耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
扁桃体炎属“乳蛾”范畴，反复发作可诱发“喉痈”“痹证”“水肿”“心悸”“怔忡”等病证。
【源流】
乳蛾是因喉核肿胀突出于喉关两侧，形似乳头，状如蚕蛾，故名乳蛾。宋以前文献未单列乳蛾一病，以咽痛、吞咽困难为主要症状的疾病多见于喉痹、咽喉肿痛等病证中。至宋代，方书中开始出现乳蛾的病名，《太平惠民和剂局方·卷七》首先提到单蛾、双蛾；《仁斋直指方·卷二十一》明确提出乳蛾一名，其云：“吹喉散，治咽喉肿痛、急慢喉痹、悬痈、乳蛾、咽物不下。”古医籍中关于本病的称谓较多，按照发病部位、病变形态、病因病机等不同，有多种名称，如以发病部位区别有喉蛾、单乳蛾、双乳蛾；以形态区别有连珠乳蛾、烂乳蛾、烂头乳蛾、死乳蛾、活乳蛾；以病因区别有风热乳蛾、虚火乳蛾、阴虚乳蛾；以阴阳属性划分有阳蛾、阴蛾等。
【病因病机】
一、外邪侵袭
主要包括六淫之邪与疫疠之邪，肺卫失宣，而发为本病。
二、脏腑失调
先天禀赋不足，体质偏弱，卫外功能不足，遇到气候骤变，调护失当，则易感受外邪，上攻咽喉而发病。
小儿养育失宜，饮食不节不当，或外邪入里化热，常常造成肺、脾、胃积热，上攻咽喉而为病。
若本病反复发作，邪毒稽留不祛，脏腑失调，伤及肺胃之阴，阴虚内热，虚火上灼，易致病程迁延，反复发作而为慢乳蛾。
【诊断】
一、临床表现
急性扁桃体炎多起病急，有外感病史，发热较高，可因高热而抽搐，呕吐，昏睡，咽痛剧烈，吞咽困难，痛连耳部、颌下。慢性扁桃体炎多在急性扁桃体炎反复发作后出现咽部经常干、痒、咳、异物感等不适。急性，扁桃体红肿，连及舌腭弓、咽腭弓，隐窝口可有黄白色脓点，重者融合成片，但不超过扁桃体范围，易于拭去，颌下淋巴结肿大压痛。慢性，扁桃体呈暗红色，肥大，表面不平，隐窝口扩大，挤压扁桃体时有分泌物从隐窝口溢出。
二、诊断要点
急性扁桃体炎以咽痛剧烈、吞咽困难，可伴有畏寒、高热、抽搐、呕吐，扁桃体局部表现为急性充血，表面可有脓点；慢性，多反复发作咽干、咽痒、咳嗽、咽部异物感为主，或咽痛、发热反复发作，扁桃体局部呈慢性充血。
【临证思路】
一、病机辨识
本病发病有虚实之分。起病急骤，多为风寒、风热，或湿热之邪乘虚外袭，邪毒搏结喉核；或邪热入里，肺胃热盛，痰热互结，食积化热上攻咽喉而致。若病久体弱，脏腑失调，邪毒久滞喉核，易致病程迁延，反复发作。虚证以肺肾阴虚或脾胃气虚为主，若兼有食积、痰浊、瘀血，则为虚实夹杂证。
慢性扁桃体炎的早期或轻症，多为邪毒外袭所致，常见有风寒、风热或湿热。外感风寒多表现为恶寒重，发热轻，咽部肿疼，头身困重，咳嗽痰稀薄，舌质淡红，苔白，脉浮缓。外感风热多起病较急，初起咽干、灼热感，而后出现咽痛，逐渐加重，扁桃体充血，隐窝口或有分泌物，伴有发热、微恶寒、咳嗽、鼻塞等症状。若偏于湿热或暑湿所致，病情多缠绵难愈，患儿咽痛、身体困倦、乏力纳呆、精神不振、恶心、舌质红、苔白厚腻或黄厚腻、脉滑数。此期虽有表证，但与感冒不同，外感邪毒以上攻咽喉为主，主要表现为扁桃体的红肿疼痛，而全身症状较轻。
扁桃体炎的极期或重症，多为邪热传里，肺胃热盛，痰、热、食积互结上攻咽喉所致。若表热不解入里，肺胃热盛；或热盛煎熬津液，痰热内生；或饮食不节，食积化热，导致痰火、积热上攻喉核所致。表现为咽痛剧烈，吞咽困难，饮食难下，痛连耳根，常伴有高热、口渴、咳嗽痰黄、口臭便秘、纳呆或消谷善饥，扁桃体红肿明显，隐窝口有黄白色脓性分泌物，舌质红，苔黄厚，脉洪大而数。此期为里实热证，多为外感失治，或邪毒壅盛，或素体肺胃积热，引动外邪入里，导致热、痰、食积互结所致。
若痰瘀互结，多介于急性期与慢性期之间，病情反复，热毒渐去而痰湿未清，脉络受阻，从而导致痰瘀互结，凝聚喉核，证属余邪滞留，日久不去，痰瘀互结于喉核，脉络闭阻。主要表现为咽干涩不利或刺痛胀痛，痰黏难咯，反复发作，舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。
若正虚邪恋，见于扁桃体炎的恢复期或慢性发作期。正虚多为气虚、阴虚、血少；邪恋多为余热伏痰。
扁桃体炎反复发作，阴津暗耗，日久肺肾阴虚，虚火上炎，蒸灼喉核。症状以咽干痒不适或微痛、反复发作为主，扁桃体肥大，表面凹凸不平，色泽多暗红或淡红，全身症状多较轻微。
若食积日久，则脾胃虚弱，影响水谷精微的运化与输布，导致气血生化不足，喉核失养；或脾虚不化湿，湿浊内生，结聚于喉核而成。主要表现为咽干痒、异物感，咳嗽痰白，纳呆腹胀，乏力，易恶心，口淡不渴，大便不实，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
二、症状识辨
1.咽痛
大多数扁桃体炎患儿都有不同程度的咽痛。初起，表现为咽部肿痛、异物感，全身可伴有发热轻、恶寒重、头痛、咳嗽、鼻塞、舌质淡、苔白、脉浮缓，多为风寒外袭，肺气郁闭，咽喉不利所致；若初起表现为咽喉干燥、灼热疼痛，并伴有发热、恶寒、头痛、咽干、咳嗽、舌质红、苔薄黄、脉浮数，多为风热外袭，肺经有热；若初起表现为发热缠绵不退、精神不振、默默不欲饮食、咽喉红肿疼痛、扁桃体上满布脓性分泌物等，多为外感湿热之邪，湿热熏蒸咽喉所致。
随着病情的发展，咽痛逐渐加重，痛连耳根，吞咽加重，饮食难下，语言难出，常伴有高热、口渴、咳嗽痰黄、口臭便秘，扁桃体红肿明显，隐窝口有黄白色脓性分泌物，舌质红，苔黄厚，脉洪大而数，多为邪热传里，肺胃热盛，或痰热凝结，或积热上攻所致。
若患儿病久反复发作，正虚邪恋，阴津、气血暗耗，喉核失于濡养，则为虚证，多表现为咽痛较轻或不痛，而以咽干、痒、灼热感、异物感为主。
2.咽干咽痒
急性扁桃体炎的早期，出现咽干咽痒，多为风寒、风热或风燥初起，邪毒循经凝结咽喉，导致咽喉不利所致。若为慢性扁桃体炎患者，咽痛逐渐减轻，以咽干、咽痒为主，可伴有咳嗽、清嗓，局部扁桃体呈慢性充血，多为肺肾阴虚，虚火上炎所致。若咽干伴咽部痰多、异物感明显，多为脾胃虚弱，喉核失养；或痰瘀互结，凝聚喉核所致。
三、治法与处方原则
根据病机，扁桃体炎的治疗总原则为解表、宣肺、利咽、消肿，但要分清缓急，辨别虚实。急性扁桃体炎法以宣肺解表、利咽解毒为主；慢性扁桃体炎法以滋阴清热、健脾化湿、利咽祛痰为主。同时，临床上对于扁桃体炎的治疗应内治与外治相结合。
扁桃体炎的发病多与外感有关，与肺经关系密切，在各型扁桃体炎的治疗中都应注意利咽解毒法的应用。
四、用药式
小儿扁桃体炎的治疗，急性期主要以疏风、清热、利咽、解毒为主；慢性期以滋阴降火、健脾化痰、祛瘀散结为主。
风寒外袭，治宜疏风散寒，消肿利咽。疏风宣肺散寒，多选用桂枝、炙麻黄、紫苏叶；利咽解毒，多选用射干、马勃、生甘草；降逆化痰，选法半夏。
风热外袭，治宜疏风清热，消肿利咽。疏风清热，用金银花、连翘；清热宣肺化痰，用黄芩、浙贝母、桑白皮、桔梗、天花粉；利咽解毒，用射干、马勃；滋阴凉血清热，用赤芍、玄参。
湿热外袭，治宜化湿解毒，利咽消肿。化湿清热，用白豆蔻、藿香、茵陈、滑石、云苓、扁豆；清热解毒，用黄芩、连翘；利咽消肿，用贝母、射干、牛蒡子、僵蚕。
邪热传里，肺胃热盛，治宜泄热解毒，利咽消肿。伴表证，用疏风解表之荆芥、防风、薄荷，表已解可不用；清解里热，用栀子、黄芩、连翘、金银花、黄连；利咽解毒，用桔梗、甘草、牛蒡子；滋阴清热，用玄参，以降浮游之火。同时，应注意通利大便，《喉症用药细条》中说：“如大便不通，加枳壳、玄明粉，俟大便去后则症自痊。”提出腑实证，应注意通利大便。瓜蒌甘寒润滑，既能上清肺胃之热而涤痰导滞，又能宽中下气以开胸散结，且能下滑大肠而润燥通便，为儿童临床用药首选。持续高热，宜清热泻火，除痰利咽，可用生石膏、天竺黄；若喉核腐脓成片，宜祛腐解毒，可加入马勃、败酱草、蒲公英等。对于里热实证，则重在泻火解毒利咽，如《辨证录·卷之三》云：“双蛾既大又赤”“勺水不能咽”，用射干、山豆根、玄参、麦冬、甘草、天花粉。
食积化热，上攻咽喉，治宜清热消肿，化积导滞。消食导滞，用焦山楂、神曲、鸡内金；行气理脾化痰，用莱菔子、陈皮、法半夏、茯苓；清解积热，用连翘、金银花；利咽解毒，用牛蒡子、射干。若大便秘结，加少许大黄、枳实；若扁桃体红肿疼痛明显，加清热解毒、利咽消肿之锦灯笼。
痰瘀互结，凝聚喉核，治宜活血化瘀，祛痰利咽。活血化瘀用，桃仁、红花、当归、赤芍；疏肝行气，用柴胡、枳壳；滋阴降火，用生地黄、玄参；宣肺化痰，用桔梗、半夏、橘红、茯苓。
肺肾阴虚，虚火上炎，治宜滋养肺肾，清利咽喉。滋阴清热，用百合、生地黄、熟地黄、麦冬、玄参；养血益阴，用当归、白芍；宣肺化痰、利咽解毒，用贝母、牛蒡子、桔梗、甘草。
脾胃虚弱，喉核失养，治宜健脾和胃，祛湿利咽。健脾和胃，用人参、白术、云苓、薏米、山药；宣肺利咽，用牛蒡子、桔梗；和胃化痰，用半夏、陈皮、竹茹、胆南星。
本病反复发作，隐窝口常有分泌物存留，可在辨证基础上加用祛腐排脓之天花粉、皂角刺、败酱草；儿童扁桃体炎反复发作，往往扁桃体肥大、肿胀明显，使得患儿常常存在咽部痰多异物感，甚至阻塞呼吸道而出现儿童鼾症。故对于扁桃体反复肿大、质硬不消者应用软坚散结药，可减轻扁桃体肿胀程度，缩小扁桃体。软坚散结，常用如橘核、荔枝核、山楂核、山慈菇、鸡内金等，也可加活血消肿之桃仁、红花、丹参、穿山甲等。
【证治条辨】
1.风寒外袭，邪毒郁肺
病初起，症见恶寒重，发热轻，咽部肿痛，咳嗽痰稀薄，舌质淡红，苔白，脉浮缓。
治宜疏风散寒，利咽消肿。半夏汤加减，药用法半夏、桂枝、炙麻黄、紫苏叶、射干、马勃、炙甘草。
2.风热外侵，上犯咽喉
病初起，症见咽喉干燥灼热，疼痛逐渐加重，吞咽疼痛明显；全身可见发热，微恶风，头痛，咳嗽，舌红苔黄，脉浮数等风热表证；检查见扁桃体表面黏膜充血红肿，可波及前弓，扁桃体实质无明显肿大。
治宜疏风清热，利咽消肿。疏风清热汤（《中医喉科学讲义》）加减，药用荆芥、防风、金银花、连翘、黄芩、赤芍、玄参、浙贝、天花粉、桑白皮、牛蒡子、桔梗、甘草、蝉蜕、前胡。
头痛，加蔓荆子清利头目。
3.湿热郁表，困阻咽喉
夏暑季节，症见咽痛，发热，缠绵难愈，身体困倦，乏力纳呆，精神不振，舌质红，苔白厚腻或黄厚腻，脉滑数，扁桃体上满布脓性分泌物等。
治宜化湿解毒，利咽消肿。甘露消毒丹（《温热经纬》）加减，药用白豆蔻、藿香、茵陈、滑石、黄芩、连翘、贝母、射干、薄荷、云苓、扁豆、牛蒡子、僵蚕。
4.湿邪疫毒，闭阻咽喉
症见发热，咽痛，头痛，乏力，困倦，纳呆胸闷，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
治宜化湿清热，利咽解毒。藿朴夏苓汤（《医原》）加味，药用藿香、厚朴、半夏、赤芍、茯苓、薏苡仁、白豆蔻、淡豆豉、菊花、炒杏仁、陈皮、甘草。
咽喉红肿疼痛明显，加射干、山豆根、锦灯楼；恶心纳呆，加佩兰、竹茹、砂仁。
5.肺胃热盛，蒸灼咽喉
症见咽喉疼痛剧烈，吞咽疼痛，咽干，有灼热感；全身可见高热，口渴引饮，咳嗽痰黄稠，口臭，腹胀，便秘，舌红，苔黄厚，脉洪大；检查见扁桃体红肿，表面有黄白色脓点，或互相融合成片，颌下淋巴结肿大、压痛。
治宜泄热解毒，利咽消肿。清咽利膈汤（《外科正宗》）加减，药用荆芥、防风、薄荷、栀子、黄芩、连翘、金银花、黄连、桔梗、甘草、牛蒡子、玄参、大黄、玄明粉。
若咳嗽痰黄稠，颌下有臖核，可加射干、瓜蒌、贝母；持续高热，加石膏、天竺黄。
6.食积化热，上攻咽喉
症见咽痛，吞咽加重，咽干口渴，不思乳食，口气臭秽，脘腹胀满，或伴发热，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数；检查见扁桃体红肿，表面或有黄白色脓点，颌下淋巴结肿大、压痛。
治宜清热消肿，化积导滞。保和丸（《丹溪心法》）加减，药用焦山楂、神曲、鸡内金、莱菔子、陈皮、法半夏、茯苓、连翘、金银花、牛蒡子、射干。
若大便秘结，加少许大黄、枳实；扁桃体红肿、疼痛明显，加锦灯笼。
7.肺肾阴虚，虚火上炎
症见咽部干焮，微痒，微疼，哽哽不利，午后症状明显；全身见手足心热，干咳少痰，舌红少苔，脉细数；检查见扁桃体肥大或干瘪，表面凹凸不平，色潮红，挤压扁桃体，有黄白色分泌物从隐窝口溢出。
治宜滋养肺肾，清利咽喉。百合固金汤（《医方集解》）加减，药用百合、生地黄、熟地黄、麦冬、玄参、当归、白芍、贝母、桔梗、牛蒡子、甘草。
8.脾胃虚弱，喉核失养
症见咽痒，异物感，咳嗽痰多，易恶心呕吐，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉缓弱；检查见扁桃体淡红或淡暗，肥大，溢脓白黏。
治宜健脾和胃，祛湿利咽。六君子汤（《妇人良方》）加减，药用人参、白术、茯苓、炙甘草、薏米、山药、半夏、陈皮、牛蒡子、桔梗、竹茹、胆南星。
咽部痰多、异物感明显、头重如裹、舌苔厚腻，加厚朴、枳壳；若喉核肿大不消，加浙贝母、荔枝核。
9.痰瘀互结，凝聚喉核
症见咽干涩不利，或刺痛胀痛，痰黏难咯，反复发作，舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩；检查见喉关暗红，喉核肥大质韧，表面凹凸不平。
治宜活血化瘀，祛痰利咽。会厌逐瘀汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减，药用桃仁、红花、当归、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、桔梗、玄参、半夏、橘红、茯苓、甘草。
