院前气道管理
由于多种原因，创伤患者在院前环境中的气道管理面临重大挑战。户外环境、光线不足、患者体位（包括保持颈椎稳定）、资源有限以及不同的专业水平等因素，使得院前创伤气道管理与创伤中心的管理大相径庭。在这种情况下，院前的气道评估和管理应简化，重点关注开放气道，而不是确定性气道。此外，低GCS——作为急诊科气管插管（ETI）的指征——在院前环境中不应作为建立确定性气道的指征。
初步评估
虽然有多个解剖和生理因素被评估以预测困难气道，但院前创伤气道管理的紧急性质并不允许详细气道评估的时间。因此，应假定每位创伤患者都会有困难气道，急救人员应准备在所有情况下管理困难气道。
院前评估的初步评估涉及一个问题：气道是否通畅？如果患者的气道通畅，且能自我氧合和通气，则可以在不需要任何气道干预的情况下转运到最近的创伤中心。如果以上任何一项存在问题，则可以开始进行基本气道管理。需要注意的是，即使在进行气道操作后，气道也应持续重新评估，因为临床状况可能随时发生变化。
基本气道操作
许多创伤患者的气道问题可以通过基本操作进行暂时管理，从而促进高效转运，确定性气道管理可推迟至创伤中心。这些基本操作可能包括推下颌法、口咽通气道（OPA）和鼻咽通气道（NPA）。由于颈椎应保持在中立位置，因此在创伤患者中无法使用头部后仰-下颌抬起的操作。下颌推举的辅助工具包括OPA和NPA。OPA放置于口腔内，以将舌头向前移动并保持上气道通畅。对于有完整咽反射的患者，不应放置OPA，因为这可能引起呕吐。NPA则通过一侧或双侧鼻孔放置，以打开鼻咽通道。对于面中部骨折的患者，不应放置NPA，以避免将其放置到颅底和颅内。
如果这些基本操作使气道畅通且患者自主呼吸，则只需补充氧气以治疗低氧。如果这些操作保持气道通畅，但患者未能氧合和/或通气，则下一步是无创管理，包括高流量氧气和球囊面罩（BVM）通气。BVM与下颌推举、OPA和/或NPA联合使用，以保持气道通畅。BVM的优点在于其快速启动，而不需要将设备插入气道。此外，已有大量数据表明，BVM与更高级的气道技术在生存率、神经功能或自主循环恢复方面没有差异。在某些情况下，BVM可能无效或失败。这些情况包括面部有浓密胡须或其他特征，导致无法在面部形成良好密封的患者，以及有广泛面部骨折的患者。此外，BVM最好由两名急救人员进行，一人维持密封，另一人进行通气，因此在仅有一名急救人员可用于通气的情况下，尤其是当转运时间相对较长时，可能需要升级至更高级的气道管理。
这些无创操作应能够在绝大多数创伤患者的院前环境中进行气道管理。然而，如果这些操作无效，气道受损或患者无法氧合和通气，则需要更具有创的气道管理。这些有创气道操作包括盲插气道装置（BIADs）、气管插管（ETI）和外科气道。
盲插气道装置（BIAD）
盲插气道装置是一种相对较新的设备，能够快速且盲目地放置，不需要气管插管（ETI）的经验、时间或设备。这些装置旨在放置后在气管开口上方形成密封，从而允许通气，而无需看到设备穿过声带。院前环境中最常用的盲插气道装置包括i-Gel、King喉气管导管和喉罩气道（LMA）。目前市场上有许多不同品牌和类型的盲插气道装置，但大多数在功能上与这三种设备相似。LMA和i-Gel的形态相似，底部宽大，设计用于覆盖声门以形成密封。它们的区别在于，LMA具有可充气的袖囊，而i-Gel的远端袖囊由柔软的聚合物制成，并带有用于经口胃管的通道。King喉气管导管设计为其远端可盲目插入食道，具有远端食道袖囊以阻止胃分泌物，并且近端袖囊设计为正好位于喉头上方，以便在两个球囊之间进行通气。所有这些设备都有多种尺寸可供选择。
这些不同设备的插入时间没有显著差异，而与这些设备相关的主要并发症是胃内容物的吸入。有多种变体可用，具备胃通道以减少吸入的风险，但这种可能性不能被忽视。很少有研究直接比较院前盲插气道装置与气管插管。在2015年发布的一项研究中，比较了在GCS ≤8的创伤患者中院前盲插气道装置与气管插管的效果，结果显示死亡率没有差异，气管插管也没有明显优势。这表明，对于无法用无创技术管理气道的患者，盲插气道装置应成为首选的院前选项。
院前气管插管
气管插管是气道管理的最明确方法。多年来，急救人员在院前环境中进行了气管插管，并继续接受相关培训。然而，正如前面提到的，创伤患者的院前气道管理应专注于保持气道开放，而不是追求确定性气道。尽管如此，仍有一些创伤患者在院前环境中需要通过气管插管建立确定性气道。这主要适用于那些无法通过无创操作保持开放气道或由于气道问题无法获得氧气和通气的患者。此外，在某些情况下，院前团队可能会认为气管插管作为初始操作是合理的，例如转运时间较长或可用于气道管理的人员有限。在长时间转运期间，管理不稳定气道可能不可行。同样，在使用球囊面罩通气（BVM）时，气道管理可能需要两名人员，因此可能需要更具有创的气道。在这两种情况下，盲插气道装置应是首选气道，而气管插管应保留给盲插气道装置失败或无法使用的患者。如果在院前环境中尝试气管插管，则需要适当的准备，包括必要的设备、药物和人员，这将在本文后续部分讨论。
在过去几十年中，已经有多项研究表明，气管插管与较少有创操作相比，未显示出益处或导致更差的结果。早期在圣地亚哥进行的两项研究调查了气管插管在疑似创伤性脑损伤（TBI）患者中的作用。第一项于2003年发布，是一项针对GCS ≤8的创伤患者的前瞻性队列研究，比较了快速诱导插管（RSI）与未插管的历史对照组。快速诱导插管的气管插管患者在现场停留时间更长，过度通气情况更多，且死亡率更高。此外，RSI与气管插管的死亡率独立相关。2005年，同一团队发布了一项圣地亚哥县的多中心研究，调查了气管插管与无创气道管理在13,625例患者中的效果，发现气管插管患者的死亡率更高，且气管插管与死亡率独立相关。最近的三项研究也发现，在严重TBI患者中，院前气管插管未显示出益处或导致更差的结果。
这方面的文献演变显然应该导致创伤患者中院前气管插管利用率的降低。最近的一项回顾发现，从2014年到2021年，院前操作发生了显著变化。具体来说，研究人员发现院前高级气道的使用率从21%降至12%。尽管这一下降，但院前高级气道仍与死亡率的增加独立相关。在过去几十年中，显然，创伤患者的院前气道应以最小侵入的方式进行管理。院前人员应采取分层的方法进行气道管理，从无创操作开始，然后使用盲插气道装置，最后将气管插管保留给所有其他技术失败的特定情况。西部创伤协会最近发布了一项流程，概述了创伤患者院前气道管理的实用方法。
院前外科气道
在特定情况下，可能发现无法进行通气或插管。在这些情况下，在所有其他救援选项耗尽后进行外科气道手术可能是合理的。院前环境中进行外科气道的技术包括引导方法和标准外科气管切开术。这些操作的实施较为少见，因此在此环境下有关其成功率或并发症的数据相对较少，但有证据表明，院前人员在标准开放方法上的成功率高于引导方式。
院前人员
EMS人员的气道管理不仅取决于患者状况和可获得的设备，还取决于人员的级别。EMS人员的认证大致分为三个不同的级别。这些级别包括急救医疗技术员（EMT）、高级EMT和救护员。急救医疗技术员的培训和教育要求最低，因此其操作仅限于基本的气道操作，包括球囊面罩通气和口咽气道（OPA）或鼻咽气道（NPA）辅助手段的放置。高级EMT和救护员接受了更为深入的培训，并允许进行更具有创的气道操作。救护员的教育包括高级气道技能，包括气管插管和外科气道。
EMS人员可以通过州和国家组织获得认证，但通过其组织的医疗主任获得行医资格。认证为EMS人员提供了在其培训水平下可以执行的操作授权。美国的认证标准略有不同；某些级别由州或地区EMS监管机构确定，而其他州则允许医疗主任决定可执行的操作。
在EMS中，药物辅助插管的作用，包括快速诱导插管（RSI）仍然存在一定争议。一般而言，EMS人员在现场成功插管的比例较高；然而，整体而言，这些患者的结果往往较差。导致这一现象的原因可能有多种，包括插管条件不理想、人员经验不足、气道污染风险增加、在插管前适当复苏患者的能力不足，以及在适当管理插管患者时面临的挑战。最终，EMS医疗主任面临是否允许该干预的决策，需考虑多个因素，包括人员的培训和经验水平、可获得的适当设备和药物，以及转运时间等其他变量。如果允许，EMS医疗主任必须保持全面的初始教育和持续的能力培训，以及健全的质量评估和改进流程。
急诊科气道管理
一旦创伤患者抵达急诊科，气道管理仍然是首要任务。尽管气道管理的一般原则保持不变，但情况有了显著变化。在急诊科，环境最佳，且有一支大型气道专家团队随时待命，设备和药物选择几乎无限。此外，尽管在院外优先考虑开放气道，在急诊科，对于那些存在气道妨碍的严重创伤患者，创伤团队需要建立一个确定的气道。西部创伤协会也发布了急诊科创伤气道管理的推荐指南。
患者到达前的准备
急诊科创伤气道管理的一个优势是能够在患者到达之前进行准备。对于报告存在院外气道妨碍的患者或有气道妨碍风险的患者（例如，GCS≤8），应触发最高级别的创伤激活。这种激活将召集所有进行创伤气道管理所需的人员，包括护士、呼吸治疗师、急诊医生、麻醉医师和创伤外科医生。此外，所有气道设备和必要药物应在患者到达前预先包装并随时可用。在这种情况下，可以考虑使用插管核查表，以确保所有人员、设备和药物在患者到达前都已准备就绪，因为插管核查表与插管过程中低氧事件风险的降低相关。
初步评估
气道评估是创伤患者到达医院后的第一步。与院外环境类似，急诊科的气道评估必须迅速进行，并且应假定所有气道都是困难气道。气道评估工具，例如Mallampati分类，通常用于择期手术环境，但由于创伤气道的紧急和不受控特性，在创伤环境中可能不可行。然而，简要的病史和体格检查可能提供指示，表明气道比预期的更困难。
仅仅询问患者的姓名以及他们的反应能力，可以提供气道大致完好的指示，从而可以暂时推迟进一步管理。如果患者因意识状态无法回答，或者出现嘶哑、喘鸣或咕噜声，则应预期气道更具挑战性。体检发现的潜在困难气道的指征包括面部或颈部的直接创伤、烧伤或吸入损伤的证据（鼻毛或面部毛发烧焦、口腔水肿或红斑）、肥胖或胡须的存在。此外，大多数钝性创伤患者需要颈托和脊柱固定，这使得气道管理更具挑战性。
适应症
急诊科建立确定性气道的适应症将取决于损伤模式和患者生理状态。尽管直接气道损伤较为少见，但可能是建立确定性气道的最紧急适应症。面部严重烧伤可能导致气道水肿，应在创伤复苏单元进行插管。创伤后的急性缺氧性呼吸衰竭可能由于肋骨骨折、连枷胸或肺挫伤引起。然而，在缺氧患者中，应识别和治疗气胸，优先于确定性气道，因为插管可能会将简单气胸转变为张力性气胸。
血流动力学不稳定并不是建立确定性气道的适应症，实际上，应尽可能避免对血流动力学不稳定的患者进行插管，因为这可能会加重血流动力学或导致心脏骤停。神经功能损害是建立确定性气道最常见的适应症。GCS评分≤8的患者在初步评估期间应进行插管，因为他们无法保护自己的气道。对于严重躁动的患者，尤其是如果他们对自己或医疗团队构成威胁，或由于躁动无法完成创伤评估时，也应考虑建立确定性气道。脊髓高位损伤的患者在初步评估期间也应进行插管。尽管他们最初可能看起来呼吸舒适，但这些患者可能会逐渐发展为呼吸衰竭，并在住院期间需要紧急插管。
预氧合
一旦决定需要确定性气道，第一步是进行预氧合。这可以通过面罩在自主呼吸的患者中以100% FiO2提供3至5分钟，或在无呼吸或通气不足的患者中通过使用球囊（可有或没有鼻咽气道/口咽气道）进行。尽管传统上不被视为紧急气管插管的一部分，预氧合最近被认为是限制气道管理过程中缺氧的关键步骤。预氧合将大气中的氮气替换为氧气，从而延迟在插管过程中可能发生的缺氧。在100%到90% SpO2之间，脱饱和的过程是缓慢的，但一旦低于90%，则会急剧下降。预氧合将使患者在更长时间内保持在90% SpO2以上，为团队提供更多时间在不发生脱饱和的情况下建立确定性气道。
在预氧合后，可以在插管过程中通过被动氧合进一步预防缺氧。在操作期间，患者处于无呼吸状态，可以使用鼻导管将氧气输送到肺泡，并维持足够高的氧分压以允许氧气扩散进入血液。尽管由于二氧化碳的积聚，患者仍可能出现酸中毒，但在这些患者中保持氧气水平仍然很重要，被动氧合已被证明能够减少插管后缺氧的发生率。
药物
急诊科应使用快速诱导插管（RSI）对创伤患者进行插管，RSI期间给予的主要药物类别是诱导剂和肌松药。诱导剂是具有快速起效的镇静药物，有时具有镇痛和遗忘的特性。常用的药物包括依托咪酯、氯胺酮和丙泊酚。依托咪酯是一种短效催眠药物，因其快速起效和清除、降低脑代谢率以及对血流动力学的相对较小影响而被广泛用于创伤插管。使用依托咪酯的一个主要担忧是它与重症患者的肾上腺功能不全相关；然而，这主要是在脓毒症患者中进行的研究，而不是在创伤患者中，数据未显示这些患者的死亡率增加。
氯胺酮是一种独特的诱导剂，既提供镇痛又提供镇静。虽然它具有负性肌力作用，但也可以通过抑制儿茶酚胺再摄取来增加心率和血压。关于在颅脑损伤患者中使用氯胺酮的担忧，主要是因为可能导致颅内压增加的风险，但大量数据表明情况并非如此，因此在这一人群中使用是安全的。鉴于其对诱导前低血压患者的理论益处，氯胺酮在创伤患者中的诱导药物选择中越来越受欢迎。丙泊酚通常由麻醉医师作为手术室的诱导剂使用，也曾在RSI中使用，但它可能导致严重低血压和脑血流量下降，因此在不稳定的创伤人群中应谨慎使用。2020年发表的一项多中心研究调查了在创伤患者进行RSI时不同诱导剂的使用。研究人员跟踪了接受依托咪酯、氯胺酮或丙泊酚诱导后患者的心率和血压变化，发现无论使用何种药物，血流动力学均没有差异。
RSI中最常用的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱是一种去极化药物，作用于乙酰胆碱受体，通常在肌松前会产生明显的肌肉抽搐。它的起效时间为30至45秒，持续时间为5至10分钟，因此具有RSI的理想药代动力学特征。然而，它可能导致血清钾水平的短暂升高，应避免用于严重细胞损伤导致细胞内钾释放的患者，如既往四肢瘫痪或截瘫、严重烧伤和压迫损伤超过12至24小时的患者。罗库溴铵是一种常用的非去极化药物，不会引起相同的钾升高。然而，它的起效时间稍长，需60至90秒，持续时间为30至60分钟。关于如果插管失败的作用持续时间有所担忧，但由于有救援气道设备和使用sugammadex的逆转，罗库溴铵已成为一些机构RSI的首选肌松药。
同时复苏
在管理确定性气道之前、期间和之后，应考虑对严重创伤患者进行同时复苏，因为在气管插管（ETI）之前和期间的操作可能会导致显著的生理失调。对正在接受气管插管的创伤患者，应采用“优先循环”或“CAB”方法，而不是传统的ABC方法。这种优先循环的方法将在可能的情况下推迟建立确定性气道，并在建立确定性气道之前解决生理失调。在诱导、肌松和气管插管之前，气道可以按照在院前部分讨论的方式进行无创管理。同步复苏应包括诊断和治疗血气胸或气胸，输注全血或按1:1:1的比例输注成分血，并通过直接压迫、局部止血剂或止血带来止住任何外出血。此外，患者在诱导药物使用之前应接受“推注剂量的血管收缩药”，以防止在插管期间出现低血压。这些血管收缩药在有气道问题需要立即处理且复苏时间有限的患者中尤其重要。
气管插管
一旦患者接受了诱导和肌松药，并且正在进行被动氧合，患者就可以进行气管插管。所有创伤插管的首选途径是经口气管插管。对于创伤患者，清醒的经鼻气管插管或纤维支气管镜插管没有适用性，因为经鼻气管插管要求患者自主呼吸，而纤维支气管镜插管则需要大量的时间和准备。此外，创伤患者进行经鼻气管插管与增加死亡率相关。
经口气管插管可以通过直接喉镜（DL）或可视喉镜（VL）进行。历史上，使用直接喉镜插管是唯一的气管插管方法。然而，近年来可视喉镜的发展改变了创伤患者气管插管的格局。虽然这两种方法在紧急插管中都是可接受的，并且成功率很高，但可视喉镜插管越来越普遍。一项最近的前瞻性随机多中心研究涉及1417例患者，比较了在急诊或重症监护室对重症成人进行紧急插管时使用直接喉镜和可视喉镜。研究调查了首次尝试成功插管的比率，发现可视喉镜在所有患者中的成功率高于直接喉镜（85%vs71%）。此外，可视喉镜在所有亚组中表现更好，包括肥胖患者、创伤患者、困难气道、急诊或重症监护室的插管，以及插管医生经验有限的情况。唯一两个可视喉镜不优于直接喉镜的群体是拥有丰富整体插管经验的医生和之前可视喉镜经验有限的医生。虽然可视喉镜在紧急插管中似乎优于直接喉镜，但医生必须保持直接喉镜的熟练程度，以应对可视喉镜不可用、效果不佳或由于气道中血液遮挡视线的情况。
在钝性创伤患者中，插管过程中应保持颈椎固定。急诊插管中，优选的颈椎固定方法是移除颈托并保持徒手稳定。虽然有一些数据显示，徒手稳定的插管成功率与不稳定相比略有下降，但徒手稳定优于颈部硬托稳定。在穿透性创伤中，不需要颈椎固定，气道可以像处理未受伤患者一样进行管理。
气道确认
一旦建立了确定的气道，必须验证其位置。一个可靠的气道确认方法是观察气管插管通过声带进入气管。虽然历史上这一过程只有插管医生能够看到，但可视喉镜的出现使整个创伤团队能够观察到这个重要步骤。第二个客观且可靠的气道确认方法是检测呼气末二氧化碳（ETCO2），因为它几乎以100%的灵敏度确认成功插管。二氧化碳的定性测量是通过一种基于二氧化碳分压变化而改变颜色的比色设备进行的。这与定量测量形成对比，后者是通过二氧化碳浓度随时间变化的波形表现，正常范围在30到40 mm Hg之间。一些可能导致二氧化碳测量不准确的因素包括低血压或心脏骤停、阻塞性肺病以及胃内容物溅到探头上改变比色设备的 pH 值。胸部起伏、呼吸音的存在和气管插管的雾化并不是可靠的气道确认指标。尽管胸部 X 光不能确认管子是否放置在气管内，但应进行检查以确认气管内气管插管的正确深度，深度应在隆突上方2到3厘米。
插管失败
插管失败是创伤团队将面临的最紧张的临床场景之一。然而，创伤外科医生必须保持冷静，引导团队渡过这一困难局面。在插管失败后，第一步是依赖基本的无创气道管理。这可能包括推下颌、口咽通气道（OPA）、鼻咽通气道（NPA）、BVM给氧。如果患者能够通过无创手段得到氧合和通气，团队就有时间重新组织并准备进行下一次插管尝试。在第二次尝试之前，团队应考虑改变插管方法，包括提升到更有经验的医生进行插管或更换插管技术（例如，从直接喉镜改为可视喉镜或更换喉镜片）。此外，插管辅助工具如探条也可以考虑使用。由于其纤细的特性和弯曲的弯头与气管插管相比，更容易引导其进入会厌下方并进入气管。一旦位置到位，可以移除喉镜，气管插管可以在导管上推进。有数据显示，与气管插管相比，使用探条的困难气道插管在首次尝试时更成功。最后，在急诊室可以放置双腔气道（BIAD），以便为进一步规划确定性气道争取时间。一般而言，经过三次插管失败后，患者应接受外科气道。然而，如果患者无法通过无创技术得到氧合和通气，应在首次失败后采取外科气道。
外科气道
外科气道是一项需要快速且安全执行的挽救生命的操作。第一步是决定是否进行外科气道，这一决定应当是明确的，因为任何延误都可能导致死亡。外科医生应对气道管理进行密切监督，并在何时进行外科气道方面有内在的触发机制；这可能包括多次尝试失败或某一氧饱和度阈值的设定，从而促使进行外科气道，需牢记一旦氧饱和度低于90%，缺氧会迅速发生。进行外科气道所需的设备包括手术刀、止血钳和气道装置，气道装置可以是6-0号气管插管或6号气切套管。没有必要准备大型器械，因为这只会使原本紧张的情况更加复杂。此外，在进行外科气道时不需要进行皮肤准备或覆盖。
一旦决定进行外科气道，应抓住喉部，食指应识别并触摸环甲膜。注意在气道到位之前不应再移动。这基本上是一个盲目的过程，几乎没有可视化，因此必须触摸并保持对环甲膜的解剖意识。在女性、肥胖患者或前颈部血肿存在的情况下，环甲膜的触摸可能更为困难。一旦识别出环甲膜，可以做一个垂直或横向的皮肤切口，但我们更倾向于选择垂直切口，以理想地避开前颈静脉，并在初始切口未集中于环甲膜时允许向近端或远端延伸。初始切口应划破皮肤、皮下组织、颈阔肌和带状肌。接下来，横向切入环甲膜，切口应足够大以允许导管通过。可用食指或止血钳扩张气道切口，然后通过开口放置气道。气道的气管内位置应按照前面描述的气管插管方法确认，插管应缝合到位。没有必要将外科气道转换为气管切开，并且环甲膜切开术可作为气道使用，直到拔管。
插管后
一旦气道固定并通过呼气末二氧化碳确认在气管内，必须用胶带固定或在建立外科气道时缝合到位，以防止其脱落。右主支气管插管在紧急插管后相对常见，特别是在儿童和小型成年人中，因此应进行胸部片检查，以确保气管内深度合适。应根据患者的血流动力学情况和神经评估的需要继续给予镇痛和镇静。我们偏好使用芬太尼和丙泊酚输注。应评估插管后低血压，以排除与气道管理相关的危及生命的原因，如张力性气胸，这可能在存在潜在气胸的情况下，在气道正压时发生。
