感性[54,55,56]。
在Delphi过程中，一些问题丰富了对水中TSCI特殊性的理解。
任何面朝下在水中的患者都面临缺氧或溺水的紧急危险，必须立即小心地将其翻转至面朝上。“小心”一词强调在翻转过程中需要确保头部相对于胸部的稳定位置，因为对这些患者处理不当也可能导致二次损伤。然而，这不应导致延误。
在水环境中的临床评估具有挑战性，救生员并未接受作为医护专业人员进行临床检查的培训。应使用简单且敏感的诊断工具来指导临床决策。我们建议在无严重ABC问题且被怀疑为水中TSCI的清醒患者中使用脊柱疼痛和神经功能缺损的症状来评估是否需要脊柱运动限制，具体方法是询问患者：“你感觉颈部或背部疼痛吗？”以及“你能动你的胳膊和腿吗？”。一旦上岸，EMS人员应作为高级病患救治的一部分对患者进行额外评估。
被怀疑为水中TSCI且能进行自我稳定和自我脱困的清醒患者应被引导进行自我操作[9,32]，因为在清醒患者中不稳定的脊柱损伤风险极低[34]，且清醒患者会自动将其脊柱稳定在最舒适的位置[9,34,51]。儿童也应如此[52]，尽可能让他们与父母坐在一起。无法进行自我稳定和自我脱困的清醒患者，包括无严重ABC问题的儿童，应使用SMR进行脱困。八岁以下的儿童可能需要在肩部下方增加2.5厘米的背部抬高，以在仰卧位中达到更好的中性头部位置[58]。指导自我脱困、执行SMR和在幼童中进行背部抬高需要特定的培训。因此，我们在序言中将“救生员”定义为完成了SMR和脱困专业培训的人。
使用至少三人进行SMR在专家中达成了共识。然而，根据当地情况和救生员的可用性，SMR可以由更少的救生员进行。如果没有足够的受训救生员，我们还建议在救生员的领导下整合未受训的旁观者。这可能会延迟脱困，但可以提高脊柱运动限制的质量，降低救生员和患者的风险，并可在特定情况下使用。
优点
本研究有几个优点。我们使用有目的的抽样方法选择了具有必要专业知识的合适专家组。我们使用明确的专家入选标准以避免引入偏差，并向ILS-MC、ILS-RC和IDRA发送邀请。专家代表了来自欧洲、北美、南美、亚洲、非洲和大洋洲的高、中、低收入国家，增加了我们发现的普适性。Delphi第2和第3轮次达到了高响应率，降低了非响应偏差的风险。通过为每轮次的每位专家提供唯一链接并在分析前匿名化所有响应，最大限度地减少了与专家小组相关的群体压力风险[23,65]。
最后，全球的救生员花费大量时间练习复杂的SMR技术和从具有挑战性的水环境中脱困，认为这些技术可能防止二次损伤[19]。本研究提供了关于处理水中TSCI的国际院前标准，可用于统一救生员培训。
局限性
本研究有几个局限性。广泛的入选标准可能削弱了“专家”资格。然而，数据显示79%的专家具有临床专业知识，92%具有水中TSCI的教学专业知识。相反，受训救生员、EMS人员、患者和公众在研究中代表不足或缺席。未来的研究应获得更多多样化利益相关者群体的观点。指导委员会通过总结现有证据并在Delphi第1轮中建议初步建议集可能会产生影响并引入确认和默认偏差，这些建议基于最近的斯堪的纳维亚指南[9]。这似乎不太可能，因为删除或重新措辞建议的决定完全基于专家的意见，而不是受到指导委员会的任何影响。此外，随后Delphi轮次中的高度一致性使这种影响不太可能。
关于水中TSCI的高质量证据的稀缺性是制定临床指南的一个重要局限性，包括对某些类型设备（如背板）的推荐或反对。目前，针对水环境进行精心设计的前瞻性研究，包括随机临床试验，仍然不太可能实现。尽管支持这些指南的证据质量较低，但建议和流程图可以作为受训救生员和院前EMS的有用决策辅助工具的最佳标准。这些指南提供了一种简单且现实的SMR方法，可以在救生员培训计划中实施，以减少不必要的时间浪费，同时最大限度地提高救生员的能力水平。
然而，在实施某些建议时需要谨慎，因为可能会有关于设备使用的法律问题。
结论
本研究产生了关于处理疑似水中TSCI患者的25项建议和流程图的国际专家共识。这些简单的指南提供了一种可行且结构化的方法来对疑似水中TSCI患者进行SMR，可以用于标准化救生员培训、患者救治和与院前EMS的合作。
