耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
【源流】
早在殷商时代的甲骨文中已有“聋”字。老子的《道德经·第十二章》有“五音令人耳聋”的记载。耳聋一词最早见于《左传·僖公二十四年》，其曰：“耳不闻五声之和，为聋。”这是关于耳聋的最早记载。小儿聋哑病在古医籍中也有记载，《古代疾病名候疏义》中云：“生而聋，亦为之耸。盖生耳聋，必双聋，且多哑不能言，仅为之聋哑。”比较明确地谈到聋哑病，可能是《类证治裁.耳症》的：“有小儿耳聋。”
耳聋程度较轻有时也称为“重听”，如《杂病源流犀烛·卷二十三》云：“耳聋，声音闭隔，竟一无所闻也；也有不至无闻，但闻之不真，名为重听。”文献中对耳聋分类多达十余种。耳聋在中医古籍中，根据发病的时间长短以及病因病机等不同，又有暴聋、卒聋、久聋、渐聋、劳聋、虚聋、风聋、火聋、毒聋、气聋、湿聋、干聋、阴聋、阳聋等不同的名称。如《圣济总录》中把耳聋分为风聋、干聋、劳聋、虚聋与聤聋，称为“五聋”。《妇人秘科·养胎》认为：“盲聋喑哑，痴呆癫痫，皆禀受不正之故。”
耳鸣与耳聋在临床上可以单独出现，也可以同时发生，耳聋又可由耳鸣发展而来。如《杂病源流犀烛·卷二十三》谓：“耳鸣，聋之渐也，惟气闭而聋则不鸣。其余诸般耳聋，未有不先鸣。”
【病因病机】
引起小儿耳聋的原因很多，即有先后天之别，又有虚实之分。实多由外感六淫之邪，脏腑实火、痰饮、瘀血，上扰蒙蔽清窍所致；虚多由先天禀赋不足，脏腑虚损，清窍失养所致。从耳与脏腑的关系来看，耳聋的发病与肝、胆、肾的关系最为密切。正如清代名医叶天士所说：“本虚失聪治在肾，邪干闭窍治在胆。”
一、肾精亏损
小儿禀赋不足，先天之气亏损，“肾常虚”，肾气未充，肾精未满。
二、脾气虚弱
小儿先天之气不足，脏腑娇嫩，形气未充，寒暖不能自调，饮食不知自节，故“脾常不足”，脾气虚弱，运化失健。
三、肝火上扰清窍
小儿脏腑娇嫩，内脏精气不足，“肝常有余”，感邪易从阳化热，由温化火，引动肝火，肝火上炎，扰乱清窍。
四、时令外邪或疫疠侵袭
小儿“稚阴稚阳”之体，阴阳之气皆不足，腠理不密，卫外不固，时令外邪、疫疠易于乘虚入侵，上壅耳窍。
另有外伤，异物、耵聍、虫类入耳等。
【诊断】
一、临床表现
小儿感音神经性耳聋因发病原因不同，其临床表现也有各自特点。先天性与遗传性耳聋，多表现为患儿出生听力筛查不过关；也可表现为出生时听力正常，随年龄增长，而逐渐出现听力减退，进行性加重，言语发育不良。病毒或细菌感染性聋，多为单侧或双侧非波动性感音神经性聋，可以是突发性聋，也可以是在感染性疾病痊愈以后发现听力障碍。药物性聋临床上以耳鸣、耳聋、眩晕为主，可出现在用药过程中，亦可发生于停药后数日、数周甚至数月。专科检查一般外耳道正常，鼓膜正常或内陷。听力检查会出现单耳或双耳感音神经性耳聋。
二、诊断要点
耳聋的诊断，着重于寻找致聋的原因和确定听力损失的程度。前者需要询问病史、行颞骨的CT或MIR检查，以了解内耳的发育情况及是否存在先天性疾病；后者则需要做相关的听力检查。根据患儿年龄的不同可以选择不同检查，如耳声发射、听性脑干诱发电位、纯音测听、声阻抗等。
【临证思路】
一、病机辨识
邪毒外袭，耳聋多发病突然，起病急，病程短，风邪又常与寒邪、热邪兼夹。耳聋，耳部堵塞感较明显，发热轻，恶寒重，属风寒束表，肺气郁闭，蒙蔽清窍；发热，微恶寒，头痛，耳部微痛、堵闷感，随之出现突发性听力下降，属风热外袭，肺经有热，风热上扰耳窍。病程长，以听力下降为主，部分患者可伴有耳堵闷感及耳鸣。
肝火上炎，平日性情急躁，遇情志刺激，肝火上炎，气逆于上，致阴阳之气不相顺接而出现耳聋。表现为耳聋的起病或加重，多与情志刺激或恼怒有关，多为暴聋，伴有面红目赤、口苦、心烦意乱、头胀痛、舌质红、苔黄或黄腻、脉弦。
痰瘀互结，耳聋多因患儿饮食不节，脾胃受伤，或所欲不随，思虑过度，损伤脾胃，痰湿内生，郁而化火，痰湿郁火，蒙蔽清窍，症见听力下降，伴有耳部堵闷感、头重如裹、痰多、口苦、胸闷、舌质红、苔黄腻、脉滑数。耳为清窍，以通为顺，外邪侵袭，或情志不畅、痰火郁结，或爆震之后，均会致瘀血停滞，耳部经脉痞塞，气血运行不畅，气滞血瘀耳窍，症见听力下降、病程可长可短、耳部堵闷感、胸闷、舌质暗红、苔白、脉细涩。
禀赋不足，耳失聪敏，患儿多先天禀赋不足，肾精亏虚，不能上奉于耳，出生后听力逐渐下降，症见耳聋、头昏眼花、发育缓慢、夜尿频多、舌质红少苔、脉细弱或细数。若偏于肾阳虚，为小便清长、遗尿、舌质淡苔白、脉沉细弱。
气血亏虚，耳失濡养，多脾气虚弱，清阳不升，耳失气血濡养，出现耳鸣耳聋。若后天失养，饮食所伤或思虑过度，心脾两虚，气血生化不足，耳窍失养，见听力减退，每遇疲劳后加重，伴倦怠乏力、语声低怯、面色无华、腹胀纳呆、心悸便溏、失眠多梦、舌质淡红、脉细弱。
二、症状识辨
1.耳聋
猝然听力下降，见于实证、热证，为外邪侵袭，或脏腑实火上攻耳窍所致；出生听力筛查即不过关，为先天禀赋不足，或患有与耳聋有关的某种先天性疾病。听力逐渐下降，常见于虚证，为肾精亏虚或气血不足。
2.耳鸣
耳聋常常伴有耳鸣，或二者先后发生。若耳鸣暴发，鸣声大，常见于实证、热证，外因为风、热、湿邪壅塞耳窍所致；内因为肝胆之火上炎、痰火郁结或气滞血瘀耳窍。耳鸣渐发，鸣声细微，常见于虚证，肾精亏虚，虚火上炎，或气血亏耗，耳失濡养。高音调耳鸣最常见的为蝉鸣音，属肾精亏虚或气血不足。肾精亏虚，耳鸣为渐进性蝉鸣音，伴有腰膝酸软、头晕眼花；气血不足，耳鸣的起病或加重，与劳累或思虑过度有关，或在下蹲站起时加重，伴有倦怠乏力、少气懒言、面色无华。低音调耳鸣为隆隆样、刮风样、潮水声等不同的声音，属肝胆湿热，或风邪外袭，邪毒壅滞耳窍。
三、治法与处方原则
治疗需辨别虚实，实证重在散邪、清肝、泻火、化痰、活血为主；虚证多以补肾、补益气血为主。同时，重视开窍药、活血通窍药的应用，以发挥最好的疗效。
实证，外感多因邪毒外袭，肺经受病，循经上犯，蒙蔽清窍，治以散邪通窍。病初邪在肺经，以宣肺解毒为主，肺气宣畅有利于祛除邪毒，邪实热毒为主，常用辛凉清轻、宣肺解毒药；肝气上逆，治以疏肝解郁泻火，用药不可过于苦寒。痰火郁结，治以清火化痰为主，治在肺脾，宜顾护脾胃功能，以杜绝生痰之源。气滞血瘀，重在疏肝理气活血。
虚证，治以补肾、调补气血，先天禀赋不足以补肾为先。肾精亏虚，填补肾精，不可过于滋腻碍脾胃；肾阳虚，不过用大辛大热，宜阴中求阳；气血不足，以调补气血为主，重在心脾气血。虚证耳聋还要注意先天与后天的相互补充，以及精血的互生互化。肾虚为主，补肾同时结合补益气血；气血不足，补益气血结合补肾填精，以促精血之间的互化。
耳聋治疗，用药须顺应耳的生理特性，宜清轻，勿过于苦寒。耳为清窍，开则通，闭则聋，应少佐开窍药以顺应耳的生理功能，不能一遇耳聋一律补肾。
四、用药式
风邪袭肺，宜疏风清热，宣肺通窍。疏风解表，用荆芥、薄荷；清热解毒，透达表里，用金银花、连翘；解毒利咽，用牛蒡子、桔梗；清热生津，用芦根；清心火，导热下行，用竹叶；疏风通窍，用蝉蜕、石菖蒲；鼻塞、流涕，可加辛温通窍之苍耳子、白芷；头痛，疏散头面风热，用蔓荆子。
肝火上逆，治宜清肝泻火。清肝泻火，用龙胆草、栀子、黄芩；疏肝解郁，用柴胡；利湿清热，用车前子、泽泻、木通；养阴清热，养血活血，用生地黄、当归；开郁通窍，用石菖蒲。
痰火郁结，治宜化痰清热，散结通窍。化痰清热，用胆南星、黄芩、瓜篓仁、杏仁；健脾化湿，用半夏、茯苓；行气解郁，用陈皮、枳实；升清降浊，用荷叶；开郁通窍，用石菖蒲。
气滞血瘀，治宜活血化瘀，行气通窍。活血化瘀，用桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、香附；行气通窍，用辛香走窜之麝香，临床上麝香可用白芷代替、老葱；调和营卫，用生姜、大枣。为加强行气活血开窍之力，可加穿山甲6～9g。
肾精亏损，治宜补肾填精，滋阴潜阳。滋阴补肾，用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻；重镇潜阳，用磁石；收敛阴精，用五味子；开郁通窍，用石菖蒲；可加养血益阴之当归、白芍，以达阴血互化之目的。肾阳虚，形寒肢冷，小便清长，治宜温补肾阳，在滋阴补肾之熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻基础上，加温补肾阳之附子、肉桂，固肾纳气之益智仁、桑螵蛸。
中气不足，治宜健脾益气，升阳通窍。健脾益气，用人参、黄芪、甘草；升阳通窍，用升麻、葛根、蔓荆子；敛肝以防升散太过，用白芍；反佐以防人参、黄芪之温燥，用黄柏。
气血亏虚，治宜益气养血，通窍复聪。健脾益气养血，用党参、黄芪、白术、甘草、当归、龙眼肉；养心安神，用酸枣仁、茯神、远志；理气，用木香；升清降浊，用荷叶；调和营卫，用生姜、大枣。
耳聋的发生，多为各种病因导致耳窍闭塞，故在辨证的基础上，必须注意通窍药的运用，如石菖蒲、白芷、麝香、路路通等；同时耳为宗脉之所聚，是全身经脉气血上通之处，易于出现气血的瘀滞，故应加入活血化瘀之品，如丹参、川芎、穿山甲之类。
【证治条辨】
1.风邪侵袭，上犯耳窍
症见外感后出现耳部胀闷感、微痛，随后突然听力大幅下降，可伴有发热恶寒、鼻塞、头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，宣肺通窍。银翘散（《温病条辨》）加减，药用金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、荆芥穗、牛蒡子、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根、蝉蜕、石菖蒲、路路通。
鼻塞、流涕，可加苍耳子、白芷；头痛，加蔓荆子、菊花。
2.湿热疫毒，闭阻耳窍
症见突发性耳聋，听力大幅下降，可伴发热、眩晕、身热不扬、头身困重、咳嗽咳痰，舌质红，苔黄厚腻。
治宜辛开苦降，利窍泄热。甘露消毒丹（《温热经纬》）加味，药用滑石、茵陈、石菖蒲、黄芩、浙贝母、通草、连翘、藿香、射干、白豆蔻、佩兰、荷叶、甘草。
3.肝火上逆，气闭耳窍
症见多在情志抑郁或恼怒之后出现耳聋，耳聋时轻时重，也可为暴聋，伴口苦、咽干、面红目赤、尿黄便秘、夜寐不宁、胸胁胀痛、头痛或眩晕，舌红苔黄，脉弦数。
治宜清肝泻火，开郁通窍。龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减，药用龙胆草、栀子、黄芩、车前子、泽泻、木通、生地黄、当归、甘草、石菖蒲、路路通。
4.痰火郁结，蒙蔽耳窍
症见耳鸣耳聋，耳中胀闷，头重头昏，或见头晕目眩，伴见胸脘满闷、咳嗽痰多，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治宜化痰清热，散结通窍。清气化痰丸（《医方考》）加减，药用胆南星、瓜蒌仁、半夏、茯苓、黄芩、陈皮、枳实、杏仁、石菖蒲、荷叶。
脾虚，加白术、砂仁。
5.气滞血瘀，壅阻耳窍
症见耳鸣耳聋，病程可长可短，或有爆震史，全身症状不明显，舌质暗红或有瘀点，脉细涩。
治宜活血化瘀，行气通窍。通窍活血汤（《医林改错》）加减，药用桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、穿山甲、香附、麝香可用白芷代替、老葱、生姜、大枣。
6.禀赋不足，耳失充养
症见出生时听力筛查不过关，也可以在出生后一段时间出现听力逐渐下降，可伴有耳鸣、发育迟缓、头晕失眠、夜尿频多，舌红少苔，脉细弱或细数。
治宜补肾填精，滋阴潜阳。耳聋左慈丸（《重订广温热论》）加减，药用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、磁石、五味子、石菖蒲。
偏肾阳虚，形寒肢冷、小便清长，加附子、肉桂。
7.肾虚血瘀，耳失聪敏
症见耳聋日久，逐渐加重，可伴耳鸣、头晕、胸闷、头发稀疏、夜尿频多、潮热盗汗，舌质暗红，少苔，脉沉细涩。
治宜补肾活血通窍。通气散（《医林改错》）合耳聋左慈丸（《重订广温热论》）加减，药用柴胡、香附、川芎、熟地黄、怀山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、五味子、磁石、石菖蒲。
可加龟板、骨碎补以加重补肾活血之力。
8.肾阳不足，耳失温养
症见患儿出生后即可表现为听力差，反复加重，可伴耳鸣、眩晕，全身可伴有畏寒肢冷、面色晄白、食欲不振、夜尿频多、大便稀薄，舌质淡，苔薄白，脉细无力。
治宜温阳益肾，聪耳通窍。附桂八味丸加减，药用炮附子、肉桂心、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、云苓、泽泻、干姜、石菖蒲。
9.中气不足，耳失聪明
症见耳聋，可伴有耳鸣，过劳则加重，或在下蹲站起时加重，倦怠乏力，少气懒言，面色无华，纳呆腹胀，便溏，舌质淡红，苔薄白，脉弱。
治宜健脾益气，升阳通窍。益气聪明汤（《东垣试效方》）加减，药用人参、黄芪、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草。
纳呆重、苔腻，加茯苓、白术、砂仁、荷叶。
10.气血亏虚，耳窍失养
症见耳聋，每遇疲劳之后加重，伴倦怠乏力、声低气怯、面色无华、食欲不振、脘腹胀满、大便溏薄、心悸失眠、舌质淡红、苔薄白、脉细弱等气血不足之象。
治宜益气养血，通窍复聪。归脾汤（《济生方》）加减，药用党参、黄芪、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、茯神、远志、木香、生姜、大枣、石菖蒲、白芷、荷叶。
