耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
【源流】
口疮一名最早见于《内经》。《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮。”继《内经》之后，历代医家对本病的发病条件、病因病机、症状特征、辨证论治做了较多论述，同时出现了“口疳”“口疡”“口破”“口糜”等病名。
【病因病机】
脾开窍于口；心开窍于舌。舌乃心之苗，手少阴之经通于舌。口疮发病，外多因风热湿毒上攻，内则由于脾胃积热，或五志过极，心火炽盛，邪热循经上炎；或阴虚火旺，虚火上炎所致；或脾肾阳虚，寒湿上困所致。
一、外感热毒时邪
本病初期多为外感风热、湿热、暑湿之邪，或服用某种药物，邪毒或药毒从口鼻、皮毛而入，侵犯肺卫，循经上炎口舌，蒸灼口舌黏膜而发病。
二、心脾积热
外邪不解，邪热入里，引动脾胃积热，积热上攻，蒸灼口舌；或因患儿平素性情急躁，心火偏盛，上炎口舌而发为本病。
三、虚炎上灼
因病久邪热滞留不去，日久伤及阴分，水不制火，导致阴虚火旺，虚火上灼而发本病。
四、脾肾虚衰
若患儿素体虚弱，或因长期慢性病，或过用寒凉药，导致脾胃虚衰，不能敛纳下焦阴火；或脾肾阳虚，寒湿上困均可发为本病。
【诊断】
一、临床表现
发病前，有上呼吸道感染或其他传染病史，或服用某种药物史，或发生于有慢性疾病、身体衰弱的儿童。临床表现为口内疼痛，烦躁哭闹，拒绝进食，张口时疼痛，甚至流口水，语言含糊不清，并可伴有发烧、头痛，口臭等症。检查可见，口腔各部位黏膜均可发生充血、红斑、水泡、糜烂、溃疡，常见于唇内、舌、颊黏膜及上腭等处，可蔓延至口周、咽喉部。初起黏膜充血、水肿，可有疱疹；后发生大小不等的糜烂、渗出、溃疡或结痂，溃疡表面覆盖黄白色假膜，颌下淋巴结肿大。
二、诊断要点
口内黏膜出现红肿、疼痛；检查口内及其周围黏膜可见一些散在或集聚性的疱疹、溃疡及糜烂创面，表面可有假膜覆盖。
【临证思路】
一、病机辨识
本病的发生多属火热为病，火热又有实火与虚火之不同，少部分患者也可以由脾肾阳虚、寒湿上困所致。因此，临证需分清虚实、辨清寒热进行论治。正如《口齿类要·口疮》所说：“口疮，上焦实热、中焦虚寒、下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”常予以疏风清热、清心泻火、滋阴降火、温阳化湿、消肿止痛等法。在具体治疗时应把握各个不同阶段的证候特点，以病因为绳，以病机为纲。在临床辨治过程中，病因病机辨证与证候辨证常交互为用，立法处方用药紧紧相扣。
若邪毒外袭，上炎口舌，多为口炎早期，由外感邪毒所致，常见有风热、湿热、暑湿或药毒，邪毒侵犯肺卫，上炎于口舌。风热外袭常表现为口腔黏膜疱疹、红肿、疼痛或发胀，口涎增多，伴发热、微恶寒、咽痛、咳嗽、舌红苔薄、脉浮数；若感受湿热或暑湿之邪，则表现为口腔黏膜疱疹、红肿、疼痛、糜烂、渗出，可伴有发热、困倦、纳呆、舌质红、苔厚腻，脉濡滑。
若邪热入里，上攻口舌，多为表邪不解入里，或因饮食不节，过食肥甘，乳食积滞，导致心脾积热，外邪引动脾胃积热，上攻口舌，表现为溃疡多发于唇、颊、舌尖、舌边等处，数目较多，周围黏膜红赤，疼痛剧烈，进食尤甚。全身症状为大便干结，小便黄，口渴善饮，舌质红，苔黄，脉数有力。
若平素急躁易怒，心火亢盛，火热熏蒸口舌而成，表现为舌边、舌尖充血起小疱或溃疡、糜烂，局部疼痛，心烦不安，睡卧不宁，啼哭不断，流涎，口干欲饮，小便短赤，舌红尖赤，苔薄黄，脉细数。
若正虚邪恋，多为口炎后期，由于久病伤阴，导致肺肾阴虚，虚火上炎；或久病体虚，过用寒凉药导致脾肾阳虚，寒湿上困口舌，病属正虚邪恋。
虚火上炎所致，常表现为口舌溃疡反复发作，此起彼伏，疼痛时轻时重，局部黏膜轻微充血，伴夜寐多梦、盗汗、手足心热、舌红、少苔、脉细数。
脾肾阳虚，寒湿上困所致，常表现为口疮疼痛较轻，色白或暗，周边黏膜淡红或不红，溃疡较难愈合，久不收口，伴乏力倦怠、面色白、舌淡苔白、脉沉迟。
二、症状识辨
1.口腔黏膜疼痛
口舌疼痛是口炎的主要临床症状，疼痛的轻重代表着火热的深浅和病情的虚实。对于实证而言，口炎初起，口舌疼痛，红肿不甚，伴有发热恶寒、咽痛、咳嗽，苔薄，脉浮数，多属风热邪毒在表之证。随着热毒入里，出现心脾积热，或心火亢盛，则疼痛会逐渐加重，溃疡面逐渐扩大，黏膜红肿也随之加重。若病情缠绵难愈，疼痛时好时坏，舌质红少苔，脉细数，多为阴虚火旺。若口舌疼痛较轻，病久不愈，局部黏膜颜色较淡，伴全身乏力倦怠，面色白，舌淡苔白，脉沉迟，多为脾肾阳虚，寒湿内停所致。
2.口腔黏膜红肿溃疡
口腔黏膜红肿、溃疡是口炎的主要临床体征。红肿与溃疡常常相伴出现，口炎初起，口腔黏膜红肿不甚，溃疡呈点状散在分布，全身伴有发热恶寒、咽痛、咳嗽，苔薄，脉浮数，多属风热邪毒在表之证。随着热毒入里，出现心脾积热，或心火亢盛，则溃疡面逐渐扩大，黏膜红肿也随之加重。若口疡时好时坏，黏膜红肿较轻，舌质红少苔，脉细数，多为阴虚火旺。若局部黏膜颜色较淡，溃疡面久不收口，伴全身乏力倦怠，面色白，舌淡苔白，脉沉迟，多为脾肾阳虚，寒湿内停所致。
三、治法与处方原则
本病治疗遵循“损有余，补不足”之原则，根据疾病不同阶段的不同发病机制，采取相应治法。正如《口齿类要·口疮》所说：“口疮，上焦实热、中焦虚寒、下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”
对于风热在表，口炎初起，起病急骤，局部黏膜红肿不甚，治以疏风清热为主，常以疏散风热之剂治之。病情发展，邪热入里，内犯心脾，导致心脾积热，属里实热证，以心火亢盛为主，治当清心泻火；若以脾胃积热为主，治当清胃泻脾，消肿止痛；食积化热，治当清热消肿，化积导滞。
口炎反复发作，疼痛时轻时重，局部黏膜轻微充血，多属阴虚火旺，治当滋阴降火；少部分患者素体脾肾不足，或口炎日久，过用寒凉药，导致脾肾阳虚，寒湿内困，虽然口炎疼痛较轻，但久难愈合，治当温肾健脾，化湿敛疮，常以温肾健脾之剂治之。
四、用药式
口炎的发病多属实热证，在病程演变的过程中常常表现为由实到虚、由热到寒的不同证型，故用药要紧扣病情发展的不同阶段的不同证型。临床应遵循“损有余，补不足”的治疗法则来合理选药。
对于风热在表，口炎初起，起病急骤，局部黏膜红肿不甚，治疗以疏风清热为着眼点。疏风清热用薄荷、牛蒡子、桔梗等；清热解毒用金银花、连翘；芦根长于清心肺之火，还能生津止渴，具有清热而不伤胃，生津而不恋邪的特点，故常用于治疗口炎热证，以防热伤津液；心开窍于舌，故用竹叶清心除烦而治口舌生疮。
病情发展，邪热入里，内犯心脾，导致心脾积热，属里实热证，治疗以清心泻脾、消肿止痛为着眼点，但临证用药需考虑患者是以心火亢盛为主，还是以脾胃积热为主，从而在用药上有所偏重。心火亢盛为主用药以清心降火为主，用药泻心火首选黄连、竹叶；凉心血用生地黄；导热下行用木通；连翘入心经，长于清心泻火，透达表里，麦冬能生津润肺、清心养胃，均可用于心火亢盛型。而对于脾胃积热为主，清胃泻脾除烦用黄连、黄芩、连翘、栀子；通腑泄热用大黄；清热生津用芦根；滋阴降火用知母、玄参、生地黄。若局部黏膜红肿较甚，可加凉血活血之牡丹皮、赤芍；口渴、咽喉肿痛为里热炽盛，可加石膏、桔梗、天花粉。
食积化热，上攻口舌导致的口炎，治以清热消肿，化积导滞。消食化积导滞常用焦山楂、神曲、鸡内金、莱菔子；理气化痰用陈皮、法半夏、茯苓；清热消肿用连翘、金银花；利咽解毒用牛蒡子、射干。若大便秘结，便秘为腑气不通，可加少许大黄、枳实；局部黏膜红肿较甚，应佐以清热凉血之牡丹皮、紫草。
口炎反复发作，证属阴虚火旺，治以滋阴降火为着眼点。滋阴用生地黄、山茱萸、山药；泻火用知母、黄柏、茯苓、泽泻、牡丹皮。若阴虚较重可加玄参、麦冬；若虚火甚，宜加引火归原之肉桂反佐，或加滋阴潜阳之龙骨、牡蛎；中医认为阴血同源，故临床对于阴虚火旺之口疮患者，可以加入少量养血之品，如阿胶、当归、白芍，以起到养血益阴之目的。
脾肾阳虚，寒湿内困，治以温肾健脾，化湿敛疮为着眼点。温肾暖脾常用干姜、附子；健脾益气用人参、白术、炙甘草。若口疮白浊，为阳虚水泛之象，可加温通经脉之肉桂，及健脾燥湿之苍术、五倍子。
【证治条辨】
1.风热在表，上炎口舌
症见口腔黏膜出现疱疹、红肿、疼痛或发胀，口涎增多，伴发热、恶寒、咽痛、咳嗽，苔薄，脉浮数。
治宜疏风散热。银翘散（《温病条辨》）加减，药用金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、荆芥穗、牛蒡子、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根。
口渴，可加麦冬、生石膏；大便干结，加玄参、生地黄、枳实。
2.湿热疫毒，熏蒸口舌
症见口腔黏膜疱疹、红肿、疼痛、糜烂、渗出，可伴有发热、困倦、纳呆，舌质红，苔厚腻，脉濡滑。
治宜清热利湿，解毒化浊。甘露消毒丹（《温热经纬》）加味，药用白蔻仁、藿香、茵陈、滑石、黄芩、连翘、浙贝母、射干、薄荷、云苓、扁豆、牛蒡子、僵蚕。
局部红肿、疼痛明显，加凉血活血之牡丹皮、赤芍；纳呆，加生山楂、莱菔子。
3.脾胃积热，蒸灼口舌
症见口腔黏膜水泡溃破，形成溃疡，或有糜烂，表面有薄层黄白色或灰白色的假膜，周围充血，伴身热、多汗、纳呆、口臭、小便短赤、大便干燥，舌质红，苔白，脉洪数。
治宜清胃泻脾，消肿止痛。清胃泻火汤（《痘科辨要》）加减，药用黄连、黄芩、连翘、栀子、生大黄、芦根、知母、玄参、生地黄、赤芍、桔梗、甘草、麦冬。
局部黏膜红肿较甚，加牡丹皮；口渴、咽喉肿痛，加石膏、天花粉。
4.食积化热，上攻口舌
症见口舌黏膜疼痛、溃疡、糜烂，表面有薄层黄白色或灰白色的假膜，周围充血，口气酸臭，纳呆，不思饮食，脘腹胀满，或伴发热，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数。
治宜清热消肿，化积导滞。保和丸（《丹溪心法》）加减，药用焦山楂、神曲、鸡内金、莱菔子、陈皮、法半夏、茯苓、连翘、金银花、牛蒡子、射干。
大便秘结，加少许大黄、枳实；局部黏膜红肿较甚，加丹皮、紫草、射干。
5.心火亢盛，上炎口舌
症见舌边、舌尖充血起小疱或溃疡、糜烂，局部舌红疼痛，心烦不安，睡卧不宁，啼哭不断，流涎，口干欲饮，小便短赤，舌红尖赤，苔薄黄，脉细数。
治宜清心泻火。泻心导赤散（《医宗金鉴》）加减，药用黄连、生地黄、竹叶、通草、甘草、连翘、麦冬。
口渴重，加葛根、玉竹、芦根；便干溲黄，加栀子、大黄、枳实。
6.痰火郁结，上攻口舌
症见口腔黏膜水疱溃破，形成溃疡，或有糜烂，表面有薄层黄白色或灰白色的假膜，周围充血，伴身热、痰多胸闷、咳嗽、小便短赤、大便干燥，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
治宜清热化痰，泻火解毒。清气化痰丸（《医方考》）加减，药用陈皮、制半夏、杏仁、枳实、黄芩、瓜蒌仁、茯苓、马勃、甘草。
红肿疼痛明显，加连翘、芦根、牡丹皮、板蓝根；烦躁、夜卧不安，加栀子、豆豉。
7.肺肾阴虚，虚火上浮
症见口舌溃疡反复发作，此起彼伏，疼痛时轻时重，局部黏膜轻微充血，伴夜寐多梦、盗汗、手足心热，舌红，少苔，脉细数。
治宜滋阴降火。知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减，药用知母、黄柏、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、玄参、当归、白芍、甘草。
虚火甚，可加肉桂、生龙牡；大便秘结，加火麻仁、郁李仁。
8.阳气亏虚，寒湿困口
症见口疮疼痛较轻，色白或暗，周边黏膜淡红或不红，溃疡较难愈合，久不收口，伴乏力倦怠，面色白，舌淡苔白，脉沉迟。
治宜温肾健脾，化湿敛疮。附子理中汤（《太平惠民和剂局方》）加减，药用干姜、附子、人参、白术、甘草。
