耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
一门技术、一门学问，弄得很深奥是因为没有看穿实质，搞得很复杂是因为没有抓住程序的关键。大道至简，简单并非是贫乏，看起来简单，但本质的来源却错综复杂。它要求人们能洞察事物的本质和相互关系，并在博采众长、融会贯通的基础上去粗取精，剔除那些无效的、可有可无的、非本质的东西，抓住要害和根本，融合成少而精的东西。这个整合创新的过程，是化繁为简后的一种觉醒。
鼻窦炎是以鼻流浊涕不止为主症的一种鼻病，临床上有急、慢性之分。急性鼻窦炎具有起病急，病程短，鼻涕黄脓带血，伴有头痛、发热等特点；慢性鼻窦炎具有起病缓，病程长，鼻涕白黏量多，并伴有头昏、头重、记忆力下降等特征。属“鼻渊”“脑漏”“脑崩”“脑泻”等范畴。
鼻窦炎为鼻科常见病、多发病之一，发作无季节性，各种年龄均可发病，但以青少年为多见，5岁以下的儿童较少发病。鼻渊病名，最早见于《内经》，如《素问·气厥论》云：“胆移热于脑，则辛颃鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”。其后，关于本病的病因病机、症状等历代医家的认识论述也较多，如《张氏医通·卷八》云：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《医学摘粹·七窍病类》云：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”《医醇賸义·卷二》云：“脑漏，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病三日，曰风也，火也，寒也”；又《秘传证治要诀及类方》云：“有不因伤冷而涕多，涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生。”张锡纯谓：“其热不但来自胆经，恒有来自他经者”，因此又有“肝移热于脑”“胃亦移热于脑”之论。这些都逐渐完善了中医学对本病的认识。 引发鼻窦炎的病因病机主要有虚实两大类。一般认为本病的发生主要源于外邪侵袭，肺、脾胃、肝胆脏腑功能失调，或久病肺脾气虚，浊蒙清窍所致。风热外袭或外感风寒，郁而化热，肺经风热，邪热循太阳经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦肌膜，化腐成脓，则生脓涕；或肺气失宣，涕液壅阻鼻道，而成本病。饮食不节，过食肥甘，湿热内生，脾胃湿热，循经上犯，壅塞清窍；或湿热蕴结脾胃，受纳运化失司；或脾胃虚弱，运化失健，湿浊内生，脾虚湿聚，而成本病。胆火旺而失于疏泄，胆热上犯于脑，下注于鼻，蒸灼鼻窦，化腐成脓，故成本病。久病体弱，禀赋不足，或病后失养，致肺脏虚损，易为邪犯，邪滞鼻窍；或肾气虚弱，失于温煦，湿聚鼻窍，故成本病。多于上呼吸道感染后，炎症扩散至窦腔黏膜，影响窦口的引流和通气障碍。见全身烦躁不安、畏寒、发热、头痛、精神萎靡及嗜睡等。鼻塞，流脓涕，来自前组鼻窦的分泌物多可从前鼻孔擤出；后组鼻窦产生的分泌物多向后流，从后鼻孔流入鼻咽部，诉“涕倒流”或“痰多”，可伴见咳嗽、嗅觉障碍、头痛明显。急性上颌窦炎时，疼痛多位于上颌窦前壁尖牙窝处，且可反射至额部及牙槽处疼痛。疼痛的规律是晨起时不明显，后逐渐加重，至午后最明显。急性额窦炎多为前额部疼痛，具有明显的周期性，即晨起后明显，渐加重，中午最明显，午后渐减轻，夜间可完全缓解。急性筛窦炎时可觉内眦或鼻根处疼痛，程度较轻，晨起明显，午后减轻。急性蝶窦炎时疼痛定位较深，多不准，多是眼球后或枕后钝痛，但有时可引起广泛的反射性痛，常可引起恶心症状，疼痛也多晨起轻，午后重。 病情迁延，转为慢性，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不集中等现象。鼻塞持续性，流黏浊涕，色黄或灰白色，可呈团块状，亦常有腥臭味。嗅觉减退或缺失，多为暂时性。头局部钝痛及闷胀感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多在前额部痛，后组鼻窦炎多在枕部痛。需要重视的是儿童患鼻窦炎常伴吭咳清嗓、痰多、涕倒流、倒吸鼻涕等。检查见鼻甲肿胀，鼻黏膜充血、肿胀或肥厚，钩突肥大，中鼻甲水肿或息肉样变，中鼻道狭窄或完全阻塞。鼻道脓性引流，脓性分泌物积聚于鼻道内，色黄或灰白色，黏性、脓性或黏脓性，量不定。前组鼻窦炎脓液位于中鼻道，额窦炎脓液多自中鼻道前段下流；后组鼻窦炎脓液位于嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。鼻窦区局部压痛和叩痛，受累鼻窦窦壁处明显。实验室检查：①鼻腔分泌物培养多见化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌和卡他球菌等。②鼻窦CT扫描可清楚显示鼻窦内的炎症性改变，多可见窦腔内密度增高。③上颌窦穿刺冲洗或体位引流，多可见较多脓性分泌物。 典型的鼻窦炎一般有鼻流脓涕、量多不止、鼻塞、嗅觉减退等症状，可局限于一侧，但常双侧同时发生，部分患儿有明显头痛，且发生在前额、鼻根部、颌面、头顶、后枕部等，有一定时间规律。鼻腔检查见黏膜红肿、鼻甲肥大、中鼻道或嗅裂脓涕、鼻窦区压痛。鼻窦X线或CT可协助诊断。肺经风热，见于疾病初起，有外感病史，肺经风热，蒸灼鼻窦肌膜，见鼻涕量多、色白或黄，鼻黏膜充血，中鼻甲肿大为主，中鼻道或嗅裂见白黏或黄稠分泌物。胆腑郁热，见于少阳司天，岁金太过，胆火旺而失于疏泄，胆腑郁热，胆热上犯于脑，下注于鼻，蒸灼鼻窦，化腐成脓，见鼻塞，鼻涕黏稠而黄，头痛较重，中鼻甲充血肿胀，中鼻道或嗅裂可见大量脓性分泌物，口苦口臭，咽干。脾胃湿热，因过食肥甘，湿热内生，脾胃湿热，循经上犯，壅塞清窍，湿热滞鼻，壅阻脉络，蒙蔽清窍，出现鼻塞重而持续，鼻涕黄浊量多，头昏闷重胀，伴见倦怠乏力、纳呆食少、小便黄赤。肺气虚寒，因久病体弱，禀赋不足，或病后失养，致肺脏虚损，肺气虚寒，肺卫不固，易为邪犯，正虚无以抗邪，邪滞鼻窍，故见鼻塞，鼻涕多稀薄，咳嗽痰多，鼻黏膜色淡，中鼻道可见稀白分泌物。脾气虚弱，见于久病失养，或饮食不节，伤及脾胃，脾胃虚弱，运化失健，湿浊内生，脾虚湿聚，困聚鼻窍，故见鼻塞较重，鼻涕黏稠色白量多、渗渗而下，口底见咽喉壁有白色脓性分泌物附着，食少纳呆，腹胀便溏，脘腹胀满等。涕量多，色白黏稠，或兼色黄，发生在外感初期，为肺经风热；涕量多，脓浊，色黄或黄绿，或有腥臭味，或见咽后壁附挂黄色脓性分泌物，为胆腑郁热；涕量多而黄浊，纳呆食少，头昏闷，倦怠，为脾胃湿热；涕量多，色黏白，遇风冷鼻塞加重，喷嚏时作，面色苍白，语声低微，为肺气虚寒；涕量多，白黏或兼黄，或咽后壁附挂白色分泌物，腹胀便溏，肢困乏力，纳呆食少，面色萎黄，头昏重，为脾虚湿聚。鼻塞初起，鼻黏膜红肿，兼见全身风热表证，为肺经风热邪毒；鼻塞日久，时轻时重或呈交替性，鼻黏膜淡红，下鼻甲肿胀，光滑柔软，为肺脾气虚，邪滞鼻窍；鼻塞重而持续，张口呼吸，涕脓浊、色黄或黄绿，或有腥臭味，为胆腑郁热；鼻塞重而持续，涕量多、色黄浊，纳呆食少，口气重，头昏闷，倦怠，舌苔厚腻，为脾胃湿热；鼻塞时轻时重或交替性，鼻涕量多、色黏白，遇风冷鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，面色苍白，语声低微，为肺气虚寒。头痛初起，伴鼻塞、流涕，偶有喷嚏等风热表证，为肺经风热；头痛剧烈，额头、鼻梁、颧部疼痛，或头深部疼痛并有一定时间规律性，涕色黄浊、量多，鼻甲红肿，为肺、胆、脾胃热盛，邪热上灼；鼻病日久，头钝痛，头昏头重，涕黏黄或白，鼻黏膜色淡，为肺脾气虚，湿浊上犯。治宜祛邪、扶正、通窍。实证，宜宣肺散邪、清泄胆热、清脾化湿；虚证，宜温肺散寒、健脾益气。基于肺、脾常不足的生理病理特点，儿童鼻窦炎的特征在于鼻塞、涕多且长期存在，缠绵难愈，故健脾、化湿、通窍是治疗儿童鼻窦炎的重要治法。清阳出上窍，以通为利，通窍法治疗鼻窦炎十分重要。重在祛邪、扶正、通窍三者兼顾。实证肺经风热，以宣肺通窍，疏散风邪。清宣肺气，用金银花、连翘、桑叶、菊花等；通窍，用辛夷、白芷、细辛等；疏风散邪，用荆芥、蔓荆子等。胆腑郁热，治以清泄胆热，利湿通窍。清泻肝胆，用龙胆草、黄芩、柴胡、栀子等；利湿，用泽泻、车前子等。脾胃湿热，治以清脾利湿，化浊通窍，用藿香、白豆蔻、茵陈、石菖蒲、佩兰等。虚证肺气虚寒，治以温补肺脏，散邪通窍。补肺，用黄芪、白术、防风、党参等；散邪除涕，用升麻、鱼脑石等。脾虚湿聚，治以健脾利湿，益气通窍，用太子参、茯苓、白术、扁豆、白豆蔻、砂仁等。主要病机为邪闭鼻窍，津液停聚，而清阳出上窍，以通为利，通窍是本病重要的治则，选加苍耳子、薄荷、白芷、辛夷等芳香通窍之品。此外，尚应重视局部辨证用药，鼻腔黏膜充血较甚，加清泄肺经邪热之桑白皮、地骨皮；鼻腔黏膜苍白、水肿，加辛温散寒通窍的细辛、桂枝等；健脾，用党参、太子参、白术、山药、扁豆等；淡渗利湿，用茯苓、薏苡仁、车前子、泽泻等；芳香化湿，用藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、石菖蒲等。症见疾病初起，鼻塞，鼻涕量多，白黏或黄稠，咳嗽，头痛，恶寒发热，鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，中鼻道可见脓性分泌物，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风散邪，宣肺通窍。银翘散（《温病条辨》）加减，药用金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、荆芥穗、牛蒡子、桔梗、甘草、芦根。鼻塞较重，加苍耳子、辛夷；涕多，加鱼腥草、冬瓜仁；咳嗽痰白或无痰，加桑白皮、射干。症见鼻塞甚，鼻涕量多，鼻音重浊，鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，中鼻道可见脓性分泌物，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，宣肺通窍。辛夷清肺饮（《医宗金鉴》）加减，药用辛夷、石膏、知母、栀子、黄芩、枇杷叶、升麻、百合、麦冬、生甘草。鼻涕量多，加蒲公英、鱼腥草、瓜蒌；鼻涕带血，加白茅根、仙鹤草、茜草；头痛，加柴胡、藁本。症见鼻塞，鼻涕脓浊量多，色黄或黄绿，有腥臭味，嗅觉减退，头痛剧烈，伴口苦、咽干、目眩、急躁易怒，鼻甲充血肿胀甚，中鼻道或嗅裂见大量脓性分泌物，舌质红，苔黄或腻，脉弦数。治宜清泄胆热，利湿通窍。龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减，药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、泽泻、木通、车前子、当归、甘草。鼻涕量多，加败酱草；鼻塞甚，加苍耳子、辛夷、薄荷；头痛，加柴胡、蔓荆子。症见鼻塞重，呈持续性，鼻涕量多，黄浊，伴倦怠乏力、胸脘痞闷、头昏闷或重胀、纳呆、小便黄赤，鼻甲肿胀充血，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，化浊通窍。甘露消毒丹（《温热经纬》）加减，药用白豆蔻、藿香、绵茵陈、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、川贝母、射干、薄荷、连翘。鼻涕量多，加鱼腥草、瓜蒌；鼻塞甚，加苍耳子、辛夷；鼻涕带血，加白茅根、仙鹤草、蒲公英；头痛，加白芷、川芎；呕恶痞闷，食欲不佳，加鲜荷叶、竹茹。症见鼻塞或轻或重，鼻涕白黏，稍遇风冷则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，兼有气短乏力、语声低怯、面色苍白、咳嗽痰多，鼻甲肿胀，中鼻道可见白色分泌物，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治宜温补肺脏，散邪通窍。温肺止流丹（《辨证录》）加减，药用人参、荆芥、细辛、诃子、桔梗、鱼脑石、甘草。畏寒肢冷、遇寒加重，加防风、桂枝；鼻涕多，加半夏、陈皮、薏苡仁；喷嚏、流清涕，加黄芪、白术、防风；头额冷痛，加羌活、白芷、川芎。症见鼻塞重，鼻涕量多，白黏或黄稠，腹胀便溏，肢困乏力，面色萎黄，纳呆食少，头昏重或闷胀，鼻甲肿胀，中鼻道可见白色黏性分泌物，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治宜健脾利湿，益气通窍。参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减，药用人参、炒扁豆、白术、茯苓、陈皮、怀山药、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草。鼻涕浓稠量多，加陈皮、半夏、枳壳、瓜蒌；鼻塞甚，加苍耳子、辛夷；鼻涕带血，加白茅根、仙鹤草。症见鼻塞，鼻流浊涕，或嗅觉减退，口淡不渴，伴头胀痛，或咳嗽，或头昏，或头晕，或头沉，或喷嚏，舌淡，苔薄白，脉浮或脉无变化。治宜疏风散寒，宣通鼻窍。麻黄汤（《伤寒论》）合苍耳子散（《济生方》）加减，药用麻黄、桂枝、炒杏仁、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、甘草。鼻塞较重，加细辛、干姜、路路通；涕黄难擤、头痛较重，加藁本、菊花、川芎。症见鼻塞，或头痛，或嗅觉减退，鼻涕黄浊，口淡不渴，头昏或头晕，或头沉，或头胀痛，或喷嚏，或记忆力减退，舌红，苔薄，脉浮或脉无变化。治宜散寒通窍，兼清郁热。大青龙汤（《伤寒论》）合苍耳子散（《济生方》）加减，药用麻黄、桂枝、炒杏仁、石膏、生姜、大枣、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷。纳差便秘，加莱菔子、枳实、厚朴；头晕胀痛，加川芎、菊花。症见鼻塞，鼻痒，或嗅觉减退，鼻腔干涩，口渴欲饮水，或盗汗，或大便干结，或头昏，或头晕，或记忆力减退，舌红少苔，舌面少津，脉细或数。治宜滋补肺阴，开窍通鼻。桂枝汤（《伤寒论》）合大补阴丸（《丹溪心法》）加减，药用桂枝、芍药、生姜、大枣、知母、黄柏、熟地黄、龟板、炙甘草。鼻出血，加侧柏叶、白茅根、大蓟、小蓟；盗汗，加糯稻根、浮小麦、煅牡蛎。
如何在平均不到十几分钟的日常儿科门诊中，从六经辨证的宏观角度充分把握以“扑朔迷离”著称的“哑科”并开出一张体例适中、配伍严谨、有章有法的精准处方，同时依靠严谨的临床思维与客观的临床疗效征服患儿群体及其家属，也是作者从事儿科以来常常思考的问题，这部小册子便是长期思考与多年临证后的一部分结晶。本书上篇的学术设计并非将已有的理论照本宣读，那样无异于教科书。其中每一节对应的辨治精要看似字数寥寥无几，远不及正规教材的十分之一，但相信聪明的读者在仔细分析阅读之下会逐渐发现其背后庞大的临床发挥空间与延展性，这是普通科班教材与所谓的中医指南所无法达到的——我们需要的正是一部言简意赅、提纲挈领而又实实在在站在临床医生角度上指导我们用纯粹的六经辨证思路看儿科病的门诊小册子。具体到上篇的编写，作者一改传统教材“证候”“疾病”不分的混杂情况，尝试分为“证候类”与“疾病类”两大类别。其中“证候类”系多种不同类别疾病单就典型同一共有临床表现分列多条“辨证遣方”，而“疾病类”系单一临床病种针对典型共有临床症候群精准对应单条“辨证遣方”并另附“疾病本质”与“常见病史”说明，同时相关“临床表现”“不良转归”“临证点睛”“证态变迭”“临证注意”“方剂汇总”等贯穿全篇始终，这种新式编排体系在中医临床学界尚属首创。作为国内首套中医儿科临床六经辨治方案，本书上篇的编写可谓字字斟酌，既要避免传统课本与指南的繁琐冗杂，又要凸显中医儿科六经辨治的独特优势，同时也要规避现行中医内科学指导下并不实用而又模糊杂糅、自相矛盾的“文字游戏”辨证。其中包含了一些作者个人的儿科经验总结与临证诀窍，加之内容精简、易于携带、方便查阅，相信会在读者需要的时候提供即时的帮助。下篇则可以看作是上篇必要的理论形式补充与临床思路延伸，它包含了许多作者对于儿科临床的特殊体会，上溯六经理法，下及各病发挥，内容丰富、详实而又全面，与上篇内容相辅相成、互为姊妹。本书的出版是前所未有的大胆尝试，或将开创国内六经系统辨治儿科病证之先河，希望这部小册子的出版能为广大读者开启得未曾有的儿科临床新视角。
