成人多发伤合并创伤性脊髓损伤的早期管理

健康 2024-10-15 17:42 浙江

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来源/浙二急诊

摘要

成人多发伤合并创伤性脊髓损伤（tSCI）的早期处理是一项重大挑战。目前，在这一领域提供最佳治疗的数据较为稀缺，并且临床实践在全球范围内存在差异。一个由不同领域专家组成的多学科共识小组，基于其在该类患者急性期管理方面的临床和科研经验，采用修订的Delphi方法，提出并讨论了17条声明，最终达成了17项推荐意见（其中16项为强烈推荐，1项为弱推荐）。该共识旨在为临床医生在处理多发伤合并tSCI患者时提供决策支持。

1 背景

创伤性脊髓损伤(tSCI)是一种破坏性疾病，具有较高的死亡率和发病率[1,2]。高处坠落和道路交通事故是tSCI最常见的原因[1,2]。在道路交通事故中，约80%的事故涉及多系统损伤[3]。在tSCI中，类似于创伤性脑损伤(TBI)，原发性损伤和继发性损伤都有可能发生；特别是后者可能因不稳定的多发伤患者中常见的危险继发性损害(如缺氧和低血压)而加剧[3,4]。多器官系统损伤与颈髓损伤(SCI)患者的住院死亡率增加相关[5,6]。不幸的是，目前关于tSCI合并多系统创伤患者急性期管理的数据较少。最近的一项调查显示，在这种情况下，临床实践存在较大的全球差异[7]。此外，正如在TBI患者中一样，早期的治疗选择可以极大地影响tSCI患者的预后和结局。鉴于此，本共识的具体目标是为成人多发伤合并tSCI的早期管理(创伤后24h内)提供推荐。

2 方法

我们成立了一个国际多学科共识小组，该小组包括80余名神经内/外科、麻醉、ICU、急诊、骨科、放射科医师，他们在多发伤合并tSCI救治方面拥有丰富的临床经验。方法学类似于之前发表的共识会议[8,9]。简而言之，指导委员会在进行非系统性文献回顾后生成了一份问题清单供小组讨论。两份在线问卷分别在2023年5月至9月间发布。形成了17条声明，并分发给小组成员以允许修改或补充声明。投票结果由一名无投票权的经验丰富的方法学专家进行分析。声明根据投票支持率被分类为：强烈推荐(>85%)，弱推荐(75%-85%)，不推荐(<75%)。该共识适用于无严重TBI的多发伤合并tSCI患者。对于合并严重TBI的多发伤患者的早期管理，我们参考了2019年世界急诊外科学会(WSES)共识会议[8]。本共识由WSES和欧洲神经外科学会(EANS)联合发布。

3 结果

本共识提供了17条推荐(表1)，其中16条为强烈推荐，1条为弱推荐。共识流程如图1所示，以下是各项推荐及其一致性百分比。

推荐1：我们推荐对所有可救治的多发伤合并tSCI且有危及生命的患者进行紧急生命支持干预(如插管、机械通气、血流动力学支持、脊柱以外的手术或介入止血等)(一致性：98.9%，强烈推荐)。

推荐2：我们推荐需要进行颅外干预（如手术、介入等）以应对危及生命状况的多发伤合并tSCI患者，应进行仔细的体位摆放（保护和维持脊柱中立位），以避免对损伤脊柱造成二次伤害(一致性：100%，强烈推荐)。

推荐3：我们推荐对于无危及生命或在心肺功能稳定后的多发伤合并tSCI患者，需进行紧急神经学评估和影像学检查，如通过全身CT扫描进行脊柱重建(一致性：95.5%，强烈推荐)。

推荐4：我们推荐对于无危及生命或心肺功能稳定后的多发伤合并tSCI患者，在脊柱专家会诊后完善脊柱磁共振成像(MRI)，以确定脊髓损伤的严重程度并协助手术决策(一致性：95.5%，强烈推荐)。

推荐5：我们推荐对所有可救治的多发伤合并tSCI且伴有外科手术指征的脊柱损伤患者，在控制危及生命的情况后，应考虑进行紧急手术干预(减压/脊柱稳定)，最好在创伤后24h内进行(一致性：92%，强烈推荐)。

推荐6：我们推荐在处理危及生命的大出血或紧急脊柱手术时，维持MAP>85mmHg。如果术中出血控制困难，可能允许在最短时间内接受较低的血压(一致性：88.6%，强烈推荐)。

推荐7：我们推荐在进行危及生命的大出血干预或紧急脊柱手术时，根据患者对贫血的耐受性调整血红蛋白(Hb)水平。当Hb<7g/dl时应立即输注红细胞(RBCT)。对于有风险的患者(如老年人和/或因既往心脏病导致心血管储备受限者)，可采取更高的输注阈值(一致性：92%，强烈推荐)。

推荐8：我们推荐在进行危及生命的大出血干预或紧急脊柱手术时，维持动脉氧分压(PaO2)在60-100mmHg(一致性：93.2%，强烈推荐)。

推荐9：我们推荐在进行危及生命的大出血干预或紧急脊柱手术时，维持动脉二氧化碳分压(PaCO2)在35-40mmHg(一致性：93.2%，强烈推荐)。

推荐10：在进行危及生命的大出血干预时，我们推荐维持血小板计数(PLT)>50,000/mm³。在进行脊柱手术(减压/稳定)时，推荐维持更高的血小板计数(75,000–100,000/mm³)(一致性：93.2%，强烈推荐)。

推荐11：我们推荐在进行危及生命的大出血干预或紧急脊柱手术时，维持凝血酶原时间(PT)/活化部分凝血活酶时间(aPTT)<1.5倍正常值(一致性：92%，强烈推荐)。

推荐12：我们推荐在有条件时，使用床旁检测(如TEG、ROTEM等)来评估和优化凝血功能，特别是在进行危及生命的大出血干预或紧急脊柱手术中(一致性：84.1%，弱推荐)。

推荐13：我们推荐在所有可救治的多发伤合并tSCI患者中，若需要进行危及生命大出血干预或紧急脊柱手术，应尽早逆转抗凝/抗血小板药物(一致性：92%，强烈推荐)。

推荐14：在成人多发伤合并tSCI患者中，我们推荐在启动大量输血方案时，以1:1:1的比例输注红细胞、血浆和血小板。在此之后，可根据实验室指标调整该比例(一致性：94.3%，强烈推荐)。

推荐15：我们推荐避免对多发伤合并tSCI患者进行高剂量皮质类固醇治疗(一致性：89.8%，强烈推荐)。

推荐16：我们推荐在多发伤合并tSCI患者中尽早使用间歇性充气加压装置(如可及且可行)进行深静脉血栓(DVT)预防(一致性：94.3%，强烈推荐)。

推荐17：我们推荐在多发伤合并tSCI患者的早期管理中，多学科应紧密协作((如急诊医学科、重症医学科、神经内/外科、骨科等)(一致性：98.9%，强烈推荐)。

图1. 共识流程图。

(1)包括气管插管、机械通气、血流动力学支持、脊柱以外的手术/放射介入等；(2)术中出血控制困难的情况下，尽可能短的时间内接受较低的数值；(3)“高危”患者(如老年人和/或因既往心脏病而心血管储备有限的患者等)阈值更高；(4)如果可及，如TEG、ROTEM；(5)NABISCI-III研究中使用；(6)以确定脊髓损伤的严重程度，辅助手术决策；(7)减压和/或稳定手术。

4 讨论

1.心肺管理和控制出血在多发伤合并tSCI患者中的应用

危及生命的大出血是创伤后早期死亡的主要可预防原因之一[13]。控制出血和恢复循环血容量是多发伤患者救治的优先任务，也是损伤控制策略的主要目标[14,15]。单纯tSCI尤其是发生在高位脊髓损伤时，常见动脉低血压和缺氧现象[1]。这些继发性损害，与不良的神经预后相关，也可能会在严重多发伤患者中进一步加剧[1,3]。最近神经外科医生协会(CNS)关于tSCI患者管理指南推荐在急性颈髓损伤后的前7天内维持MAP在85-90mmHg[16]。然而，在大出血的多发伤患者急性期管理中，这些数值较难维持，尤其是在全球范围内越来越多地使用允许性低血压作为损伤控制复苏手段的情况下[14]。基于此，我们推荐在处理危及生命的大出血或紧急脊柱手术时，维持MAP>85mmHg。然而，若术中出血控制困难，推荐在必要的最短时间内接受较低的血压值。一些小组成员推荐根据脊髓灌注压(SCPP)个体化制定动脉压目标[17]。为此，需通过手术在损伤部位植入椎管内测压装置，以监测椎管内压力(ISP)[17]。增加SCPP与减少脊髓缺血和改善神经预后相关[18-22]。目前，尚需更多数据将这一有前景的监测方法推广到日常临床实践中。关于Hb的理想水平在tSCI患者中缺乏相关数据[16,23]。我们推荐，当Hb<7g/dl时，遵循当前指南进行红细胞输注(RBCT)[8,24]，并根据患者对贫血的耐受性进行调整；对于“高风险”的患者(如老年人和/或因既往心脏病导致心血管储备受限者)，可采用更高的Hb阈值。与Hb水平类似，在tSCI患者中的理想PaO2和PaCO2目标也缺乏明确数据。我们的推荐可能受到了急性脑损伤患者治疗推荐的影响[25]。

2.影像学检查和脊柱手术时机

全身CT扫描在严重创伤患者的急性管理中可视为关键的标准诊断工具[26,27]。CT扫描也被推荐作为tSCI的初始影像学检查方法[28,29]。通过全身CT扫描获得的脊柱重建图像，可以在潜在复杂的多发伤情境下快速完成[30]。对于颈椎，推荐的标准是从颅底到至少第一胸椎(T1)进行薄层螺旋CT扫描，并同时进行矢状面和冠状面重建[30]。该检查应作为标准程序，并与所有头部损伤且意识水平改变的患者进行首次脑CT扫描同时进行[30]。胸椎和腰椎的影像可通过胸部、腹部和骨盆的螺旋CT扫描进行矢状面和冠状面的重建来获得[30]。CT扫描提供了有关骨病变(如骨折)、椎间盘突出和硬膜外/硬膜下血肿的重要信息[28-30]。MRI能够精确评估脊髓及相关软组织，被认为是评估tSCI患者并为确定性神经外科/脊柱治疗决策的首选影像学方法[30,31]。最近的指南推荐在术前进行MRI检查以优化临床决策(证据质量：非常低；推荐强度：弱)，以及在急性期SCI后无论手术前或后进行MRI检查以提高神经功能预后的预测能力(证据质量：低；推荐强度：弱)[31]。完成MRI较CT扫描需要更多时间，且在心肺功能不稳定的多发伤患者中可能具有挑战性。tSCI患者中MRI的明确适应症和检查时机尚不明确，需要进一步研究。在此之前，我们推荐在心肺功能稳定后，经脊柱专家会诊后进行脊柱MRI检查，以确定脊髓损伤的严重程度并协助手术决策。早期减压手术(在创伤后24h内进行)似乎与更好的神经功能预后相关，现已强调了“时间就是脊柱”的概念[32-34]。一些研究甚至提出了更快的手术方案(在12h或更短时间内，称为“超早期”)，这尤其适用于不完全脊髓损伤的情况[34]。最近的指南推荐将早期手术(创伤后24h内)作为成人急性SCI患者的一种治疗选择，无论损伤水平如何(证据质量：低；推荐强度：弱)[35]。一些小组成员推荐，如果脊柱骨折需要手术固定且没有神经压迫的情况下，可以将手术时间延长。多发伤合并tSCI患者中脊柱手术的最佳时间需要根据临床需求、颅内、血流动力学和呼吸功能的稳定情况来个体化决定。

3.凝血管理

在出血的多发伤患者中，通常需要将PT/aPT维持在正常值的1.5倍以下和血小板计数(PLT)>50,000/mm³[31]。对于有持续出血和/或TBI患者及需要进行神经外科手术的情况下，推荐将血小板计数维持在>100,000/mm³[24,36]。床旁凝血功能测试(如TEG、ROTEM等)在评估出血创伤患者的凝血功能中应用越来越广泛[24]。这些测试对于快速、精准地评估止血情况非常有用，尤其是在评估新型口服抗凝药物(NOACs)引起的凝血异常和创伤/药物引起的血小板功能障碍时[24]。有多个关于逆转抗凝/抗血小板药物的指南已发表，然而这些指南在抗血小板药物逆转的指引方面存在矛盾[24,37-39]。据我们所知，迄今为止尚无关于tSCI患者凝血管理的具体指南。需要更多的研究来为这一领域提供强有力的推荐。在此期间，我们推荐在多发伤合并tSCI患者需要进行危及生命的大出血干预或紧急脊柱手术时，尽早逆转抗凝/抗血小板药物。大量输血在出血的创伤患者中经常使用[14,40]。PROPPR研究涉及680名大出血的创伤患者，目的是确定1:1:1与1:1:2的血浆、血小板和红细胞输注策略的安全性和有效性。研究结果显示，两种输注策略在死亡率方面没有显著差异。然而，1:1:1组患者的止血效果更好，且在24h内因失血过多而死亡的情况较少[41]。我们的一些专家推荐作为这一策略的替代方案，即使用全血输注，这在美国创伤外科学会(AAST)和美国外科医师协会创伤委员会(ACS-COT)近期发布的损伤控制复苏临床指南中有所提及[14]。关于创伤相关凝血障碍和tSCI进展的数据尚缺。基于此，我们推荐在多发伤合并tSCI患者中启动1:1:1的红细胞/血浆/血小板输注方案，之后根据实验室指标调整这一比例。SCI患者在创伤后更容易发生静脉血栓栓塞症(VTE)[42]。对于活动受限且出血风险较高的创伤患者，推荐尽早使用间歇性充气加压装置进行机械性血栓预防[24,43]。基于此，我们推荐在多发伤合并tSCI患者中尽可能早地使用间歇性充气加压装置进行DVT预防。药物性DVT预防的启动应在损伤或脊柱手术后48h内进行，正如最近发表的指南所推荐的那样[43]。

4.皮质类固醇治疗

使用甲基强的松龙琥珀酸钠(MPSS)治疗tSCI一直是一个备受争议的话题[2,7,10-12]。具体而言，CNS指南不推荐使用皮质类固醇[44]，而AO脊柱指南则推荐：(1)不对发病8h以后出现急性SCI的成人患者提供24h高剂量MPSS输注；(2)在急性SCI发病8h内为成人患者提供24h高剂量MPSS输注作为一种治疗选择；(3)不对急性SCI成人患者提供48h高剂量MPSS输注[45]。我们强烈反对在常规临床中应用NASCISI-III研究所提出的高剂量皮质类固醇治疗[10-12]。部分专家支持在特定情况下使用较低剂量的皮质类固醇，或在某些患者中具有更好的风险/收益比。该主题需要进一步的研究，特别是在多发伤合并tSCI的复杂情况中。

5.关于当前共识的使用说明

本共识旨在支持临床医生在创伤后24h内对多发伤合并tSCI患者进行早期管理时的决策。本共识中的各项声明旨在帮助临床医生判断，以提供适当(个体化)治疗。鉴于该领域缺乏高质量研究，我们采用了修订版Delphi方法，邀请来自全球不同国家的专家参与。这一方法虽然不如基于证据的指南严格，但可以为这一复杂临床场景提供有用的实用推荐。

本指南并不代表临床实践的标准，也没有法律约束力。它们是基于最佳现有证据和专家共识提出的推荐性救治方案，但不排除其他符合临床标准的做法。最终，治疗结果的责任归于直接参与治疗的人员，而非共识小组。此外，正如推荐的那样，我们认为多学科紧密协作对改善这些患者的预后具有重要意义。这不仅在创伤后的24h内至关重要，而且在长期救治(如高质量的神经康复)中也是如此。

5 结论

未来应鼓励更多的研究以提高多发伤合并tSCI患者的临床结局。本次国际多学科共识会议的目标是提供实践性推荐，旨在为多发伤合并tSCI患者在创伤后24h内提供最佳的早期救治。

表1. 共识推荐清单

翻译：吕祥康；校对：蒋守银；参考文献略

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