耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
【源流】
本病首见于《诸病源候论·摄领疮候》，曰：“摄领疮，如癣之类，生于颈上，痒痛，衣领拂着即剧。”又曰：“名牛癣，其状皮厚，抓之强而痒是也。”因其好发于颈项部而称“摄领疮”。宋《圣济总录·诸癣疮》提出“牛皮癣”的病名。明《外科正宗·顽癣》曰：“牛皮癣如牛项之皮，顽硬且坚，抓之如朽木。”从其外观形态又做了进一步描述。《疡医大全》云：“顽癣抓之全不知痛，牛皮癣顽硬且坚，抓之如朽木，上半身为顽癣。”又因其缠绵顽固，称之为“顽癣”。清《外科大成》和《医宗金鉴》不仅对本病症状有了进一步描述，而且指出其病因不外风、热、湿、虫四者，提出了内外合治的主张。
【病因病机】
一、情志内伤，心肝火盛
情志不遂，紧张劳累，而致肝郁化火，心火上炎，火热生风，外发肌肤。
二、风湿蕴阻，营血失和
小儿脾常不足，饮食失节，内伤脾胃，运化失调，湿热内生；或颈项多汗，衣领摩擦，风湿热邪侵袭，拂郁肌肤而致。
三、久病血虚，化燥生风
体质虚弱，或继发他病失血，或病久气血运行失调，耗伤阴液，营血不足，血虚化燥生风，皮肤失润所致。
【诊断】
一、临床表现
起病缓，多在夏季加剧，冬季缓解。皮损初起有聚集倾向的扁平丘疹，干燥而结实，皮色正常或淡褐色，表面光泽；久之融合成片，逐渐扩大，皮肤增厚干燥成席纹状，稍有脱屑。长期搔抓可致皮肤浸润肥厚，嵴沟明显，呈苔藓化。患阵发性奇痒，入夜尤甚，瘙痒常于情绪波动时加剧。局限型皮损仅见于颈项等局部；泛发型分布较广泛，以肘窝、腘窝、四肢、面部及躯干为多，甚至泛发全身各处，皮损同局限型。本病呈慢性病程，常多年不愈，易反复发作。
二、诊断要点
1.好发于身体易受摩擦部位，颈部尤为多见。播散性神经性皮炎分布较广泛，以头面、四肢、腰部为多见，常呈对称分布。
2.往往先有痒感，然后局部出现带有发亮的扁平丘疹，并迅速发展成苔藓样变。病损处通常无色素沉着。
3.瘙痒剧烈。
【临证思路】
一、病机辨识
1.肝气郁滞，血热生风
情志不遂，郁闷不舒，或紧张劳累，心火上炎，以致气血运行失职，凝滞肌肤，化火生风，见皮损色鲜红或暗红；肝郁气滞，伴心烦易怒、失眠多梦、心悸眩晕、口苦咽干；血热生风，见红斑、丘疹，瘙痒剧烈，逐渐融合成片，伴心烦口渴、睡眠不安。
2.风湿蕴阻，内外合邪
外湿源于居处潮湿、涉水淋雨，内湿多由脾失健运，水谷津液不能充分运化转输，蓄积体内，浸于肌肤；湿性黏滞缠绵，易遏伤阳气，其病倾向于慢性，症见瘙痒持续，时轻时重，皮损可见粗糙、肥厚、苔藓化、色素沉着、结节。
3.营血不足，化瘀生风
病久耗伤阴液，营血不足，化风生燥，皮肤失其濡养，可见患处色灰白或淡，抓之如朽木，肥厚粗糙，状如牛皮，夜间痒甚；气血不足，伴头晕乏力、心悸气短、失眠健忘、女子月经不调；缠绵难愈，迁延日久，久病入络，见皮肤瘙痒无度、夜间尤甚、抓痕累累。
二、症状识辨
病程较短，皮疹初起为红色丘疹，可见抓痕、血痂，为血热生风；病程较长，局部皮损干燥、肥厚、粗糙，为血虚风燥；伴潮红、糜烂、湿润和血痂，为风湿热阻。
三、治法与处方原则
本病治疗以养血祛风为主。病证早期，多为风热，宜清热疏风，佐以凉血止痒；病久肌肤失养，血虚风燥，治当养血、疏风、化湿、健脾；病程长久，皮损泛发，浸润肥厚，瘙痒剧烈，久治不愈，当搜风止痒。
四、用药式
1.祛风清热
早期皮损以丘疹为主，或发为红斑，瘙痒阵作，治以祛风清热。祛风用荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣；清热用金银花、连翘、黄芩、生地黄、苦参；血热生风，用石膏、生地黄、黄芩清热凉血；泽兰、三七活血散风；枳壳、大黄给瘀热以出路；血热伤及阴血，肌肤失养，用当归、丹参以养血润肤。
2.养血安神
“治风先治血，血行风自灭”。致病根本在阴血，用当归、川芎、赤芍、白芍养血润肤；桃仁、红花、鸡血藤养血活血润燥；热盛用栀子、石膏；阴虚血燥，用二至丸。睡眠不佳，神经衰弱，宜宁心安神，用灵磁石、牡蛎、珍珠母、龙骨、茯神、酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮。
3.活血化瘀
久病必瘀，顽固瘙痒，疏风、散风效不佳，用丹参、当归、川芎、鸡血藤活血祛瘀；更甚者，用蝉衣、蜈蚣、乌梢蛇、僵蚕、全蝎入络搜风。
【证治条辨】
1.肝郁化火
症见病程较短，皮损色红，瘙痒难忍，伴心烦不宁，急躁易怒，失眠多梦，口苦咽干，舌边尖红，脉弦数。
治宜清肝泻火，疏肝理气。龙胆泻肝汤合泻心汤加减，药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、淡竹叶、木通。
情绪波动，瘙痒剧烈，加钩藤、合欢皮；心烦失眠，加夜交藤、珍珠母；瘙痒剧烈，加刺蒺藜、白鲜皮。
2.风湿蕴肤
症见皮损多发于摩擦部位，呈皮色或淡褐色苔藓样斑片，瘙痒阵作，舌质淡红，苔白，脉滑。
治宜祛风除湿止痒。全虫方加减，药用全蝎、皂角刺、刺蒺藜、炒槐花、威灵仙、苦参、白鲜皮、黄柏。
病久不愈，加丹参、三棱、莪术；剧痒难忍，加乌梢蛇、蜈蚣。
3.血虚风燥
症见病程较长，皮损淡褐色或灰白色，肥厚粗糙似牛皮，瘙痒夜间加重，伴心悸头晕、失眠健忘，舌质淡，苔白，脉细缓。
治宜养血润燥，息风止痒。当归饮子加减，药用熟地黄、川芎、当归、赤芍、黄芪、何首乌、白蒺藜、荆芥、防风。
皮损肥厚粗糙，加鸡血藤、桃仁、红花；痒重加全蝎、乌梢蛇；瘙痒夜甚、夜寐不安，加生龙骨、生牡蛎。
4.血热风盛
症见皮损泛发全身，呈大片浸润性潮红斑块，并有抓痕、血痂或苔藓样变，自觉奇痒不止，心烦内热，口渴喜冷饮，尿黄便干，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治宜清营凉血，消风止痒。清营汤合消风散加减，药用生石膏、知母、生地黄、丹皮、山栀、麦冬、连翘、金银花、蝉蜕、乌梢蛇、竹叶、蜈蚣。
