耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
【源流】
在《素问·热论》中记载有类似耳胀的症状：“伤寒……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋……九日少阳病衰，耳聋微闻。”其论与耳胀的发病特点吻合。耳闭最早见于《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听。”其中之耳闭，乃就耳聋症状而言。《难经·四十难》将“耳闻声”归于“肺主声”，这与耳胀（分泌性中耳炎）、耳闭（卡他性中耳炎）与耳咽管功能病变关系的认识极为相似。隋《诸病源候论》云：“风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋”，提出风为病邪，经气痞塞为病机关键，并观察到风聋有“聋而时头痛”的症状特点。
宋代医籍中相继有“耳胀”“卒聋”等的记载和认识。如宋《仁斋直指方》载：“耳胀病，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止”；《太平圣惠方》认为“卒耳聋”，“为风气所乘”而致。
明清时期有关本病的认识亦散见于医籍中。如明《医林绳墨·卷七》引丹溪语：“耳闭，乃属少阳三焦之经气之闭也”；《保婴撮要·卷四》载：“耳……或胀痛，或脓痒，邪气客也”；《疮疡经验全书·卷二》中记有“耳胀痛”的治疗方法及用药；《景岳全书·耳证》则指明“邪闭”致聋之病因病机概要。
清·刘士廉对前人的认识加以总结，在《医学集成·卷二》中归纳为“肾开窍于耳，精气足则耳听自聪，精气虚则耳多鸣闭。是耳证以肾为本，其余皆属标病”，提出耳鸣、耳闭以肾虚为本的观点。《续名医类案·卷十七》记有“一夫人，耳内不时胀痛”之病案。《外证医案汇编·卷一》中录有“右耳胀痛，以疏风胜湿治之”的案例。
总之，明清以前，对耳胀、卒聋、邪闭、耳聋等虽有零星资料记载，但尚未形成独立病名为各医家所采用，更无系统的辨证施治。及至近代，陆清洁《大众万病顾问》始立耳胀病名：“何谓耳胀，耳中作胀之病是谓耳胀”，并列举了病因、症状及治法，始成体系。
【病因病机】
耳胀多为病之初起，由风邪侵袭，经气痞塞而致；耳闭多为耳胀反复发作，迁延日久，邪毒滞留而致，与脏腑失调有关，因此多为虚实夹杂之证。
一、风邪侵袭，经气痞塞
气候多变，起居不慎，风邪外袭，首先犯肺，耳窍经气闭塞而为病。
二、痰湿上泛，留滞耳窍
过食肥甘，痰湿内生，或湿邪侵袭，聚而生痰，或饮食所伤，脾胃失调，水湿不化，湿蕴生痰，以致痰湿上泛，留滞耳窍而为病。
三、肝胆湿热，上蒸耳窍
若外感邪热，内传肝胆，或七情所伤，肝气郁结，内生湿热，上蒸耳窍而为病。
四、脾虚失运，湿浊困耳
病久致虚，脾胃受损，脾虚运化失健，湿邪内生，清阳不升，浊阴不降，气滞湿聚，停聚耳窍，蒙蔽清阳而为病。
五、邪毒滞留，气血瘀阻
耳胀反复发作，或病情迁延，日久不愈，邪毒滞留于耳窍，阻于脉络，气血瘀滞而为病。
【诊断】
一、临床表现
近期有感冒病史或有鼻炎、腺样体肥大病史；自觉耳内胀闷闭塞感，或兼耳内疼痛，听力下降，辨音欠清晰，自声增强，反复发作或日久不愈，则出现不同程度的耳聋。患儿常表现为看电视音量较大、家长老师叫之不应，但常在喷嚏、呵欠、擤涕后，或头位改变时诸症状可暂时改善；病程久，可致听力下降。
检查：耳膜淡红、内陷，或有变位性液平，久之可见耳膜内陷、混浊、增厚、钙化斑、活动度差，或有部分粘连、萎缩。听力检查：多呈传导性聋，部分呈混合性聋。鼓室图多为C型或B型。
二、诊断要点
1.本病初起多有外感病史或鼻炎、腺样体肥大病史。
2.以耳内胀闷堵塞感、耳鸣、听力下降为主要症状。在按压耳屏、捏鼻鼓气、打哈欠时症状减轻。
3.早期可见鼓膜轻度充血、内陷；若中耳有积液，则可在鼓膜上见到液平面或见鼓膜外凸；若反复发作，可见鼓膜增厚、内陷，或见灰白色斑。
4.听力检查，呈传导性聋，反复发作可呈混合性聋。声阻抗检查：鼓室图呈B型或C型曲线。
5.X线检查多见腺样体肥大或鼻窦炎。
本病当与外耳道耵聍、异物阻塞及脓耳相鉴别。
【临证思路】
一、病机辨识
初期多为实证，属风邪外袭，痞塞耳窍，或肝胆湿热，上蒸耳窍；病久多为虚实夹杂，属脾虚失运，湿浊困耳，或邪毒滞留，气血瘀阻。
初起，发病急，耳内胀闷或痛，耳鸣如闻风声。风寒入侵，恶寒重，发热轻，无汗，头痛，口淡不渴，咳嗽，苔薄白，脉浮紧；风寒郁而化热或风热侵袭，则出现发热、汗出、咽痛、舌质红、苔薄黄、脉浮数；风热留滞耳膜，则见耳膜轻微充血；风邪日久留滞耳窍，积于耳内，则耳膜呈橘红色、鼓室积液。
数日后，引动痰湿之邪，痰阻气机，则耳内胀闷闭塞感；痰浊为水湿阴邪有形之物，头部振摇时耳中水湿作响、鼓室内有变位性液平、耳膜淡红、无明显内陷或有轻度外凸、听力减退、自声增强，伴见头重昏沉、纳呆、苔白厚腻、脉濡滑；耳膜充血明显，苔黄腻，脉滑数为痰湿停聚、郁久化热；耳内胀闷而微痛，鸣响如机器声，听力下降，耳膜充血，积液黏黄，伴烦躁易怒、胸胁苦闷，舌红苔黄腻，脉弦数，为肝胆湿热，上蒸耳窍。
日久，耳内闭塞感、耳内水响、穿刺抽液清稀量多、耳膜明显内陷、耳膜有轻度外凸、听力减退、自声增强为脾虚痰聚；急性耳痹失治或反复发作后，耳内闷塞感较甚、听力减退、耳鸣、耳膜失去正常光泽、增厚或粘连凹陷为气血瘀阻；肝肾阴亏，耳窍失养，耳内闭塞、耳鸣、听力减退及耳膜改变俱现；阴虚火炎，煎熬津液，停聚耳内，见耳内摇头水响声、鼓室积液、外声被阻、自声难消；阴液不足，兼以虚火煎熬，穿刺抽出液黏稠量少，并出现五心烦热、腰膝酸软等肝肾阴虚内热之症。
二、症状识辨
1.耳胀闷
耳内胀闷堵塞感新发，病程短多实证，耳内作胀，微痛，伴自声增强，为风邪外袭或肝胆湿热；反复发作耳内胀闷堵塞感，病程长，迁延不愈属虚实夹杂，耳内胀闷堵塞感，日久不愈，听力渐降，为脾虚失运，或邪毒滞留，气血瘀阻。
2.耳痛
耳内胀痛，病程短，为病之初起。耳内闷痛，伴堵塞感，自声增强，为脾虚失运，湿浊内停；耳内疼痛，心烦哭闹，为肝胆湿热。
3.耳膜
耳胀耳闭，兼有耳膜的变化，如色泽、活动度、有无液平面、有无内陷等改变。耳膜色淡红多风、多热、多实；色淡黄、橘红或有液平多属湿滞；耳膜活动受限多经气不畅；耳膜内陷多瘀多虚。久病而见耳膜内陷、增厚、钙斑、粘连、萎缩等改变，属邪毒滞留、气血瘀阻；鼓室有积液而全身症状不明显，或兼见脾虚症状，属痰湿凝聚。
4.鼓室积液
耳胀耳闭鼓室积液，脾气虚弱，湿浊内困耳膜无明显内陷或有轻度外凸，穿刺抽出液清稀量多；肝肾阴虚耳膜内陷，穿刺抽出液黏稠量少。
三、治法与处方原则
分别从风、热、痰、湿、瘀、虚论治，其中实多从肺肝论治，治以疏风宣肺，清泻肝胆，利湿通窍；虚主归于脾肾，治多以健脾利湿，滋阴补肾，活血通络；虚实错杂，治疗方法多以攻补兼施。风邪侵袭，痞塞耳窍，治以疏风散邪，宣肺通窍；痰湿浊邪，停聚耳窍，治以健脾渗湿，除痰通窍；肝胆湿热，上蒸耳窍，治以清泻肝胆，利湿通窍；脾虚失运，湿浊困耳，治以健脾利湿，化浊通窍；邪毒滞留，气血瘀阻，治以行气活血，通窍开闭；肝肾亏虚，虚火上炎，治以补益肝肾，通窍复聪。同时应注意通窍法的运用。
四、用药式
1.风邪侵袭，痞塞耳窍
耳内胀闷感、堵塞感或胀痛感，可有耳鸣，自听增强，按压耳屏堵塞感减轻。早期全身可伴有鼻塞，流涕，多涕，发热，咽痛，脉浮数。治应疏风散邪，宣肺通窍。鼻塞、流涕，发热恶寒等风寒偏重，宜辛温散寒通窍，用荆芥、防风、生姜、羌活。咽痛、咳嗽、发热重、恶寒轻等风热偏重，宜辛凉解表，用桑叶、菊花、板蓝根、双花、连翘；疏风散邪，用薄荷、连翘、荆芥、防风、淡豆豉、金银花；宣肺，用桔梗、前胡；通窍，用石菖蒲、路路通、川芎。
2.痰湿浊邪，停聚耳窍
耳内胀闷闭塞感，听力减退，自声增强，摇头时耳内有水响声。全身或有头重肢困，口淡纳差，大便时溏，舌质淡胖，苔薄或腻，脉濡或细滑。应化痰渗湿，行气通窍。化痰，用陈皮、半夏、川贝母；利湿，用猪苓、茯苓、泽泻、白术、陈皮、通草；行气通窍，用石菖蒲、路路通、丝瓜络、柴胡；口淡纳差、头重肢困，可芳香化湿加佩兰、藿香；鼻塞不利、咳嗽等肺气不宣，宜宣泄肺气，用葶苈子、杏仁、桔梗。
3.肝胆湿热，上蒸耳窍
耳内胀闷堵塞感，耳内微痛，耳鸣如机器声，自听增强。全身可见烦躁易怒，口苦口干，胸胁苦闷，舌红苔黄腻，脉弦数。治以清泻肝胆，利湿通窍。清泻肝胆，用龙胆草、栀子、黄芩；利湿通窍，用柴胡、生地黄、车前子、泽泻、通草、路路通、石菖蒲；鼻塞明显，应通利鼻窍，加苍耳子、辛夷。
4.脾虚失运，湿浊困耳
耳内胀闷堵塞感，日久不愈，听力逐渐下降，耳鸣嘈杂。全身可伴有胸闷纳呆，腹胀便溏，肢倦乏力，舌淡胖，脉滑数或细缓。治应健脾利湿，化浊通窍。健脾利湿，用党参、白术、扁豆、陈皮、白豆蔻、山药、薏米、砂仁、茯苓、泽泻；通窍，用川芎、路路通、石菖蒲；口淡纳呆，头重如裹，当化湿醒脾，用藿香、佩兰；病久入络，痰瘀互结，耳内胀闷堵塞感明显，用水蛭、地龙、穿山甲。
5.邪毒滞留，气血瘀阻
耳内胀闷堵塞感日久不愈，甚则如物阻隔，听力减退加重，舌质淡暗，或有瘀点，脉细涩。宜行气活血，通窍开闭，用桃仁、红花、赤芍、川芎、柴胡、香附、石菖蒲、路路通。
6.肝肾亏损，虚火上炎
耳内闭塞感以下午为甚，听力减退，或有耳鸣，耳内水响声，自声增强。兼见腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，咽干口燥，舌红少苔，脉细数等。可补益肝肾，通窍复聪。补益肝肾，滋阴潜阳，用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、枸杞子、黄精；通窍，用石菖蒲、五味子、柴胡、川芎、香附。
【证治条辨】
1.风邪侵袭，痞塞耳窍
症见耳内胀闷感、堵塞感或胀痛感，可有耳鸣，自听增强，按压耳屏耳堵塞感减轻，可伴有鼻塞、流涕、咳嗽；风热侵袭，全身可伴有咽痛、发热等症。局部检查：耳鼓膜微红，轻度内陷，或有液平面；舌淡苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
治宜疏风散邪，宣肺通窍。偏于风寒，荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减，药用荆芥、防风、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、甘草。偏于风热，可用银翘散（《温病条辨》）加减，药用金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、荆芥、牛蒡子、桔梗、淡竹叶、芦根、甘草。
头痛甚，加菊花、蔓荆子、藁本；咳嗽咽痛，加前胡、杏仁、板蓝根；耳胀堵塞甚，加石菖蒲、路路通；中耳积液多，加车前子、泽泻；鼻塞，加辛夷、白芷、苍耳子。
2.痰湿浊邪，停聚耳窍
症见耳内胀闷闭塞感，听力减退，自声增强，摇头时耳内有水响声，可伴头重肢困、口淡纳差、大便时溏。局部检查：耳膜淡黄，多无明显内陷，或有轻微外凸（如膨出状，锤骨柄呈垂直位），有变位性液平，自行咽鼓管吹张时，鼓室内有气泡声；舌质淡胖，苔薄或腻，脉濡或细滑。
治宜健脾渗湿，除痰通窍。四苓散合通气散（《医林改错》）加减，药用猪苓、茯苓、泽泻、白术、柴胡、香附、川芎、路路通、甘草。
积液多，加石菖蒲、丝瓜络、路路通、通草；口淡纳差、头重肢困，加佩兰、藿香；鼻塞不利、咳嗽等肺气不宣，加葶苈子、炒杏仁、桔梗。
3.肝胆湿热，上蒸耳窍
症见耳内胀闷堵塞感，耳内微痛，耳鸣如机器声，自听增强，可伴烦躁易怒、口苦口干、胸胁苦闷。局部检查：鼓膜内陷，周边轻度充血，或见液平面，鼓膜穿刺可抽出黄色黏稠的积液；听力检查呈传音性聋，鼓室图多呈B型；舌红苔黄腻，脉弦数。
治宜清泻肝胆，利湿通窍。龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减，药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、通草、甘草。
耳堵塞重，加石菖蒲、路路通；鼻塞重，加辛夷、苍耳子。
4.脾虚失运，湿浊困耳
症见耳内胀闷堵塞感，日久不愈，听力逐渐下降，耳鸣嘈杂，可伴有胸闷纳呆、腹胀便溏、肢倦乏力。局部检查：鼓膜内陷、浑浊、增厚，鼓膜穿刺可抽出积液；舌淡胖，脉滑数或细缓。
治宜健脾利湿，化浊通窍。参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减，药用党参、白术、扁豆、陈皮、莲子肉、山药、薏苡仁、砂仁、甘草。
耳窍积液黏稠量多，可加藿香、佩兰；积液清稀而量多，易加泽泻、桂枝；纳呆、肢倦乏力甚，加黄芪。
5.邪毒滞留，气血瘀阻
症见耳内胀闷堵塞感日久不愈，甚则如物阻隔，听力减退加重。局部检查：耳鼓膜内陷明显，动度减轻，混浊；听力检查呈传音性聋，鼓室图多呈B型；舌质淡暗，或有瘀点，脉细涩。
治宜行气活血，通窍开闭。通窍活血汤（《医林改错》）加减，药用桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、红枣、甘草。
耳部堵塞、听力下降明显，加柴胡、香附、石菖蒲、路路通、川芎；少气纳呆、耳鸣日夜不断，加黄芪、党参。
6.肝肾亏损，虚火上炎
症见耳内闭塞感以下午为甚，听力减退，或有耳鸣，耳内水响声，自声增强，兼见腰膝酸软、五心烦热、失眠多梦、咽干口燥。检查见耳膜内陷、增厚、钙斑、粘连或萎缩变薄，鼓膜穿刺抽液多黏稠量少；听力检查多为混合型聋或传导性聋；舌红少苔，脉细数等。
治宜补益肝肾，通窍复聪。耳聋左慈丸（《重订广温热论》）加减，药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、石菖蒲、五味子、磁石。
