“医疗1号，请赶往123枫树大道处理枪伤事件。”
经过一段短途驾驶后，你到达了已经由警方封锁的现场，看到一名年轻男性仰卧在路中央，胸部有多处枪伤。他大喊“救救我”几次后失去反应。你检查脉搏，发现没有脉搏。
应考虑哪些干预措施？是否应遵循高级心脏生命支持（ACLS）药物和指南？如果最近的创伤中心在五分钟车程内，是否应在心脏骤停状态下转运患者？如果在二十分钟车程外呢？
当前指南
意外损伤是所有人群中第四大死亡原因，是儿童和年轻人群中的首要死亡原因。虽然许多系统已经建立了创伤救治指南，但创伤性心脏骤停的管理通常是不一致和多变的。当讨论复苏的价值时，经常会提到复苏创伤性心脏骤停的徒劳问题。
国家EMS医师协会和美国外科医生协会创伤委员会（NAEMSP/ASCOT）在2012年达成的共识指南中指出，“当没有生命体征且尽管在现场进行适当的EMS治疗（包括尽量不间断的心肺复苏（CPR）），仍未恢复自主循环时，可考虑终止复苏。”
气道管理和液体管理通常被视为标准救治；然而，NAEMSP/ASCOT的建议受到“进一步研究确定在终止复苏努力前的最佳CPR持续时间”的限制，并且“适当的现场EMS治疗”也没有统一定义。这常常让现场在患者发生创伤性心脏骤停时感到困惑。
NAEMSP/ASCOT指南确实为以下情况提供了一些客观的复苏中止指导：患者在EMS人员到达时，发现无呼吸、无脉搏且无组织性心电图活动的钝性创伤患者，以及EMS人员到达时，发现无脉搏、无呼吸且无其他生命体征（包括自发运动、心电活动和瞳孔反应）的穿透性创伤患者。然而，通常会遇到不符合这些严格中止指南的患者，因为他们可能处于无脉电活动（PEA）或有其他生命迹象，或者他们可能开始治疗后目睹患者发生心脏骤停，从而符合不太明确的终止指南。
对指南的不遵守和对复苏的不确定性最好通过2010年的一项研究来强调，该研究显示在33个全国最大城市的EMS系统中，有7个（21%）会紧急转运“心电静止的钝性创伤患者”或“将转运决定留给救治判断”，有15个（46%）会转运“心电静止的穿透性创伤患者”。该研究还发现，27个（82%）会转运有持续ECG活动但无可触及脉搏的穿透性创伤患者，而20个（61%）会转运钝性创伤患者。
指南的模糊性加上本文讨论的相互矛盾的证据，导致现场和医疗主任对创伤性心脏骤停的适当现场管理感到不确定。
早期的许多院前研究似乎显示，创伤性心脏骤停患者的预后非常糟糕。1982年的一项研究发现，在院前环境中进行心肺复苏超过三分钟的钝性或穿透性躯干创伤患者没有生还者。1993年的另一项研究发现，在现场或转运途中进行心肺复苏的创伤性心脏骤停患者无一生还。作者认为“必须质疑在现场或转运途中对创伤性心脏骤停患者进行转运的合理性。”2003年发表的另一项研究得出结论，对于那些“没有呼吸频率、没有收缩压且格拉斯哥昏迷评分为3的患者，应在现场宣布死亡。”
由于已发表的文献反对对创伤性心脏骤停患者进行转运，许多急救服务采取了较为保守的方法来复苏创伤性心脏骤停患者。
然而，其他研究则支持创伤性心脏骤停患者有更好的预后。2007年的一项研究报告称，在创伤性心脏骤停现场接受心肺复苏且恢复自主循环的患者中，有19.5%存活，而所有创伤性心脏骤停患者的存活率为17.2%。令人印象深刻的是，作者还发现，在现场循环和呼吸骤停且格拉斯哥昏迷评分为3的患者中，存活率为7.7%。值得注意的是，这些数据来自德国的急救系统，现场配备了医生。还值得考虑的是，这些创伤性心脏骤停中有94.3%是由钝性创伤引起的，这与之后讨论的穿透性创伤相比，似乎预后更好。
2006年，伦敦空中救护队的一项研究发现，现场发生创伤性心脏骤停的患者中有7.5%存活至出院。作者认为，根据2003年NAESMP/ASCOT指南，他们的一些幸存者会符合终止复苏的标准，得出结论“创伤性心脏骤停患者的预后依然较差，但不知为何，比以前描述的要好。”值得注意的是，该服务也配备了现场医生，并且有几名患者进行了现场开胸术。
2004年，一项回顾性研究发现，创伤性心脏骤停并随后被转送至急诊的患者中，有7.6%存活至出院。研究还发现，“我们有21.4%的幸存者进行EMS心肺复苏的时间超过15分钟，93%的幸存者超过了建议的15分钟总转运时间。”作者总结说“在城市院前环境中无法预测创伤性心肺骤停患者的存活情况，”并且“指南可能不适用于有快速转运至一级创伤中心的城市系统。”
需要认识到的是，创伤性心脏骤停的存活率因病因而异，创伤性病理中，低氧症、张力性气胸和心脏压塞与较高的成功复苏机会相关。
最后，西班牙马德里的一项研究发现，创伤性心脏骤停患者中有49.1%恢复了自主循环，其中6.6%获得了完全的神经功能恢复。与其他欧洲研究一样，本研究中医生也参与了院前响应。
这些研究反映出显著提高的存活率，接近或超过了医疗性心脏骤停的全国平均水平，后者对积极的初始复苏几乎没有争议。它们强烈论证了对于创伤性心脏骤停可能需要支持更积极的复苏。
创伤性心脏骤停的管理复杂性比早期公布的指南所建议的要复杂得多，文献在建立终止或放弃复苏的完全敏感标记方面并不确定。这些相互矛盾的文献可能导致了当前创伤性心脏骤停的管理状态。
特点
穿透性与钝性创伤性心脏骤停：历史上，在管理创伤性心脏骤停时，最重要的因素之一是创伤性心脏骤停的病因。穿透性创伤——特别是枪伤和刺伤——的预后比钝性创伤性心脏骤停要好得多。事实上，创伤外科协会的开胸术指南对于穿透性创伤比对于钝性创伤要更为积极。东部创伤外科协会的指南对胸部区域的穿透性创伤开胸术有最强的推荐。西部创伤协会的指南将开胸术的考虑时间从钝性创伤的10分钟延长至穿透性创伤的15分钟。因此，如果创伤原因是穿透性创伤，特别是如果集中在胸部区域并且靠近创伤中心，则应更多地考虑快速转运到创伤中心。然而，需要注意的是，有些研究并未显示出显著差异，或者显示钝性创伤有类似的存活率，并且美国的创伤外科指南仍然建议对钝性创伤性心脏骤停患者进行开胸术作为可能的干预措施。
心律分析：传统上，心脏停搏患者在创伤性心脏骤停中的预后极差。2013年NAEMSP/ASCOT论文指出，“现有文献分析显示，心脏停搏节律的患者存活几率极低（<1%）。”然而，最近的一项研究显示，初始节律为心脏停搏的患者存活率为2.7%，虽然远低于其他节律，但高于之前的建议。其他研究也显示了一些孤立的存活病例。这些存活率显然比其他节律低得多，少数孤立病例并不能完全否定普遍的共识，但它们应当被记录在案。
此外，一些研究显示，初始频率<40次/分钟的无脉电活动（PEA）患者预后较差，而频率>40次/分钟被认为是存活的独立预测因素。应按照美国心脏协会（AHA）指南对宽复杂节律患者进行除颤治疗。在考虑对这些患者终止复苏时，应给予医疗原因以重大的考虑。宽复杂节律患者的预后明显优于心脏停搏或缓慢PEA患者。
目击与非目击：根据上述信息，非目击的创伤性心脏骤停患者在钝性或穿透性创伤后呈现心脏停搏，存活可能性很低，当前的指南支持放弃复苏。目击的创伤性心脏骤停患者将受益于现场积极的复苏尝试，包括液体、心肺复苏和操作性干预，并可能对某些特定患者进行快速转运到创伤中心。对于目击的心脏骤停患者，转运到创伤中心的距离和时间至关重要，因为那些需要较长转运时间的患者（即超过10-15分钟）可能不符合开胸术的指南。由于无法确定停顿时间，因此可能需要在现场管理所有非目击的创伤性心脏骤停患者，这样他们可能不符合基于美国指南的开胸术候选标准。
临床争议
肾上腺素的作用：2010年美国心脏协会（AHA）关于心肺复苏（CPR）和紧急心血管救治的指南在创伤相关的心脏骤停部分没有提到高级心脏生命支持（ACLS）药物的使用。即使在所有原因的心脏骤停领域，对于肾上腺素的疗效也存在很大争议。
一项关于院外所有原因心脏骤停使用肾上腺素的随机对照试验发现，接受肾上腺素的患者恢复自主循环（ROSC）的比例较高，但在出院生存率上没有统计学意义上的显著改善，尽管总体出院生存率较高（1.9% vs. 4.0%）。该研究存在一些限制，作者未能招募到足够的样本量，这可能导致其出院生存率缺乏统计学显著性。此外，这是对院外所有原因心脏骤停的研究，其中大多数患者被认为是心脏原因。
一项关于院前使用肾上腺素进行心脏骤停的荟萃分析指出，使用肾上腺素增加了院前的ROSC，但在总体ROSC、入院率或出院生存率方面没有改善。
一项针对创伤性心脏骤停儿童的回顾性研究发现，使用肾上腺素增加了ROSC的比例，但在生存率或良好神经学结果方面没有改善。
一些文献甚至指出，使用肾上腺素对失血性休克的组织灌注有负面影响，考虑到失血性休克中儿茶酚胺的自然上升，额外的血管加压药是不合理的。
在内科原因所致心脏骤停中使用肾上腺素的证据充其量只是模棱两可的，而创伤性心脏骤停的特征非常不同，因此肾上腺素在管理创伤性心脏骤停中的作用可能非常有限甚至没有。
外部按压的作用：自20世纪60年代以来，外部按压一直是心脏骤停管理的标志。然而，大部分早期数据是从内科原因所致心脏骤停中获得的。目前几乎没有文献关注创伤性心脏骤停患者。
一项对狒狒的研究发现，在失血性休克和心包填塞的情况下，外部心脏按压增加了收缩压（BP）。然而，这些BP的增加显著低于非创伤性、正常血容量心脏骤停患者的反应。由于创伤性骤停的原因更常见于失血性休克，对此影响较小，因此认为应更多地关注手术干预和复苏而非外部心脏按压。此外，对心包填塞患者进行外部心脏按压可能通过增加心包内压而恶化心输出量。
最近一份关于创伤性心脏骤停儿童胸部按压疗效的最佳证据报告中，没有直接证据回答这个问题。然而，NAEMSP/ASCOT指南明确指出，心肺复苏（CPR）是管理创伤性心脏骤停的重要组成部分。目前，虽然外部心脏按压已成为标准救治并被国家指南推荐，但没有直接证据支持其使用，它们不应妨碍可能对创伤性心脏骤停患者更有帮助的手术干预。
转运指南：在心脏骤停情况下转运患者对、患者和公众都有很多风险。内科原因所致心脏骤停患者的管理相对统一，现场与急诊科的复苏差异最小；因此，考虑到快速转运的风险和在救护车后方进行复苏的困难，通常没有必要转运内科原因所致心脏骤停患者。
然而，对于创伤性骤停患者，有些特殊情况可能表明转运是有益的。例如，1982年的一项研究发现，迅速转运有穿透性心脏损伤的患者比现场复苏的患者生存率更高。
转运的论点围绕在医院可用的手术干预，这些干预在现场的院前无法进行，例如急诊科开胸术和胸管插入。这可能反映在最近欧洲研究中创伤性心脏骤停患者的生存改善，这些研究中医生在心脏骤停后短时间内进行一些手术干预。
在美国，急诊科开胸术是创伤性心脏骤停的首选手术操作，这在院前环境中很少有可能进行。虽然地方资源和政策，特别是创伤中心的接近程度，应决定心脏骤停患者转运的方案，但应认识到对于创伤性心脏骤停患者的选择性紧急转运可能在医院接受此操作有其作用。合理考虑快速转运一部分患者，这些患者的病因和特征包括：目击骤停、胸部位置的穿透性创伤，以及距离创伤中心较近（10-15分钟）。
操作性干预措施
针刺胸腔穿刺术：在创伤性心脏骤停的情况下，针刺胸腔穿刺术是值得认真考虑的。一项研究发现，在创伤性心脏骤停患者中，张力性气胸的发生率为5.7%，而放置胸管在统计学上显著提高了存活概率。作者建议对创伤性心脏骤停患者进行现场胸腔减压。另一项研究也支持将胸腔减压作为创伤性心脏骤停复苏工作的一部分。
关于该手术的导管长度和尺寸存在争议。传统使用的14号静脉导管在标准的锁骨中线位置已受到质疑。一项研究显示，在标准位置使用5.0厘米的导管不太可能进入一半成年患者的胸膜腔。他们还发现，第五肋间隙腋中线是一个更好的放置位置。这得到了另一项研究的支持，该研究显示在标准位置使用4.4厘米的导管在50%的创伤患者中会失败。另一项研究显示，在成人尸体中，第五肋间隙的厚度在统计学上比传统的第二肋间隙要薄。如果使用标准的5.0厘米导管，该研究的作者发现，在传统位置的成功率只有58%，而在替代位置的成功率为100%。
因此，建议医务人员确保他们拥有比标准14号导管更长的针头，并且能够访问替代位置，例如腋中线或前腋线，以确保穿透胸膜腔。此外，还有文献支持在创伤性心脏骤停的标准复苏工作中更积极地使用针刺减压术。
复苏性开胸术：在对美国当前文献的回顾中，当前指南建议，如果患者在创伤性心脏骤停后10-15分钟内送达，并且基于机制和生命迹象，则可以考虑进行该手术。
西部创伤协会的数据表明，对于院前心肺复苏超过10分钟的钝性创伤和超过15分钟的穿透性创伤，没有幸存者。他们支持在这个时间范围内考虑开胸术。他们还认识到，存在超出其数据时间节点的病例报告，并且批评2003年NAEMSP/ASCOT指南“过于严格”。
东部创伤外科协会发布的指南取消了任何心肺复苏的时间限制，而是依赖于生命迹象。他们建议，对于有或没有生命迹象的穿透性创伤患者和有生命迹象的钝性创伤患者，强烈或有条件地推荐进行开胸术。
这些指南似乎支持将居住在创伤中心附近、能够迅速进行外科干预的创伤性心脏骤停患者进行转运。对于那些能够在院前环境中访问医生的服务，如许多欧洲文献所述，院前开胸术可能得到支持。
心包穿刺术：心包穿刺术属于许多救治人员的执业范围。在心包填塞的情况下，它可以用作暂时性操作，直到进行确定的外科干预。现有的文献在适用性方面有限，因为大多数文献都是基于医院的。一项研究得出结论，在非创伤中心，心包穿刺术的作用仍然有限。这项研究不直接适用于院前。对于许多急诊科来说，超声广泛应用于评估心包已导致经验性心包穿刺术的减少。此外，这并非没有医源性损伤风险，包括对心肌、膈肌和肺等的损伤。文献并不支持在创伤性心脏骤停中常规应用心包穿刺术，但应考虑针对单独的胸部创伤，特别是刺伤机制。
超声：在院前创伤性骤停治疗中应用超声的优势在于其诊断心脏填塞、评估心脏活动和评估其他胸部或腹部损伤的能力。创伤中的增强重点评估超声检查（eFAST）包括心脏、胸部和腹部，可以显示填塞、腹腔内出血甚至气胸。此外，超声还可以量化液体状态，可能提示低血容量状态并需要进一步的晶体液或胶体液复苏。超声还可以用于评估心脏停搏并确认终止复苏的决定。
在美国，救治人员传统上没有接受过在现场使用超声的培训。然而，技术的最新进展使超声更易于院前使用，全国各地的多个紧急医疗服务系统已采用了这项技术并进行了培训。在许多医生作为院前响应标准的一部分的国家，超声已显示出在创伤性心脏骤停患者的治疗和评估中具有临床优势。与标准体格检查和生命体征评估相比，它在检测腹腔内出血和心脏填塞方面已被证明是可行且更可靠的。尽管如此，值得注意的是，目前没有文献将超声的使用与创伤患者治疗的改善相关联。
即时（POC）检测：在美国，有限的紧急医疗服务可以进行即时检测。各种设备可以评估血红蛋白、血气、乳酸、凝血测量，包括血栓弹性图和其他实验室值。这些设备在创伤性心脏骤停中的实用性有限。然而，它们可能在创伤患者骤停前和复苏期间监测复苏情况方面有用。多年来，血栓弹性图和凝血测试、乳酸和其他测量指标已被用作复苏标志，以指导对创伤性损伤患者的更周到的复苏方法。然而，在创伤性骤停的情况下，目前没有文献支持在急性院前管理患者中使用这些测试。
即时检测还可能分散对其他实际干预的注意力。很少有研究考察即时设备在院前设置中作为复苏监测器的应用，大多数研究探索的是可行性而不是患者结局。此外，呼气末二氧化碳（EtCO2）已被用于尝试预测生存，值<10 mmHg表明预后不良，尽管大多数文献是在内科原因所致心脏骤停中。这可能是一个有用的复苏监测指标，低于10mmHg的下降或低水平表明患者预后恶化。
结论与示范路径
最新文献表明，在创伤性心脏骤停的情况下，某些患者可能从积极的复苏和快速转运中受益。虽然许多研究是在不同的院前环境中进行的，但有些数据表明其生存率与医学原因导致的心脏骤停相似。
特别是穿透性创伤患者在某些情况下可能从快速转运治疗中受益。心电图显示心脏停搏和缓慢的无脉电活动（PEA）是预后较差的指标；宽复杂节律应通过电击复律进行处理，并强烈考虑医学原因。这些节律具有最高的生存率。目前没有证据支持在创伤性心脏骤停中常规使用肾上腺素。外部心脏按压是标准救治，但不应妨碍操作性干预和液体复苏的进行。
创伤性心脏骤停患者的转运并非总是禁忌，在适当的情况下可能对患者有潜在的益处。目前，更多证据支持更积极地使用针胸腔穿刺术。应强烈考虑使用更大的静脉导管和替代进针点以确保穿透。
在超声和即时检测领域，未来可能有应用前景，但目前缺乏文献支持在院前环境中常规使用，除非用于评估心脏停搏。目前仍然缺乏完全敏感的复苏终止时间框架。
我们基于证据提出了一个示范路径，但需理解的是它可能无法涵盖文章中讨论的个别生存案例：
1. 符合NAEMSP/ASCOT复苏放弃指南的患者可立即在现场宣布死亡，不进行复苏。
2. 如果患者因胸部穿透性创伤发展为创伤性心脏骤停，应立即转运到距离10分钟以内的创伤中心。
3. 如果患者呈现穿透性创伤性心脏骤停或发展为穿透性创伤性心脏骤停但不符合上述严格的转运指南，应在现场开始复苏，并仅在恢复自主循环（ROSC）后进行转运。
4. 如果患者呈现钝性创伤性心脏骤停或发展为钝性创伤性心脏骤停，应在现场开始复苏，并仅在恢复自主循环（ROSC）后进行转运。
5. 标准复苏应包括：液体快速输注、操作性干预（如胸腔穿刺减压术、心包穿刺术、开胸术等）根据需要进行、胸外心脏按压、气道管理，并按照方案进行医疗指导咨询以进一步管理和/或终止指令。
6. 如果所有指示的操作性干预已完成、气道已管理、液体快速输注已进行、节律变化为心脏停搏或缓慢（< 40次/分钟）无脉电活动（PEA）、呼末二氧化碳（EtCO2）< 10 mmHg，和/或停顿时间超过15分钟，考虑终止复苏。
案例结论
应考虑哪些干预措施？应考虑针胸腔减压、气道管理和快速液体输注。
ACLS药物和指南是否适用？不适用，没有证据表明肾上腺素在治疗此类患者中有作用，而且心脏骤停的原因不同于医学原因导致的心脏骤停。
如果最近的创伤中心距离仅5分钟，是否应转运心脏骤停患者？是的。在这种情况下，转运可能对患者有益，因为他们可能适合进行开胸术或其他高级外科手术。
如果距离20分钟呢？可能不应转运。患者不太可能适合进行开胸术，应在现场进行积极的复苏，并仅在恢复自主循环（ROSC）后转运，因为这对急救人员有风险且预后较差。
