摘要：开放性四肢骨折属于高风险损伤，容易出现严重并发症，包括软组织丢失、骨缺损、感染、感染性不愈合以及截肢的必要性。来自下肢评估项目和主要四肢创伤研究联盟的大规模多中心前瞻性研究提供了关于特定治疗方式的及时性和适当性的新的科学见解，旨在改善开放性四肢损伤患者的预后。这些见解包括在受伤后3小时内（最好在入院后1小时内）尽早给予静脉抗生素的重要性。与早期抗生素的明确价值不同，一期手术清创的时间似乎并不影响感染率和患者的预后。美国骨科医师学会最近的循证共识指南为预防开放性四肢骨折患者的手术部位感染提供了科学指导，并支持在关键开放性四肢损伤中进行保肢与截肢决策。患者的生存是管理任何伴有骨科损伤的创伤患者的首要任务。因此，开放性骨折的处理时机和方式必须考虑患者的生理状况、复苏反应和整体损伤负担。本文旨在根据当前科学证据，提供关于开放性四肢骨折患者推荐的诊断检查和管理策略的最新综述。
开放性肢体骨折是高风险损伤，易出现严重的损伤后和手术后并发症，包括软组织缺损、骨缺损、急性和晚期感染、感染性骨不连，以及可能需要后续手术修复和肢体截肢。系统性并发症可能源于肢体的“挤压”伤、漏诊的筋膜室综合征和血管损伤、缺血/再灌注损伤和横纹肌溶解症，可能导致器官衰竭和死亡的延迟。了解损伤机制、骨折分类、软组织受损及相关隐匿性损伤对于开放性骨折处理时机和方式的决策至关重要。本文旨在提供关于开放性肢体骨折现代管理策略的更新。
损伤机制
了解导致开放性肢体骨折的确切损伤机制对于手术管理时机和方式的决策至关重要。事故现场获得的信息中的相关细节必须记录在案，并作为病历的一部分纳入患者的病史中。首先，损伤机制将为是否存在更严重的系统性和“隐匿性”损伤提供适当的怀疑水平，而不仅仅是明显存在的开放性肢体骨折。来自机动车或摩托车事故的高能减速损伤以及从高处坠落的受害者有可能面临危及生命的相关损伤，必须根据高级创伤生命支持方案的标准化初次和二次评估进行检查和稳定处理。对于垂直减速损伤机制，坠落受害者吸收的能量与坠落高度有关，当超过20英尺或6米时被认为是关键的，并与撞击表面的结构有关。软着陆表面允许随着时间的推移逐渐减速，而跌落到混凝土地面则导致更高的动能。此外，跌落受害者相对于接触面的确切位置已被证明对生存率至关重要，并能预测与开放性肢体骨折相关的特定损伤模式。长时间从车辆中解救和/或被重物压迫的病史必须提高对严重相关软组织损伤的怀疑，其中可能发展成筋膜室综合征或存在“挤压”伤。相比之下，简单的低能量损伤机制，如同一水平的跌倒或扭伤导致的开放性肢体骨折，较不可能与显著的软组织并发症相关。虽然所有开放性骨折在定义上都被认为是“污染的”，但一个重要的临床决策问题是开放性骨折是否发生在具有高微生物负荷的污染环境中，例如农业环境（所谓的“农场伤”）。动物粪便、泥土和积水等特定细菌污染源的存在必须记录在患者的病历中。
开放性骨折分类
1976年的Gustilo-Anderson分类是用于分类开放性骨折的最广泛使用的系统，因为其简单性和可重复性。简单来说，I型开放性骨折代表与简单骨折模式相关的低能量损伤，内向外的皮肤包膜穿孔，以及最小的环境污染。II型损伤有更大的皮肤裂伤，伴有更深的软组织挫伤，与不稳定的骨折模式有关。虽然有文献描述了以伤口长度小于或大于1厘米来区分I型和II型损伤，但这种区分在临床上似乎并不相关。例如，一种高能量的开放性股骨骨干骨折可能确实仅表现为1厘米大小的皮肤穿孔，因为股四头肌吸收了力量，但仍然代表潜在的威胁肢体和生命的III型损伤模式。Gustilo-Anderson III型开放性骨折通常由高能量机制导致，并伴有广泛的软组织损伤和皮肤剥脱，骨暴露伴随骨膜剥离和微生物污染，伴随不稳定的基础骨折模式。Gustilo-Anderson III型模式分为三个亚型：IIIA型损伤在首次手术清创后可实现足够的软组织闭合；IIIB型损伤无法通过一期伤口闭合处理，需要后续的软组织覆盖手术，通常通过局部旋转皮瓣或显微血管游离皮瓣完成；IIIC型代表任何需要血管修复以恢复远端肢体灌注的动脉损伤相关的开放性骨折。值得注意的是，为了确保沟通和记录的一致性，Gustilo-Anderson分类的严重程度用罗马数字定义为“型”，而不是用阿拉伯数字的“级”。Gustilo-Anderson分类存在固有缺陷，包括观察者之间的一致性差。该系统未考虑骨丢失和伤口污染的程度和严重性，因此无法预测III型开放性骨折的结果，即成功的肢体保留与肢体截肢。一项最近的随机对照试验的二次分析显示，研究中包括的超过10%的开放性骨折患者在一期手术清创前被Gustilo-Anderson系统低估。该情况下的错误分类主要归因于低估了创伤伤口的大小和深度以及创伤骨丢失的程度。这些发现支持任何开放性骨折应在一期手术清创后进行分类的观点。
表1 - Gustilo-Anderson（1976）和OTA（2010）开放性骨折分类系统的比较
（1）Gustilo-Anderson分类 描述 外科处理建议
类型 I：小的由内向外的皮肤穿孔，无明显污染，低能量损伤，简单的横断或短斜骨折模式，低速枪伤骨折。外科清创后根据需要进行一期伤口闭合。
类型 II：皮肤撕裂，无软组织挫伤迹象，肌肉存活，骨头暴露且粉碎较少。外科清创后进行一期伤口闭合或延迟的次二期伤口闭合。
类型 III：广泛的软组织损伤，骨头暴露伴骨膜剥离，伤口污染，软组织挫伤，肌肉存活受损，高能量不稳定骨折模式伴粉碎和节段性缺损。
类型 IIIA：不稳定的骨折模式，显著粉碎，节段性骨折，高速枪伤骨折。初始外科清创后，根据需要进行充分的软组织覆盖和一期伤口闭合。
类型 IIIB：如上，但伤口污染风险高。需要使用旋转或显微血管游离瓣进行二期伤口闭合的软组织覆盖受损。
类型 IIIC：任何开放性骨折模式伴随的动脉损伤，影响骨折远端肢体的血流灌注，无论骨折类型和软组织受损程度。需要进行血管修复以维持远端肢体灌注的任何开放性骨折模式伴随的动脉损伤。
（2）OTA-OFC分类 描述 外科处理建议
- 皮肤 1：皮肤边缘对合。外科清创后进行一期伤口闭合。
- 皮肤 2：皮肤边缘不对合。外科清创后进行延迟二期伤口闭合或瓣膜覆盖。
- 皮肤 3：广泛的皮肤剥脱伤。切除性清创，重复检查操作，本地旋转或游离显微血管瓣覆盖。
- 肌肉 1：无肌肉坏死，肌肉功能完整。切口（非切除）清创。
- 肌肉 2：部分肌肉坏死需要切除，肌肉功能完整。切除性肌肉清创。
- 肌肉 3：肌肉坏死伴肌肉功能丧失，肌腱单位完全破裂需要部分或完全的筋膜切除。部分或完全的筋膜切除。
- 动脉 1：无血管破裂。对肢体脉搏和灌注状态进行临床监测。
- 动脉 2：血管损伤无远端缺血。紧急血管修复。
- 动脉 3：血管损伤伴远端缺血。临时血管分流和修复。
- 污染 1：污染极少或无污染。外科清创后进行一期伤口闭合。
- 污染 2：表面污染。外科清创后进行一期或延迟二期伤口闭合。
- 污染 3：骨头和深层软组织内嵌污染，高风险环境污染（“农场”伤）。切除性清创，开放伤口调理，VAC密封应用，计划的重复检查操作，伴延迟次级伤口闭合或瓣膜覆盖。
- 骨丢失 1：无骨丢失。骨折固定的时间和方式由骨折模式/稳定性及软组织包膜的完整性/存活性决定。
- 骨丢失 2：部分骨丢失，近端和远端骨折碎片保持接触。骨折固定的时间和方式由骨折模式/稳定性及软组织包膜的完整性/存活性决定。
- 骨丢失 3：节段性骨丢失。分阶段的外科骨折固定，伴节段性重建方式（骨移植、Masquelet技术、游离显微血管组织转移、牵张成骨等）。
恒河医院开放性损伤严重程度评分（GHOISS）由印度科印拜陀的恒河医院发布，旨在克服Gustilo-Anderson分类的传统局限性，提供一个更灵敏的工具来预测复杂的IIIA型和IIIB型开放性胫骨骨折的预后。GHOISS对皮肤、肌腱结构、骨骼和全身合并症的完整性进行量化，评分范围为0到5分，累计评分14分及以上提示预后不良，其对延迟肢体截肢的预测具有高敏感性（93.4%）和特异性（95%）。与Gustilo-Anderson分类不同，GHOISS允许通过“修复和闭合”、“修复骨移植和闭合”、“修复和皮瓣”以及“稳定、观察、重新评估和重建”等治疗方案进行分层临床决策。
为了解决Gustilo-Anderson分类的局限性，骨科创伤协会（OTA）在2010年发布了一个新的科学分类系统，以量化开放性骨折的严重程度。OTA开放性骨折分类（OTA-OFC）基于五个相关变量：皮肤、肌肉、动脉、污染和骨丢失，每项根据严重程度打分，轻微为1分，中度为2分，重度为3分。OTA-OFC系统中特别强调在一期手术后对软组织损伤程度进行分类，以考虑因切除清创而切除的不可存活组织。验证研究表明，OTA-OFC与传统的Gustilo-Anderson分类之间的相关性较差。OTA-OFC累计得分≥10分与继发感染和后续肢体截肢的显著风险相关，而Gustilo-Anderson分类未能充分考虑软组织损害、伤口污染程度以及感染和不良后果的预测。
在院前和急诊科，开放性骨折畸形和骨折脱位应尽早复位，并记录复位前/后的远端神经血管状态。开放伤口或裸露关节应清除明显污染物和异物，并用无菌生理盐水浸湿的敷料覆盖。理想情况下，裸露的骨骼应通过复位操作回到软组织包裹内。去血管化和污染的松散骨片不应故意重新插入开放性骨折伤口中，这些碎片最好用无菌生理盐水浸湿的敷料包裹，并随患者一起运送，由外科医生判断其在理解和处理特定骨折模式中的价值。任何开放性骨折在复位后应夹板固定，以尽量减少骨折部位的活动，并降低继发性神经血管损伤和软组织损害的风险。
如果复位操作不成功，损伤的肢体应在变形位置夹板固定。如果使用止血带控制出血，必须记录确切的应用时间和解除持续时间。类似地，损伤部位远端的神经血管状态在运输过程中应进行连续评估和记录。急诊科的诊断工作中包括拍摄两平面的普通X光片（前后和侧视图），以包括骨折骨骼的邻近近端和远端关节。根据外科医生的判断，可能会要求额外的斜视图。复杂的关节周围骨折可能需要通过计算机断层扫描（CT）进行高级成像，如果临床需要，可以进行CT血管造影以排除相关的血管损伤。
损伤的肢体应评估外部出血以及脉搏质量和毛细血管充盈的变化。踝部/臂部或踝部/踝部指数的多普勒检查提供了一个灵敏的工具，以提高对严重血管损伤可能性的警觉。该指数计算为损伤肢体的收缩压除以对侧未损伤（上或下）肢体的血压。病理指数的临界值为<0.9，这需要立即进行进一步的诊断以排除血管损伤，可能采用CT血管造影、手术台血管造影或外科探查。具有高特异性（“硬信号”）和低特异性（“软信号”）的特定临床信号可指导判断肢体骨折或创伤性关节脱位相关的动脉损伤。硬信号的存在可证明进行紧急外科血管探查的必要性，并辅以手术台血管造影。软信号如不对称的肢体血压指数，特异性较低，需要通过高级影像学检查进行进一步诊断，例如CT血管造影。在初始诊断影像学检查过程中，夹板、敷料和牵引设备应保持原位。为了防止在病人进入手术室进行外科清创之前发生继发性伤口污染，必须避免由不同团队成员重复进行伤口检查。
表2 与肢体骨折或创伤性关节脱位相关的血管损伤预测的临床硬体征和软体征
抗生素的时机和类型
所有开放性骨折患者都需要破伤风预防针和早期静脉注射抗生素。抗生素的及时给药是防止开放性骨折继发感染的关键决定因素。目前的共识建议是在患者到达医疗设施后尽可能快地按体重给予静脉注射抗生素，最好在1小时内。1小时内给予抗生素的目标是由美国外科医生学会创伤质量改进计划（TQIP）确立的创伤质量指标。最近对3,367名单一开放性股骨或胫骨骨折患者的全国回顾性分析显示，TQIP数据库中70%的患者在1小时内接受了静脉注射抗生素。在调整其他手术部位感染风险因素后，结果未显示1小时内早期给予抗生素对后续感染率的益处。作者推测，因此应该重新审视TQIP为开放性骨折设定的1小时指标。不论TQIP指标的争论如何，尽快为开放性四肢骨折患者开始抗生素治疗的必要性是不容置疑的，因为在损伤后3小时以上的延迟与继发感染的显著风险增加有关。推荐的抗生素选择和剂量方案详见表3。自从20世纪70年代Gustilo和Anderson以来，一代头孢菌素（如头孢唑啉）一直被推荐为开放性骨折患者的首选抗生素。Gustilo-Anderson I型和II型损伤可单用一代头孢菌素进行适当处理。对于已知青霉素/β-内酰胺类过敏的患者，克林霉素是替代选择。在III型开放性骨折患者中，为革兰氏阴性菌提供覆盖的氨基糖苷类（如庆大霉素）的添加仍存在争议，因为其不良副作用（耳毒性、肾毒性）没有科学证明的益处。高风险开放性骨折伴有大量污染/微生物负荷（“农场伤”）需要加入广谱革兰氏阳性和阴性覆盖的哌拉西林/他唑巴坦（如Zosyn）。使用氟喹诺酮类或万古霉素的替代抗生素策略已被研究，但尚未纳入当前的循证指南。开放性四肢骨折后继发感染的抗生素治疗时机和方式超出了本文的讨论范围，可在相关文献中找到。
手术清创的时机
与早期抗生素给药的已证明益处不同，开放性骨折手术清创的时机尚未显示为后续感染的显著预测因素。历史上将所有开放性骨折视为真正的“骨科急症”需要在6小时内进行手术清创的做法在最近的同行评审文献中已被证伪。国家卫生研究院资助的多中心前瞻性观察下肢评估项目（LEAP）旨在调查平民人口中下肢开放性骨折管理中已确立的教条性做法的科学证据。LEAP研究小组的观察性队列研究评估了156名III型开放性胫骨干骨折患者的主观和客观结果指标，这些患者在损伤后最多被跟踪7年。作者发现，手术清创的时机或软组织覆盖或骨移植术的最终时间对临床结果（包括不愈合和感染）没有显著影响。LEAP后续对315例下肢危及生命损伤的研究证实了这一观点，显示损伤/入院到首次手术清创的时间或从初始清创到最终软组织覆盖的时间对感染率没有影响。一项系统评价包括16项关于3,539例开放性骨折的出版物，揭示了一个意外的困境，即III型开放性骨折在早期与晚期手术清创中实际上有更高的感染率。虽然直觉上许多外科医生仍然偏向于对污染严重的高风险开放性四肢骨折进行早期手术，但当前的科学证据并不支持将开放性骨折视为“骨科急症”的传统观念。
外固定与内固定
I型和II型开放性四肢骨折以及无高风险污染的“清洁”IIIA型损伤通常通过根据骨折模式进行的最终外科骨折固定以及一期手术清创时的伤口闭合来处理。在软组织条件严峻和污染严重的高风险开放性骨折中，骨折固定的理想时机和方式仍存在争议。标准争论围绕着早期最终骨折固定的风险，通常是通过钢板固定或髓内钉固定（“早期整体救治”）与更谨慎的方法，即临时外固定和分阶段转为内固定（“损伤控制骨科”）。LEAP研究调查发现，与髓内钉固定处理的开放性胫骨骨折患者相比，使用损伤控制骨科分阶段外固定处理的III型开放性胫骨干骨折患者与不愈合和感染相关的并发症发生率显著更高，主观结果也较差。为了利用全国临床研究网络的规模，解决骨科创伤患者管理中的未解决假设，过去十年成立了主要肢体创伤研究联盟（METRC）。METRC研究人员进行的多中心前瞻性随机现代环形外固定器与内固定（FIXIT）研究试验评估了260名成年III型开放性胫骨骨折患者在外部骨折固定与现代环形固定器（n = 127）与内部固定（n = 133）之间随机分配的1年结果。与LEAP研究结果相似，FIXIT研究显示在高风险开放性胫骨骨折的感染风险和相关不良结果（包括不愈合、畸形愈合和延迟截肢的必要性）方面，外固定并不优于内固定。值得注意的是，外固定组的骨折复位丢失和设备失效风险显著增加。LEAP调查和FIXIT试验的结果结合起来反对在高风险开放性胫骨骨折的管理中常规使用外固定。
图1.一个“清洁”低能量类型 IIIA 开放性踝关节骨折脱位的一期确定性手术固定和二期伤口闭合的案例示例。一名20岁女性患者因同一水平的滑倒导致左踝扭伤后，来到急诊科就诊，患有类型 IIIA 开放性双踝骨折脱位（A, B）。在急诊科对踝关节脱位变形（E）进行了复位和夹板固定。内侧伤口大小为3厘米 × 10厘米，暴露出内踝骨折和胫骨后肌腱（F）。患者在入院当天被送往手术室进行手术清创和冲洗，并对外侧和内侧踝骨折进行开放复位和内固定（C, D）。内侧伤口在无张力的情况下能够进行一期伤口闭合。患者恢复良好，在使用头孢唑林进行24小时静脉注射抗生素治疗后出院。随访时未发现并发症，损伤在无感染的情况下顺利愈合。
最近，METRC研究人员进行了一项回顾性观察多中心研究，进一步评估了骨缺损大于1厘米对采用髓内钉内固定治疗的开放性胫骨干骨折患者的骨折愈合率和不良结果的影响。作者根据骨缺损大小将胫骨骨缺损分为“小”和“大”，分别以<2.5厘米或≥2.5厘米为阈值。两组在一年内需要进行骨移植手术的条件概率相似，为44%到47%。令人印象深刻的是，小骨缺损组和大骨缺损组在结果上没有差异，包括骨折愈合率、感染风险、皮瓣失败或下肢截肢。METRC研究的见解表明，较大的骨缺损与一年内并发症数量增加、促进骨折愈合的手术操作或总体愈合率无关。
图2展示了一个高能量IIIB型开放性胫骨干骨折导致6个月后感染性不愈合并随后成功挽救手术的病例。关于骨缺损重建的各种技术方法，包括骨移植、临时间隔物和分期Masquelet技术、牵引成骨和血管化骨转移，不在本文综述范围之内，而在其他文献中有所涉及。图3展示了一个高能量开放性肱骨干骨折并通过游离显微血管腓骨转移处理的感染性不愈合病例。最近提出了一些新的创新方法，如庆大霉素涂层胫骨钉，通过增加髓内管局部抗生素浓度来防止细菌在植入物上形成“生物膜”，并在最新的循证临床实践指南中被推荐。美国骨科医师学会（AAOS）根据当前可用的同行评审文献发布了最新的循证指南，以预防“严重肢体创伤”后的延迟感染，包括开放性肢体骨折、低/高速度枪击骨折和肢体挤压伤。尽管新型OTA-OFC分类系统已可用，但AAOS工作组在分析时以实用为意图，基于历史上广泛使用的Gustilo-Anderson分类。当系统综述未能得出循证结论时，相关建议由专家共识提出。AAOS临床实践指南提供了14项建议和额外的专家共识声明，涉及严重肢体损伤的术前、术中和术后管理，旨在降低延迟手术部位感染的风险。
图2.一个高能量类型 IIIB 开放性胫骨干骨折并发感染性骨不连的案例示例。一名37岁女性患者在州际高速公路上发生了高速摩托车事故。她由救护车送至急诊科，并按照高级创伤生命支持（ATLS）方案进行相关伤情检查。患者遭受了复杂的左侧类型 IIIB 开放性胫骨干骨折（A）和闭合性同侧股骨干骨折（B）。患者被送往手术室，通过逆行髓内钉固定术（C, D）早期确定性地固定股骨干骨折。对于 IIIB 型开放性胫骨干骨折，通过手术清创和临时跨越式外固定进行处理（A）。在连续的“二期观察”手术后，胫骨骨折通过扩髓交锁髓内钉进行稳定，并用游离微血管背阔肌瓣覆盖开放伤口。患者在6个月时发生感染性骨不连（E, F），通过移除植入物、顺序髓内清创，以及放置临时抗生素胫骨钉间隔物（G），结合6周的静脉注射抗生素进行处理。在经过一个无抗生素的“窗口期”后，进行了骨活检，并通过修订扩髓钉固定和中央自体骨移植成功管理骨不连，1年随访时在临床和放射学上均显示愈合（H）。
图3.一个高能量类型 IIIA 开放性肱骨干骨折并发感染性骨不连的案例示例。一名51岁男性患者在过马路时被高速行驶的卡车撞倒。他遭受了高能量的节段性右肱骨干骨折（A），通过早期清创和确定性钢板固定进行处理。患者随后发生感染性骨不连，通过移除钢板、手术清创和临时外固定，以及局部和全身抗生素治疗进行处理（B）。为根除感染，需要移除受感染的无血管中间骨片。产生的6厘米长的大骨缺损通过游离微血管腓骨移植结合桥接锁定钢板固定进行处理（C, D）。
关于“毁损肢体”是否截肢的讨论，过去30年中主要集中在决策上，哪些毁损肢体应被认为合理救治，而不仅仅是技术上可行。客观评分系统已被设计用来提供一个可量化的数字临界值，以决定何时考虑原发性截肢，包括毁损肢体严重度评分（MESS）。尽管MESS在1990年代得到了广泛的全球传播和采用，但近期的研究否定了该工具在预测当前现代肢体救治技术时代的截肢需求中的价值。然而，早期截肢可能会在选定的患者中带来更好的客观和主观结果，与肢体救治相比，可能仅有两个绝对的原发性截肢指征：（1）对损伤肢体的动脉灌注的不可逆丧失，以及（2）在多处伤患者中采取“肢体保命”方法，且伴随高风险“毁损”肢体需要长期外科修复。LEAP研究为急性肢体危及生命的损伤提供了关于早期截肢与救治操作的潜在益处的额外科学指导。Bosse及其同事在2002年发表的里程碑式文章报告了一项前瞻性观察多中心研究，纳入了569例高危IIIB和IIIC型开放性下肢损伤患者，这些患者通过重建或原发性截肢进行管理。令人印象深刻的是，结果显示，在截肢与肢体救治之间，2年随访的主观患者结果没有显著差异。此外，与肢体重建患者相比，截肢患者在2年时具有相似的功能结果和回归工作率。然而，与原发性截肢患者相比，肢体救治患者更可能需要更多的手术操作和再次住院。LEAP研究提供的另一个突破性“迷思破除”是，过去认为足部无感觉，即缺乏胫神经支配的足底保护性感觉，代表下肢截肢的绝对指征。这个历史观念被对55例严重下肢损伤和入院时缺乏足底感觉的患者的比较研究所驳斥。作者比较了三组患者，这些患者在损伤后2年内进行了随访：（1）无感觉足进行原发性截肢的患者，（2）无感觉足进行肢体救治重建的患者，以及（3）具有匹配损伤严重度和完整足底感觉进行肢体救治重建的对照组。LEAP研究的结果显示，无感觉足救治组患者在伤后1年和2年的功能结果和生活质量评分与无感觉截肢组或有感觉足救治对照组相比是可比的。令人印象深刻的是，无感觉救治组中除一位患者外，在伤后2年内均恢复了足底感觉。这些数据提供了令人信服的科学证据，与历史信念相反，表明在具有关键III型开放性下肢损伤的患者中，足底感觉的缺失不应成为肢体救治与早期截肢决策中的一个变量。2012年，西部创伤协会发布了一项综合流程，以支持在肢体丧失风险的关键毁损肢体损伤管理中的决策，按患者的血液动力学稳定性和复苏反应进行分层。更近期，AAOS提供了一项基于3846篇同行评审文章的荟萃分析的循证临床实践指南，比较了具有关键下肢损伤的患者的截肢与肢体救治。此外，METRC研究人员的严重远端胫骨踝关节和/或足部创伤（OUTLET）试验提供了额外的科学证据，以支持LEAP研究得出的观点，即在高风险III型开放性下肢骨折中，截肢应被视为一种有价值的早期决策选择，而非“最后手段的失败”。
图4.一个血管异常类型 IIIC 开放性胫骨干骨折的肢体挽救案例示例。一名28岁男性患者在越野摩托车事故中受伤。他遭受了单纯的类型 IIIC 开放性粉碎性、污染性右胫骨干骨折，伴有脉搏消失和长时间的温性缺血。他被紧急送往手术室进行腘动脉的临时分流（A），并进行手术清创和应用“损伤控制”跨越式外固定器。在进行血管重建和分阶段“二期观察”清创手术后，第7天开放伤口通过游离微血管背阔肌瓣覆盖。跨越式外固定器被转变为环形固定器以进行确定性治疗（B）。
结论
尽管近年来有更多全面的OTA-OFC分类法及其验证研究，但历史悠久的Gustilo-Anderson分类在当前大量文献中仍占据主导地位。来自国家注册中心的大规模多中心前瞻性研究（如LEAP和METRC）以及新的美国骨科医师学会（AAOS）循证共识指南，提供了关于特定治疗方法（抗生素、清创、伤口缝合、外科骨折固定等）及时性和适当性的科学新见解，并为关键开放性肢体损伤中肢体保留与早期截肢的决策提供了依据。这些研究推翻了开放性骨折管理中的若干教条式误区，包括关于清创的“6小时规则”的轶事传说，以及在缺乏足底感觉（“无感觉足”）情况下应截肢的错误假设。此外，由于缺乏在截肢与肢体保留决策中的预测价值，1990年代广泛传播的客观评分系统，如MESS，在现代文献中已被弃用。患者的生存是管理任何伴有关键肢体损伤的创伤患者的首要任务（“生命高于肢体”）。因此，开放性肢体骨折的管理时机和方法必须考虑患者的生理状况和对复苏的反应。
