耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
一门技术、一门学问，弄得很深奥是因为没有看穿实质，搞得很复杂是因为没有抓住程序的关键。大道至简，简单并非是贫乏，看起来简单，但本质的来源却错综复杂。它要求人们能洞察事物的本质和相互关系，并在博采众长、融会贯通的基础上去粗取精，剔除那些无效的、可有可无的、非本质的东西，抓住要害和根本，融合成少而精的东西。这个整合创新的过程，是化繁为简后的一种觉醒。
外耳道炎又称为弥漫性外耳道炎，是细菌感染所致的非特异性炎症。分为急慢性2种，好发于夏季。临床上以外耳道弥漫性红肿疼痛为主要特征的疾病。弥漫性外耳道炎属中医“耳疮”范畴。
耳疮一名首见于《诸病源候论》，“耳疮候”，并论述了其病因病机。唐《备急千金要方·卷五下》《外台秘要·卷三十六》均记载有治疗耳疮的外用方。宋《圣济总录·卷第一百一十五》记载有治耳内生疮的内服方剂1首、外治方剂5首，认为“足少阴肾经，经虚则风热邪气乘之，与津液相搏，故耳内生疮。”《太平圣惠方·卷第三十六》认为耳内生疮的原因是风热邪毒外袭，与气血相搏结所致。《济生方·耳门》则认为“心气不平，上逆于耳，亦致……耳痛、耳痒、耳内生疮。”认为心寄窍于耳，心火亢盛，上炎于耳窍，故生耳疮。明代《外科枢要·卷二》提出耳疮因三焦经、肝经血虚，或由于肾阴虚，复受风热邪毒外侵而致。在古代医籍中“耳疮”的概念并不十分清晰，多称“耳内生疮”，可能包含耳疖、耳疮、旋耳疮、脓耳等疾病在内。 耳疮初起多因风热邪毒乘虚侵入，或因耳道不洁，脓耳之脓液浸渍，湿郁化热，风热湿邪犯耳，与气血相搏结而发。湿热邪毒壅盛，引动肝胆火热，循经上犯耳窍，蒸灼耳道，壅遏经脉，气血凝聚，逆于肌肤而生耳疮。若饮食不节，损伤脾胃，脾不化湿，湿邪内困，循经上犯耳窍，湿浊浸淫耳道，也可发为耳疮。久病反复不愈，转为慢性，证属阴血渐耗，血虚化燥生风，耳道肌肤失于濡养。有不当挖耳、污水入耳或耳流脓史。临床表现为耳内灼热疼痛，少许渗出物，或耳内发痒不适、堵闷感，严重者可影响听力。专科检查可见耳屏压痛，或耳郭牵拉痛，外耳道弥漫性充血，可有少许分泌物。反复发作可见外耳道皮肤增厚、皲裂、脱屑，甚至外耳道狭窄。急性期表现为外耳道弥漫性红肿疼痛；慢性期表现为耳内瘙痒、堵闷感，外耳道皮肤增厚、皲裂、脱屑，甚至外耳道狭窄。本病应与外耳道疖肿、外耳湿疹、化脓性中耳炎相鉴别。外耳道炎早期，患儿多湿热偏盛，常夹风邪侵犯人体，与肝胆湿热或脾胃湿热相合，循经上蒸耳窍，与气血相搏结，脉络痹阻是造成外耳道炎的关键所在。临床上有虚实之别，发病初期以邪实为主，为风热湿邪犯耳，或肝胆湿热上蒸，或脾虚湿困凝结耳窍；日久阴血暗耗，血虚化燥，耳窍失养。风热湿邪郁表多为湿邪偏盛，常夹风邪侵犯人体，风热湿邪循经上犯耳窍，导致耳道经脉蒸灼郁阻，表现为外耳道红肿疼痛且伴有耳道内有渗液流出，一般红肿疼痛较轻，伴有发热、微恶风、咳嗽，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。肝胆湿热上蒸，表邪未解，邪热入里，引动肝胆湿热上蒸耳窍，湿热熏蒸耳道，故耳道局部红肿疼痛较重，分泌物黏稠，伴口苦、咽干、小便黄、大便秘结或不爽。脾虚湿困耳道，病久脾胃虚弱，水湿运化不利，湿浊困结耳道，表现为局部耳道红肿不明显，分泌物较多，伴有困倦乏力、纳呆腹胀，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。血虚化燥生风，慢性期多属病久，正虚邪恋，由于外耳道反复充血、渗出，湿热煎熬津液，阴血暗耗，导致血虚化燥生风，表现为耳内发痒，外耳道皮肤增厚、皲裂、狭窄，舌质红少苔，或有裂纹，脉沉数无力。耳内红肿疼痛是外耳道炎的主要症状，初起红肿疼痛较轻，耳内灼热感，耳痒，为风热湿邪犯耳；耳部红肿疼痛较重，甚至牵拉同侧头痛，哭闹不停，患耳不敢触碰，伴口苦、咽干，为肝胆湿热上蒸，熏蒸肌膜所致；病久血虚化燥，则耳内疼痛较轻或不痛。初期有短暂耳痒，与风热外袭有关；外耳道炎后期，血虚化燥阶段伴明显耳痒，患儿常常搔抓患耳，乃血虚耳道肌肤失于濡养，正虚邪恋。见于外耳道炎发病时间较久，血虚化燥，正虚邪恋，外耳道皮肤逐渐增厚、干燥、皲裂，甚至外耳道狭窄，影响患耳听力。早期属风热湿邪犯耳，治以疏风清热，解毒祛湿；耳内发痒明显，可加重祛风渗湿止痒剂；耳内疼痛较重，为肝胆湿热上蒸，治以清利肝胆湿热。根据湿与热孰轻孰重，在用药上也应有所偏重，外耳道红肿明显，清利湿热适加活血消肿；外耳道红肿不明显，但局部渗出较多，以健脾化湿为主。后期，病程较长，属血虚化燥，耳窍失养，治以养血润燥，祛风止痒。早期风热湿邪犯耳，宜疏风清热，解毒祛湿。疏风清热，用金银花、连翘；清热解毒消肿，用紫花地丁、黄连、夏枯草；清热凉血，用犀角（水牛角代）、牡丹皮；利水祛湿，用赤茯苓。湿邪较重，耳内发痒明显，加祛风化湿止痒之白鲜皮、土茯苓。肝胆湿热，宜清泻肝胆，利湿消肿。清泻肝胆之火，用龙胆草、栀子、柴胡、黄芩；利湿消肿，用车前子、泽泻、木通；滋阴养血活血，用生地黄、当归。热邪较重，加清热解毒之蒲公英、黄连；湿邪重，加茯苓、薏苡仁、苦参、浮萍；外耳道红肿，加凉血消肿之赤芍、牡丹皮。脾虚湿困，宜健脾化湿。健脾化湿，用党参、白术、苍术、云苓、薏苡仁、扁豆；宣肺理气，用桔梗、陈皮。渗出较多，加渗湿之萆薢、苦参；局部痒甚，加祛风止痒之防风、白蒺藜、炒地龙。血虚化燥，宜养血润燥，祛风止痒，用药不宜过于温燥。滋阴养血润燥，用生地黄、熟地黄、当归、何首乌、玄参；凉血活血，用牡丹皮、红花；祛风止痒，用僵蚕、白蒺藜。耳痒明显，加蝉蜕、川芎；渗液，加渗湿止痒之白鲜皮、地肤子。症见耳部灼热疼痛，在张口、咀嚼、牵拉耳郭、压迫耳屏时疼痛加重，全身或见发热、恶寒，检查见外耳道呈弥漫性红肿，表面有黄白色分泌物附着，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，解毒消肿。银花解毒汤（《疡科心得集》）加减，药用金银花、紫花地丁、犀角（水牛角代）、赤茯苓、连翘、牡丹皮、黄连、夏枯草、甘草。耳内发痒明显，加白鲜皮、土茯苓；大便干结，加生地黄、玄参、火麻仁。症见耳部疼痛较剧，痛引腮脑，或有听力减退，全身或伴有口苦、咽干、便秘、发热等，检查见患侧耳屏压痛，在张口、咀嚼、牵拉耳郭、压迫耳屏时疼痛加重，外耳道弥漫性红肿，表面有黄白色分泌物附着，舌质红，苔黄，根略腻，脉滑数。治宜清泻肝胆，利湿消肿。龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减，药用龙胆草、栀子、柴胡、黄芩、车前子、生地黄、泽泻、木通、当归、甘草。肿痛明显，加牡丹皮、赤芍、玄胡索；耳痒明显，加地肤子、白蒺藜、白鲜皮。症见耳部微痛，耳道内渗出较多白黏分泌物，反复发作，伴有面色萎黄少华、纳呆、腹胀、便溏，检查见患侧耳屏微有压痛，外耳道红肿不甚，表面有较多白黏分泌物附着，舌质淡，苔薄白或白，脉濡或细。治宜健脾化湿。参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减，药用炒扁豆、人参、白术、茯苓、陈皮、怀山药、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草。渗出较多，加萆薢、苦参；耳痒明显，加地肤子、白蒺藜、炒地龙。症见病程较长，耳痒、耳痛反复发作，检查见外耳道皮肤潮红、增厚、皲裂，表面或见痂皮，甚或外耳道狭窄，舌淡，苔白，脉细数。治宜养血润燥。地黄饮子（《医宗金鉴》）加减，药用生地黄、熟地黄、当归、何首乌、牡丹皮、红花、玄参、僵蚕、白蒺藜、甘草。耳痒明显，加蝉蜕、川芎；有渗液，加白鲜皮、地肤子。
如何在平均不到十几分钟的日常儿科门诊中，从六经辨证的宏观角度充分把握以“扑朔迷离”著称的“哑科”并开出一张体例适中、配伍严谨、有章有法的精准处方，同时依靠严谨的临床思维与客观的临床疗效征服患儿群体及其家属，也是作者从事儿科以来常常思考的问题，这部小册子便是长期思考与多年临证后的一部分结晶。本书上篇的学术设计并非将已有的理论照本宣读，那样无异于教科书。其中每一节对应的辨治精要看似字数寥寥无几，远不及正规教材的十分之一，但相信聪明的读者在仔细分析阅读之下会逐渐发现其背后庞大的临床发挥空间与延展性，这是普通科班教材与所谓的中医指南所无法达到的——我们需要的正是一部言简意赅、提纲挈领而又实实在在站在临床医生角度上指导我们用纯粹的六经辨证思路看儿科病的门诊小册子。具体到上篇的编写，作者一改传统教材“证候”“疾病”不分的混杂情况，尝试分为“证候类”与“疾病类”两大类别。其中“证候类”系多种不同类别疾病单就典型同一共有临床表现分列多条“辨证遣方”，而“疾病类”系单一临床病种针对典型共有临床症候群精准对应单条“辨证遣方”并另附“疾病本质”与“常见病史”说明，同时相关“临床表现”“不良转归”“临证点睛”“证态变迭”“临证注意”“方剂汇总”等贯穿全篇始终，这种新式编排体系在中医临床学界尚属首创。作为国内首套中医儿科临床六经辨治方案，本书上篇的编写可谓字字斟酌，既要避免传统课本与指南的繁琐冗杂，又要凸显中医儿科六经辨治的独特优势，同时也要规避现行中医内科学指导下并不实用而又模糊杂糅、自相矛盾的“文字游戏”辨证。其中包含了一些作者个人的儿科经验总结与临证诀窍，加之内容精简、易于携带、方便查阅，相信会在读者需要的时候提供即时的帮助。下篇则可以看作是上篇必要的理论形式补充与临床思路延伸，它包含了许多作者对于儿科临床的特殊体会，上溯六经理法，下及各病发挥，内容丰富、详实而又全面，与上篇内容相辅相成、互为姊妹。本书的出版是前所未有的大胆尝试，或将开创国内六经系统辨治儿科病证之先河，希望这部小册子的出版能为广大读者开启得未曾有的儿科临床新视角。
