耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
变应性鼻炎属中医“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。
【源流】
“鼽嚏”名称，最早见于西周《礼记·月令》，其云：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”。“鼻鼽”名称最早见于《内经》，如《素问·脉解》云：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿。”王冰注：“鼽，鼻中出水也。”隋、唐及宋时期，未见鼻鼽名称的记载，但将“鼻流清涕”列出专节，论述病因病机及治法，如《诸病源候论·卷二十九》列出“鼻涕候”；《备急千金要方·卷六上》记载了“鼻塞脑冷清涕出方”。刘完素《素问玄机原病式·六气为病》将“鼽”“嚏”各单列一节，并作了注解：“鼽，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因痒，而气喷作于声也”，为鼻鼽真正作为病名奠定了基础。自此到明、清时期，鼻鼽明确成为病名，对其发病原因、辨证治疗出现了逐步深入的研究，从之前的“鼻流清涕为寒”说，到刘完素的“火热论”，再到风、寒、热等多种病因，有了系统的认识。
【病因病机】
一、肺虚邪侵，肃降失司
患儿禀赋不足，肺气素虚，卫表不固，风寒乘虚而入，邪聚鼻窍，肺气不宣，津液停聚而发病；或素体有热，肺经伏热，肃降失职，邪热上犯鼻窍，邪正交争而发病。
二、脾气虚弱，鼻窍失养
饮食不节，后天失养，脾气虚弱，湿水泛溢，停聚鼻窍，或因气血不足，鼻窍失养，易于外邪、异气侵袭而发病。
三、肾阳式微，鼻失温煦
先天禀赋不足，肾阳式微，肾虚摄纳无权，津液停聚鼻窍，气不归元，腠理、鼻窍失于温煦，致外邪、异气侵袭，发为本病。
【诊断】
一、临床表现
常年或春秋季节变换之时，突然或反复发作鼻痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞，有的患儿伴有哮喘。检查见鼻黏膜多为灰白、苍白或淡蓝色，亦可充血色红，鼻甲肿大或水肿样，鼻腔有较多水样分泌物。间歇期症状、体征均不明显。
二、诊断要点
突然或反复出现鼻痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞即可诊断。专科检查可见中、下鼻甲肿胀或水肿样，鼻黏膜多为灰白、苍白或淡蓝色，亦可充血色红，鼻腔有较多水样分泌物。患儿常有哮喘史或家族史，皮肤点刺试验、鼻激发试验、鼻涂片嗜酸性粒细胞达10%以上，则进一步支持诊断。
【临证思路】
本病主要表现为鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏连连等，其原因多为肺、脾、肾的功能失调，导致腠理疏松，卫表不固，风寒邪或异气侵袭，邪正交争，阳气疏泄不利，津液停聚鼻窍所致。多为虚证、寒证，少有实证、热证。虚，主要为气虚，阳虚；实，主要为寒邪，也有少数为热邪。本病与肺的关系最为密切，肺开窍于鼻，外和皮毛，肺气虚，卫表不固，易致外邪侵犯，肺失宣降，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致鼻鼽。寒邪侵袭，则为肺气虚寒；热邪侵犯，则表现为肺经郁热；脾为气血生化之源，肺气的充实，有赖于脾气的上输。肺气虚往往表现脾气亦虚，所以本病多见脾气虚，或肺脾气虚。肾阳为一身阳气之本，阳虚则寒，故本病若具有明显寒证表现，多属肾阳虚。通过主要症状，首先辨明疾病的寒、热、虚、实，病位归属何脏何腑，再结合全身兼症，才能正确遣方用药。
一、病机辨识
通过主要症状和局部的体征对其病机做出辨识。体征从鼻黏膜颜色、鼻甲肿胀及鼻道分泌物入手。鼻黏膜色淡，鼻甲肿胀，多属气虚或阳虚；鼻黏膜色红，鼻甲肿胀多属热证。
肺气虚寒，卫表不固，则症见鼻痒、喷嚏连作、流清涕、鼻塞遇风冷加重、畏寒怕风、自汗等；体征见鼻黏膜色淡、鼻甲肿胀。
脾气虚弱，清阳不升，则症见鼻痒、喷嚏连连、流清涕、鼻塞劳累后加重、纳呆、便溏等；体征见鼻黏膜色淡、鼻甲肿胀。
肾阳不足，温煦失职，则症见鼻痒、喷嚏连作、流清涕量甚多、腰膝酸软、四肢不温、怕冷、鼻道可见水样分泌物、下鼻甲肿胀苍白等。
肺经伏热，上犯鼻窍，则症见鼻痒、喷嚏连连、流清涕、鼻塞，症状多在遇热蒸汽（如吃饭）时或在闷热天气发作，伴口干、烦热等；体征见鼻黏膜色红、鼻甲肿胀。
二、症状识辨
喷嚏频频，鼻涕量多，清涕如水，伴嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，或咳嗽痰稀，为肺气虚寒；喷嚏突发，清涕连连，伴面色萎黄无华，消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，倦怠乏力，少气懒言，为脾气虚弱；鼻涕量多，清涕长流，伴面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，或见遗尿早泄，为肾阳不足；鼻塞、流涕、喷嚏常在闷热天气发作，伴咳嗽，咽痒，口干烦热，为肺经伏热。
三、治法与处方原则
以气虚、阳虚为本，治疗宜补气温阳为主，即使肺经伏热，也往往是暂时现象，治疗不可过于苦寒，或应在清热方中加入适量黄芪、五爪龙、党参之类以固护阳气。一旦热象不明显，应随之转入补气温阳以治其本。扶正为主，祛邪为辅，兼顾通窍。
四、用药式
扶正为主，祛邪为辅，并与通窍三者兼顾。肺气虚寒，温肺，用干姜、肉桂；补肺，用人参、甘草、诃子；散寒，用细辛、荆芥；散结除涕，用桔梗、鱼脑石。脾气虚弱，健脾益气，用人参、黄芪、白术、炙甘草；升举中阳，用升麻、柴胡。
腹胀便溏、清涕如水、点滴而下为脾虚有寒，用山药、干姜、砂仁；肾阳不足，温补肾阳，用桂枝、附子；肝肾不足，滋补肝肾，用熟地黄、山萸肉、山药；肺经伏热，清肺热，用黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮；宣肺通窍，用辛夷、枇杷叶、升麻；养阴润肺，用百合、麦冬。
【证治条辨】
1.肺气虚寒，卫表不固
症见鼻塞，鼻痒，喷嚏频频，鼻涕量多，清涕如水，伴嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，或咳嗽痰稀，鼻腔黏膜淡白或灰白，鼻甲肿大，鼻道水样分泌物，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。
治宜温肺散寒，益气固表。温肺止流丹（《辨证录》）加减，药用人参、荆芥、细辛、桔梗、诃子、鱼脑石、甘草。
鼻痒甚，加僵蚕、蝉蜕；畏风怕冷，清涕如水，加桂枝、干姜、大枣。
2.脾气虚弱，清阳不升
症见鼻塞，鼻痒，清涕连连，喷嚏突发，伴嗅觉减退，面色萎黄无华，消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，倦怠乏力，少气懒言，鼻腔黏膜淡白或灰白，鼻甲肿大光滑，鼻道水样分泌物，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱无力。
治宜益气健脾，升阳通窍。补中益气汤（《脾胃论》）加减，药用人参、黄芪、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡。
腹胀便溏，清涕如水，点滴而下，加山药、砂仁、干姜；畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频，加防风、桂枝。
3.肾阳不足，温煦失职
症见鼻塞，鼻痒，喷嚏频频，清涕长流，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神疲倦怠，小便清长，鼻腔黏膜淡白，鼻甲肿大，鼻道水样分泌物，舌质淡，苔白，脉沉细无力。
治宜温补肾阳，固肾纳气。肾气丸（《金匮要略》）加减，药用干地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子。
喷嚏多、清涕长流不止，加乌梅、五味子；遇风冷即打喷嚏、流清涕，加黄芪、防风、白术；腰膝酸软，加枸杞子、菟丝子、杜仲；腹胀便溏，加白术、黄芪、人参、砂仁。
4.肺经伏热，上犯鼻窍
症见鼻塞，鼻痒，喷嚏频作，流清涕，常在闷热天气发作，伴咳嗽，咽痒，口干烦热，鼻腔黏膜色红或暗红，鼻甲肿胀，舌质红，苔白或黄，脉数。
治宜清宣肺气，通利鼻窍。辛夷清肺饮（《医宗金鉴》）加减，药用辛夷、石膏、知母、栀子、黄芩、枇杷叶、升麻、百合、麦冬、甘草。
