耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
【源流】
《素问·四时刺逆从论》云：“少阴有余，病皮痹隐轸。”《金匮要略·水气病脉证并治》云：“风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒。”《诸病源候论·风病诸候下》云：“若赤轸者，由凉湿折于肌中之热，热结成赤轸也。得天热则剧，取冷则灭也。由风气折于肌中热，热与风相搏所为。白轸得天阴雨冷则剧，出风中亦剧，得晴暖则灭，着衣身暖亦瘥也。脉浮而洪，浮即为风，洪则为气强。风气相搏，隐轸，身体为痒。”详细地描述荨麻疹的病因病机和演变规律。
《备急千金要方·痈疽瘰疬第八》云：“枳实丸，治小儿病风瘙痒痛如疥，搔之汁出，遍身痔瘤如麻豆粒，年年喜发。”描述了以风团和瘙痒为主的皮肤病的临床特征。《三因极一病证方论·瘾疹证治》云：“世医论瘾疹……内则察其脏腑虚实，外则分其寒暑风湿。”《丹溪心法·斑疹》释之言：“瘾疹多属脾，隐隐然在皮肤之间，故言瘾疹也。”王肯堂曰：“夫风瘾疹者，有邪气客于肌肤，复遇风寒相搏则为瘾疹。”还指出荨麻疹总属“阳明胃与大肠之风热亢盛已极，内不得疏泄，外不得透达，抑郁于皮毛腠理之间，轻为疹，重则为斑，二阳合明，其火自盛，兼有食积，或热极反兼风化，或客风鼓动内火，其病发于心肺二经，所谓阳斑阴疹。”这些论述不仅说明了胃肠变化与本病的关系，而且提出内热生风、外风引动内风的学术观点。
《证治要诀·发丹》云：“有人一生不可食鸡肉及獐鱼动风之物，才食则丹随发，以此见得系是脾风。”认为饮食动风之物与本病有关。《外科枢要·论赤白游风》云：“赤白游风，属脾肺气虚。腠理不密，风热相搏，或寒闭腠理，内热拂郁；或阴虚火动，外邪所乘；或肝火风热，血热。”提出脾肺气虚，肝火妄动可以引发本病。
【病因病机】
一、禀赋不耐
《儒门事亲·小儿疮疱丹瘭瘾疹旧蔽》云：“凡胎生血气之属，皆有蕴蓄浊恶热毒之气……而发丹瘭瘾疹者。”素体禀赋不耐，容易感受外邪侵袭或食物过敏而发病。
二、外感六淫
《诸病源候论》云：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙痒疹。”又云：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生蓓蕾。”风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气均可侵袭人体而诱发荨麻疹，其中以风、寒、湿三邪最为常见。风为百病之长，风邪善行而数变，常夹热、寒、湿之邪侵犯人体而引起肌肤骤起风团，瘙痒难忍。
三、饮食失宜
《丹溪心法》云：“瘾疹多属脾”。《证治要诀》曰：“有人一生不可食鸡肉及獐鱼动风之物，才食则丹随发，以此见得系是脾风。”过食膏脂厚味或鱼腥海鲜，伤及肠胃，脾失健运，湿热毒内蕴，外发肌肤而诱发风团、瘙痒。
四、素体虚弱
《诸病源候论·风病诸候下》曰“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐轸。”小儿素体虚弱，气不足则卫外失固，风邪乘虚而入；血不足则肌肤失养，虚风内生；阴血不足，阳气浮动，化生风火，亦可诱发本病。
五、情志内伤
《医学入门》云：“赤白游风属肝火。”精神紧张、焦虑抑郁等情志的改变引起肝脾不和，脏腑功能和气血失调，亦可引发荨麻疹的发生。
【诊断】
一、临床表现
发病突然，皮损可发生于任何部位，出现形态不一、大小不等的红色或白色风团，境界清楚，一般迅速消退，不留痕迹，以后不断成批出现，时隐时现。如单纯发生在眼睑、口唇、阴部等组织疏松处，出现浮肿边缘不清而无其他皮疹，称为游风。其局部不痒或轻微痒感，或麻木胀感，水肿经2～3天消退，也有持续更长时间，消退后不留痕迹。自觉灼热、瘙痒剧烈；部分患者可有怕冷、发热等症状；如侵犯消化道黏膜，可伴有恶心呕吐、腹痛、腹泻等症状；喉头和支气管受累时可导致喉头水肿及呼吸困难，有明显气闷窒息感，甚至发生晕厥。根据病程长短，可分为急性和慢性两种。急性发作数天至1～2周；慢性反复发作，迁延数月，经年不断。
二、诊断要点
1.发病突然，身体任何部位发生局限性风团，小如芝麻，大如豆瓣，鲜红或淡红色，四肢伸面、腰部、头面部较多。
2.自觉灼热与剧痒，风团随搔抓增大，数目增多，并可融合成环状、地图状等。
3.皮损数小时后迅速消退，不留痕迹，时隐时现，1周左右停止发生；但也可反复发作，迁延数月，经年不断。
【临证思路】
一、病机辨识
荨麻疹的发病多由先天不足，禀性不耐，复外感风寒、风热之邪，或饮食不节、情志不畅等因素诱发。
（一）急性荨麻疹
急性荨麻疹多为实、为热。卫外不固，风寒、风热之邪侵袭，外邪与气血相搏于肌肤腠理之间，营卫失和而见风团色红或白，自觉瘙痒；或由食入发物，肠胃湿热，郁而生风，见红色风团，伴腹痛不适。
（二）慢性荨麻疹
慢性荨麻疹多为虚证、虚实夹杂。气血亏虚，气虚则卫外不固，易受风邪侵袭；血虚则肌肤失养，化燥生风，风邪阻滞肌肤腠理而见风团反复发作、阵发性瘙痒。临床上荨麻疹的病机往往错综复杂，复合出现的如虚证夹瘀、风热夹湿、气虚夹风寒外袭；可为单独肝、脾、肾虚，也可肝肾两虚、脾肾两虚、肝脾肾皆虚。因此辨证时应根据病证之表现及病体之强弱、虚实，理清关系。
二、症状识辨
1.风团
风团色红，遇热增剧，得冷则瘥，为风热；风团色淡红或白，浸涉冷水或吹风受寒后加重，得暖则轻，为风寒外袭；红色风团，发疹时脘腹疼痛难忍、拒按，或坐卧不安，不能进食，为脾胃湿热；发病突然，风团弥漫全身并呈大片鲜红色，瘙痒剧烈，并伴高热恶寒，口渴喜冷饮，为热毒燔营；风团多为针头或豆大，少呈大片，发病时觉凛凛恶寒，微微自汗为卫外不固；风团不息，食纳锐减，夜寐欠安，神情疲惫，面色苍白，为气血两虚。
2.瘙痒
瘙痒剧烈，遇热加重，得冷缓解，为外感风热；遇冷诱发或加重，为外感风寒；阵发性瘙痒，夜间尤甚，为血虚风燥。
三、治法与处方原则
荨麻疹的发生与风邪有关，总的治疗原则是疏风散邪，调理气血，调和营卫。急性荨麻疹，属实证，治疗以疏风止痒为主；慢性荨麻疹，多属虚证、瘀证，治以益气固表，养血祛风为主。
四、用药式
1.疏风解表
卫外不固，复感风邪是主要病机。风热外袭，用荆芥、防风、薄荷、蝉蜕、浮萍、桑叶、菊花；风寒，用麻黄、防风、荆芥、杏仁、干姜皮、浮萍、蝉蜕，风邪得除，营卫自安；慢性荨麻疹，用荆芥、防风、刺蒺藜、麻黄以疏表散风止痒。
2.清热凉血
血热或风邪入里化热内扰，用牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草、茜草、白茅根、玄参清热凉血活血；金银花、连翘、牛蒡子、大青叶、生甘草清热解毒；黄芩清上焦之热；生石膏清气以除热；内有滞热，用大黄苦寒泄热，荡涤肠胃，通里导滞热。
3.清热利湿
湿热内蕴，复感风热，风湿相搏而发病，用清热祛湿止痒之白鲜皮、地肤子、苦参、黄芩、生大黄、茵陈蒿、丝瓜络、秦艽、连翘及六一散；病情巩固期，用防风通圣丸解表清热攻下，以表里双解。
4.益气养血
营血不足，血虚受风，用白芍、何首乌、熟地黄、当归、川芎、丹参、赤芍、生地黄等养血滋阴和营；配黄芪益气养血固表。
5.活血祛风
“久病必瘀”，活血药在荨麻疹的治疗中有着重要作用。热者，赤芍、丹参、茜草、白花蛇舌草、豨莶草；寒者，用威灵仙、乌梢蛇；虚者，用当归、川芎、鸡血藤；实者，用桃仁、红花、三棱、莪术、益母草；极顽固者，用全蝎、蜈蚣。
【证治条辨】
1.风热相搏
症见风团色红，遇热增剧，得冷则瘥，恶风微热，口渴心烦，舌红，苔薄黄，脉浮数。
治宜祛风清热。消风散加减，药用荆芥、防风、牛蒡子、苦参、蝉衣、石膏、知母、生地黄、胡麻仁、甘草。
咳嗽痰黄，加桑白皮、竹茹；大便干结，加紫草、冬瓜仁；心烦，加栀子、珍珠母；咽痛，加板蓝根、大青叶。
2.风寒外袭
症见风团色淡红或白，浸涉冷水或吹风受寒后加重，得暖则轻，自觉恶寒恶风，口不渴，苔薄白，脉浮缓。
治宜疏风散寒。麻桂各半汤加减，药用麻黄、桂枝、白芍、羌活、独活、荆芥、白鲜皮、生姜、炙甘草、红枣等。
手足冰冷，加当归、党参；易出汗，着风即起，加龙骨、麻黄根。
3.脾胃湿热
症见皮肤起红色风团，发疹时脘腹疼痛难忍、拒按，或则坐卧不安，不能进食，倦怠无力，大便溏泄、间或秘结，苔黄腻，脉濡数。
治宜清肠泄热，利胆化湿。除湿胃苓汤合茵陈蒿汤加减，药用茯苓、苍术、白术、厚朴、山栀、茵陈、泽泻、薏苡仁、枳壳、大黄。
有虫积，加乌梅、槟榔；便秘，加大黄。
4.热毒燔营
症见发病突然，风团弥漫全身并呈大片鲜红色，瘙痒剧烈，并伴高热恶寒，口渴喜冷饮，甚或面红目赤，心烦不安，小便短赤，大便秘结或溏薄，舌红苔黄，脉洪数。
治宜泻火清营，凉血解毒。清瘟败毒饮加减，药用黄连、黄芩、生石膏、知母、金银花、玄参、人中黄、芦根、土茯苓、块滑石、生甘草。
面赤，加金银花、蒲公英；口渴加天花粉；大便秘结，加大黄；咽痛，加牛蒡子、桔梗。
5.卫外不固
症见风团多为针头或豆大，少呈大片，伴体弱多汗，顽固难治，苔薄舌淡，脉沉细。
治宜固表敛汗祛风。玉屏风散加减，药用黄芪、白术、防风，牡蛎、碧桃干、浮小麦、牛蒡子、蝉蜕、苍耳子、生甘草等。
自汗不止，加浮小麦、五味子；恶风恶寒，加桂枝、麻黄。
6.阴虚火旺
症多发于午后或夜间，风团时隐时现，面色萎黄，偶有头晕目花，潮热颧红，口干咽燥，手足心热，舌红苔光，脉细数无力。
治宜养血滋阴降火。四物汤合青蒿鳖甲汤加减，药用当归、生地黄、何首乌、玄参、地骨皮、白芍、青蒿、龟板、鳖甲、钩藤、甘草等。
伴心烦、心悸，加麦冬；伴盗汗，加浮小麦；夜寐梦多，加酸枣仁。
7.气血两虚
症见风团不息，食纳锐减，夜寐欠安，神情疲惫，面色苍白，肢软无力，动辄气喘，唇甲色淡，舌胖体嫩，质淡，脉细弱。
治宜补血益气。八珍汤加减，药用黄芪、党参、茯苓、白术、当归、丹参、炙鸡金、焦六曲、炒枣仁、合欢皮、炙甘草。
大便稀，加山药、芡实；瘙痒剧烈，加防风、刺蒺藜。
8.心阴不足
症见风团隐红，发病多在情绪波动或心神不宁之际，伴心悸健忘、失眠多梦，舌红，脉细数。
治宜补血宁心。天王补心丹合朱砂安神丸加减，药用当归、生地黄、熟地黄、白芍、茯神、何首乌、龙骨、牡蛎、珍珠母，远志、五味子、炙甘草。
遇风加重，加黄芪、防风；顽疹痒剧，加全蝎、钩藤、刺蒺藜；烦躁不安，加郁金、柴胡。
9.虫积伤脾
症见患儿身体消瘦，面黄或有白斑，时有脐周疼痛，偏嗜零食，睡中磨牙，便常规示寄生虫卵多为阳性，苔白或腻，脉濡。
治宜驱虫健脾，消食化滞。化虫丸合保和丸加减，药用使君子、槟榔、苦楝根皮、木香、茯苓、山楂、神曲、白术、甘草。
