穿透性颈部创伤的诊断评估在过去几十年中有了显著的发展。现代方法主要基于损伤的临床症状和多层探测器计算机断层血管造影。颈部作为一个整体进行评估，而不是依赖于外伤所在的表面解剖区域来指导内部损伤的检查。这种“无区域”方法能够安全地避免许多患者接受不必要的探索和有创检查。本文目的是描述一种基于证据的穿透性颈部创伤诊断评估方法，包括在身体检查和多层探测器计算机断层血管造影之外进行辅助测试的指征。

流行病学

穿透性颈部创伤是指损伤到颈部的损伤突破了颈阔肌，这是在美国创伤入院病例中占到2%以上的常见创伤类型。刺伤约占穿透性颈部损伤的40%到75%；枪伤占25%到45%，而霰弹枪伤占到4%。死亡率范围从2%到6%。尽管流行病学在地理上有所不同，这些损伤的诊断方法的一般原则并没有变化。刺伤在10%到20%的病例中会造成临床上显著的血管或内脏损伤，而枪伤约为50%。在所有穿透性颈部创伤中，动脉损伤占15%到25%，而深静脉损伤占16%到33%。气道消化道损伤在大约5%到18%的穿透性颈部损伤中发现，其中以气管受损为主，可能是因为气管和食管之间的解剖关系。枪伤中不稳定的颈椎损伤不到1%，而刺伤中极为罕见。

解剖学

穿透性颈部创伤诊断方法的第一步是体格检查，这需要对局部解剖有实用的了解。颈部的尾侧边界定义为前方的胸骨切迹，侧方的锁骨，和后方的第七颈椎。颈部的头侧边界是下颌骨的下缘和后方的枕骨。

颈部可以根据表面标志分为双侧的前三角和后三角。颈部的后三角由后方的斜方肌、前方的胸锁乳突肌和下方的锁骨构成。颈部的前三角由侧方的胸锁乳突肌、内侧的前中线和上方的下颌骨下缘构成。历史上，整个颈部根据前方的标志分为三个区。第一区：从胸骨切迹到环状软骨。第二区：从环状软骨到下颌角。第三区：从下颌角到颅底。

颈部的内部解剖因为血管、气道消化道和神经结构的接近而复杂。系统的方法将关键结构分为动脉、静脉、气道消化道、神经和肌肉骨骼结构。虽然穿透性伤口相对于其表面解剖的位置并不总是与相关的内部损伤位置相关，但记住每个表面解剖区内包含的结构是有用的。第一区包含上纵隔的大血管、肺尖、下段颈部食管和气管、甲状腺和胸导管。第二区包含颈动脉、椎动脉和颈内静脉、食管、气管、咽喉和喉返神经。第三区包含远端颈动脉、椎动脉和远端颈内静脉。

穿透性颈部创伤的初步诊断方法主要集中在识别需要手术干预的血管和气道消化道损伤。颈部动脉损伤带来了出血和脑缺血的生命危险。气道消化道损伤则带来了气道受损和败血症的风险。直接的神经损伤和脊柱不稳定性也是重要的考量因素。然而，在穿透性颈部创伤中，出现不稳定损伤并可能导致进一步神经损害的情况极其罕见，因此很少需要紧急操作干预。

历史视角

穿透性颈部创伤的诊断方法随着技术进步而演变。在第二次世界大战之前，穿透性颈部损伤通常不进行手术治疗，相关的死亡率为11%至15%。军事经验随后被转化为民用实践，导致对所有破坏颈阔肌的伤口进行强制性即时手术探查的做法。因此，手术探查被用作所有穿透性颈部创伤的诊断方法。这一方法的理由是，如果不进行手术探查，就无法排除严重损伤，且诊断延误会增加发病率和死亡率。实际上，强制探查时代的穿透性颈部创伤的死亡率下降到了4%至7%。作为诊断测试，手术探查的重要局限之一是超过50%的阴性探查率。这些阴性探查与1%至2%的并发症率相关，且存在漏诊伤情的实际风险，漏诊会增加发病率负担。因此，提倡一种更具选择性的方法以避免患者遭受不必要的病痛，特别是与更复杂的第1和第3区损伤暴露相关的病痛。

早期选择性非手术管理策略根据外伤的表面解剖区域将患者分为立即探查与进行较少有创诊断测试。第I和III区外伤患者如果没有立即手术干预的指征，则进行包括导管介入的血管造影、对比食管造影和内窥镜检查等诊断测试，以评估血管和气道消化道损伤，从而避免这些患者因复杂的阴性探查而遭受病痛。所有有症状的第II区损伤仍需立即手术探查，因为第II区手术可及性相对简单。该方法的主要实际局限是外伤位置与内部损伤位置只有60%至80%的相关性。此外，手术探查以及完整的血管造影、放射影像和内窥镜检查仍然相对具有有创，并且耗时和资源密集。为了解决这些局限，全面的身体检查被越来越多地认可为一种诊断方法，可以使适当的患者免于有创诊断操作。计算机断层扫描（CT）的进步及其日益普及导致了多排探测器计算机断层扫描血管造影（MDCTA）作为穿透性颈部创伤的初步诊断测试被采用。临床体征评估和MDCTA构成了现代穿透性颈部创伤诊断方法的基础。

现代穿透性颈部损伤的诊断方法

穿透性颈部创伤处理方法的第一步是暂时控制外部出血和气道受损。可以通过直接加压或填塞来控制出血。如果无法维持压力，在伤道中应用充水或生理盐水的较大导尿管可能有效，尤其是对于外部开口狭窄的伤口。尽可能在最佳条件下于手术室进行明确的气道控制，并由外科医生准备进行干预。然而，如果患者无法维持气道，大多数患者可以经口插管。对于气道即将崩溃的患者，药物的选择应根据损伤模式、用球囊面罩供氧的能力、气道辅助设备的可用性和提供者的技能水平进行个性化处理。即使在初诊时能够维持气道的患者，喉或气管的直接损伤以及由血肿导致的口咽和上气道的压迫或变形可能迅速进展到气道丧失并使经口插管困难或不可能。应保持低门槛进行紧急手术气道。如果有外部可见的气管损伤且患者清醒警觉，患者应坐起定位。充分的吸引和快速转运到手术室可能允许在受控环境下进行插管，并直接观察导管通过损伤。如果有显著的失血量影响有效供氧或患者无法维持气道，立即气道控制的选项取决于损伤的大小和位置。直接插管损伤或经口插管并确认导管通过损伤仍然是可行的选择。穿透性颈部创伤导致不稳定脊柱损伤的情况极为罕见，因此一般情况下，这些紧急干预可以在不进行颈椎固定的情况下进行。在暂时控制出血和气道后，患者根据预测显著血管或气道消化道损伤可能性的临床体征进行分类。使用临床体征和MDCTA的诊断方法将颈部作为一个整体考虑，而不是三个单独的区域。根据身体检查，患者最初被分为具有显著血管和/或气道消化道损伤高风险（硬体征）、需要进一步评估的中等风险（软体征）和显著损伤低风险（无体征）的患者。对于具有软体征的患者，MDCTA是当代标准筛查影像学方法。对于具有硬体征的患者，通常需要手术干预，因为临床上显著损伤的可能性很高。最后，对于无症状且无体征的患者，临床上显著损伤的可能性趋近于零，观察是主要治疗方法。可疑的MDCTA可以通过此后描述的其他研究进行跟进。这种方法的漏诊率接近于零，阴性探查率低于10%，并且在大多数情况下避免了有创测试。

Figure 2：使用充满生理盐水的导尿管对颈部穿透伤进行临时压迫止血。

扩展这三个患者的表现，即硬性、软性和无体征的情况下，对于那些具有硬性损伤体征的患者，临床上显著损伤的可能性非常高，患者通常应进行颈部探查手术。如果可能，应在术前获取带皮肤标记的普通X光片以协助手术计划。然而，对于那些以血流动力学不稳定作为唯一硬性损伤体征出现的患者，如果在初步复苏后迅速稳定下来，术前的多层面计算机断层血管造影（MDCTA）可能会有所帮助。如果出血来自静脉损伤，患者可能会成功自发性止血，可能不需要手术干预。即便在那些需要干预的损伤中，术前的MDCTA可以帮助制定手术计划，并在某些情况下，有助于识别可能受益于血管内解决方案的患者。

软性体征预测约16%的患者需要进行干预的血管损伤，所有这些患者都应进行MDCTA以进行进一步评估。临床体征加上MDCTA评估对血管损伤的敏感性为90%至100%，特异性为98%至100%。

没有临床损伤体征的患者很少需要干预。在一项大型前瞻性研究中，体格检查检测需要干预的损伤的敏感性为100%，平均住院观察3天。通常，可用的证据支持将这些患者从急诊科出院。然而，在评估诊断流程准确性的研究中，无症状患者的数量相对较少，出院人群中漏诊的随访有限，而MDCTA是一种普遍且低风险的检查。根据您所工作的实践环境，合理的选择是为无症状患者进行MDCTA检查以加速出院，特别是在穿颈或弹道损伤的情况下，这些情况有较高的显著内伤发生率。

MDCTA在穿透性颈部损伤中的特点：多层面计算机断层血管造影（MDCTA）是评估穿透性颈部创伤的首选诊断方式。MDCTA相较于导管血管造影和内镜检查的明显优势在于，它也能成像周围的静脉、肌肉骨骼结构和伤口轨迹。MDCTA与传统血管造影相比，减少了辐射和对比剂负担。这项技术在大多数中心均可用，并使用外周给药的对比剂，无需召集介入放射学团队。如果患者变得不稳定，可以随时中断CT扫描，使外科医生能够立即接触患者。MDCTA的局限性包括金属碎片、牙科材料或矫形器材产生的伪影和射束硬化；对比剂注射时间不正确；以及运动伪影的可能性。

Figure 3：更新的西方创伤协会穿透性颈部创伤诊断方法流程。LOC：意识水平。

对于血管损伤的诊断，MDCTA的敏感性为90%至100%，特异性为97%至100%。MDCTA上的动脉损伤直接征象包括夹层、壁内血肿、假性动脉瘤、闭塞、断裂和动静脉瘘。间接放射征象包括血管周围血肿、脂肪条纹、气体或血管附近的异物。静脉是穿透性颈部损伤中最常受损的结构。然而，大多数这些损伤可以非手术管理。对于气道和消化道损伤的诊断，MDCTA的敏感性通常报告在92%至100%的范围内，特异性为90%至100%。然而，MDCTA通常不能直接显示气道消化道损伤，但可能显示可疑的次要发现，如气管或食管附近的空气。所有外部伤口处应使用皮肤标记进行MDCTA，以评估伤口轨迹及其与气道消化道结构的关系。正如MDCTA上明显的壁缺损或清楚进入气道消化道结构的轨迹是手术修复的积极指征，不太明显的发现，如轨迹的接近而没有明确破损或少量的食管周围空气，也是进一步检查的积极指征。通过对高风险伤口轨迹的患者进行有针对性的测试或探查，可以减少食管损伤漏诊率，这些高风险轨迹是指侵犯舌骨上深颈间隙和舌骨下内脏间隙的轨迹。不确定的发现，如少量的相邻空气而没有明显的结构涉及，仍然是进行进一步测试的指征。

霰弹枪伤：霰弹枪伤需要特别考虑，因为保留的金属碎片产生的伪影限制了MDCTA的实用性。霰弹枪伤造成的损害取决于枪口与患者之间的距离、霰弹枪的特性和使用的弹壳类型。大多数美国创伤中心看到的损伤将来自包含多个弹丸的弹壳。在近距离，个别弹丸作为单一能量焦点击中受害者，释放出类似于高速导弹的动能。同样适用于受霰弹枪弹丸损伤的人。然而，在远距离，个别弹丸可能会显著分散。这导致较低的能量冲击，但也导致大量保留的金属碎片散布在大面积内。这在CT扫描上产生大量伪影，妨碍有效的诊断评估。这些损伤是相对低能量的，但提出了困难的诊断挑战。对于遭受霰弹枪损伤的患者的第一步仍然是MDCTA。如果异物的伪影妨碍了准确的CT评估，患者应接受传统导管血管造影和内镜检查的诊断工作。在这个患者子集中，详细的超声评估也可能对血管造影起到补充作用。

Figure 4：霰弹枪伤。（A）面部和颈部的霰弹枪伤。（B）多层探测器计算机断层血管造影因残留弹丸造成的显著伪影而受到限制。（C）同一患者的颈动脉导管血管造影通过获得血管的多平面视图来评估血管损伤。

辅助检查的指征

在体检和MDCTA（多层螺旋CT血管造影）之后，对于CT结果不明确的患者可能需要进行额外的诊断测试（见表4）。应迅速进行辅助诊断，以避免由于修复延迟而导致的发病率增加。诊断性导管血管造影适用于CT扫描结果不明确且怀疑有血管损伤的稳定患者，以及需要进行治疗性血管造影和血管内修复的患者。诊断性导管血管造影在穿透性颈部创伤后对动脉损伤的敏感性接近100%，特异性为95%至100%。诊断性血管造影的一个优点是在同一操作中可以对适当选择的损伤进行栓塞或支架置入。颈部血管造影的缺点包括中风的风险，以及由于需要动脉通路而可能导致的穿刺部位并发症风险，以及比MDCTA更大的造影剂和辐射负担。

超声已被评估用于诊断穿透性颈部创伤，对血管损伤的敏感性为91%至92%，特异性为98%至100%。然而，其在第1区和第3区的使用受到限制，且不能可靠地评估周围结构。它还需要熟练的超声技师，而这些技师可能无法随时待命，并且可能受到覆盖的软组织创伤或敷料的限制。

在CT扫描结果不明确且怀疑有气管消化道损伤的稳定患者中，建议进行食管镜检查、对比吞咽试验、支气管镜检查和直接喉镜检查的组合。内镜检查也可以在手术中使用，以提高手术探查的准确性。虽然早期研究表明柔性食管镜检查对食管损伤的敏感性相对较低，但最近的数据表明，食管损伤的敏感性高达96%至100%，特异性为92%至100%。喉镜检查对喉气管损伤的敏感性为87%至92%，结合支气管镜检查时上升至100%，特异性为85%至100%。内镜检查的缺点包括检查的有创和资源密集性。尽管有这些限制，食管镜、喉镜和支气管镜的联合内镜检查仍然是排除口咽、下咽、喉气管和食管损伤的标准。

食管对比检查可以作为内镜检查不确定情况下的补充成像方式。通常首先使用水溶性对比剂，因为如果损伤延伸到这一区域，水溶性对比剂泄漏导致纵隔纤维化的风险低于钡对比剂。然而，水溶性对比食管造影的敏感性较低，可能会漏诊15%至22%的食管损伤。一般来说，在水溶性对比食管造影阴性的患者中，需要进行确诊性钡对比食管造影，以平衡漏诊的风险与钡泄漏导致的纵隔炎症和纤维化的风险。水溶性对比剂后跟随钡对比剂食管造影对食管损伤的诊断敏感性为78%，特异性为100%。对比食管造影的缺点是需要清醒且配合的患者，对口咽和下咽损伤不敏感，并且存在对比剂吸入和纵隔炎的风险。计算机断层扫描食管造影也是一种替代方式，其敏感性为59%至100%，特异性为80%至100%。

磁共振成像在穿透性颈部创伤的初始诊断工作中没有作用。然而，在紧急干预完成的稳定患者中，它通常用于评估脊髓、臂丛神经和韧带损伤，以及喉软骨损伤。

结论

现代诊断方法将颈部视为一个整体，基于临床体征和高质量的CT血管造影，随后在CT未能诊断时进行额外测试。该方法与低的阴性探查率和非常低的漏诊率相关，并在大多数情况下避免了有创测试。有明确损伤体征的患者通常应立即进行颈部探查。在这一患者子集中，对于初步复苏后血流动力学正常的患者，可以考虑进行CT血管造影以促进手术计划。所有有轻微损伤体征的患者都应进行CT血管造影。对于那些没有损伤体征的患者，临床上显著隐匿损伤的可能性极低，CT的效用同样低。然而，根据各个创伤中心的实践模式，CT可能会加快出院计划。了解MDCTA的局限性很重要。最常见的顾虑之一是保留金属碎片的伪影。在这些患者中，以及那些CT结果不明确的患者中，包括导管血管造影、对比食管造影和内镜检查的传统影像组合可以作为补充诊断辅助。