耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
【源流】
湿疹最早记载见于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》，云：“浸淫疮，从口流向四肢者可治；从四肢流来入口者不可治……浸淫疮，黄连粉主之”。而“浸淫”则可追溯至《素问·玉机真脏论》，“夏脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人身热而肤痛，为浸淫”。据其临床特征及发病部位不同而名称各异，散见于诸疮、癣、风条目之中。《诸病源候论·小儿杂病诸候》云：“小儿有涎唾多者，其汁流溢，浸渍于颐，生疮，黄汁出。浸淫肥烂，夹热者，疮汁则多也。”认为其病因为“小儿五脏有热，熏发皮肤，外为风湿所折，湿热相搏身体，其疮初出甚小，后有脓汁浸淫渐大，故谓之浸淫疮也”。《外科大成》认识到小儿湿疹的发生与家族遗传有关：“敛疮，由母受胎之日，食酸辣多生此疮。”
以“疮”命名，如《诸病源候论》称耳部湿疹为“月食疮”；手足湿疹为“璃疮”。《秘传眼科龙木论》称眼睑湿疹为“风赤疮痍”。《外科启玄》将眉部湿疹称“恋眉疮”；足踝部湿疹称“湿毒疮”；小腿湿疹称“血风疮”；阴囊湿疹为“胞漏疮”；外阴湿疹为“阴湿疮”。《外科大成》称耳部湿疹为“耳镟疮”；肛门湿疹称为“风疮”。《医宗金鉴·外科心法要诀》称鼻部湿疹为“鼻瓷疮”；称丘疹性湿疹为“粟疮”“血风疮”。《外科证治全书》将“耳镟疮”更名为“旋耳疮”。《薛氏医案》称头面湿疹为“头面疮”；脐部湿疹称“脐疮”。以“癣”命名，《外科正宗》有“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣”，与婴儿湿疹的现代描述类似。以“风”命名，《外科正宗》云：“肾囊风乃肝经风湿而成。其患作痒，喜浴热汤；甚者疙瘩顽麻，破流脂水。宜蛇床子汤熏洗二次即愈。”《外科启玄》称乳房湿疹为“乳头风”。《外科证治全书》称小腿湿疹为“肾脏风”。异位性湿疹因多发肘膝屈侧，称“四弯风”，如《外科大成》云：“四弯风，生于腿弯脚弯。一月一发，痒不可忍，形如风癣，搔破成疮。”
《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”《诸病源候论》中记载：“诸久疮者……为风湿所乘，湿热相搏，故头面身体皆生疮。”明确指出风、湿、热三邪为主要致病因素，初步奠定了本病的病因病机基础。《证治准绳》认识到本病与肺脾两经有关，认为“夫疥癣者，皆由脾经湿热及肺经风毒，客于肌肤所致也。”《外科大成》则认识到小儿湿疹的发生与家族遗传有关：“敛疮，由母受胎之日，食酸辣多生此疮”。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，湿淫成片，由心火脾湿受风而成。”成为后世医家湿热致病的立论依据。
《疡科心得集》云：“在外属足阳明、少阳经，在内属足厥阴、太阴经。”认识到经络循行对辨治的指导意义。《外科真诊》云：“奶癣生婴儿头顶，或生眉端，由胎中血热，落草受风而成，有干湿之分。干者形如癣疥，痒起白屑；湿者皮肤起粟，瘙痒无度，黄水浸淫，延及遍身。”提出干、湿分型辨治。《医宗金鉴·外科心法要诀》提出了不同的治疗方药及饮食调护：“胎敛疮，此证生婴儿头顶，或生眉端，有名奶癣。痒起白屑，形如癣疥，由胎中血热，落草受风缠绵，此系干敛；有误用烫洗，皮肤起粟，瘙痒无度，黄水浸淫，延及遍身，即成湿敛。俱服消风导赤汤，干者抹润肌膏；湿者用嫩黄柏头末，与滑石等分撒之，脓痂过厚，再以润肌膏润之……乳母俱忌河海鱼腥、鸡、鹅、辛辣、动风、发物，缓缓自效。”
【病因病机】
一、禀性不耐，胎火内蕴
《外科启玄·胎毒疮恋眉疮》曰：“在胎腹之中，其母过食五辛酒肉厚味，遗毒于胎，则生子故有是疮。”母体胎火湿热，遗于小儿，发为湿疹。
二、脾失健运，湿热内生
过食肥甘辛辣，湿邪内蕴，郁久化热；或喂养调理失当，脾胃积食停饮，脾失健运，湿热蕴积，外泛肌肤发病。
三、外感湿热，浸淫肌肤
小儿先天不足，卫外不固，腠理疏松，风湿热邪客于肌肤而发。
【诊断】
一、临床表现
皮损好发于颜面，多自两颊开始，渐侵至额部、眉间、头皮，反复发作，严重者可延至颈部、肩胛部，甚至遍及全身。皮损形态多样，分布大多对称，时轻时重。在头皮或眉部，多有油腻性的鳞屑和黄色痂皮。病轻仅有淡红的斑片，伴有少量的丘疹、小水疱和小片糜烂渗出；病重红斑鲜艳，水疱多，以糜烂渗出为主；转为亚急性，水疱减少，暗红色斑片、丘疹稀疏，附有鳞屑。若过分搔抓、摩擦、洗烫，则糜烂加重，渗出增多，并可向颈部、躯干、四肢蔓延。常因皮肤破损而继发感染，引起附近臖核肿痛，伴有发热、食欲减退等全身症状。因剧痒患儿常用手搔抓、烦躁、哭闹不安，影响健康和睡眠。
二、诊断要点
1.皮损特点为多形性，急性期以红斑、丘疹、水疱、渗出为特点；慢性期以皮损肥厚、粗糙、脱屑为特点。
2.皮损多对称分布，且多发于面部及四肢暴露部位。
3.瘙痒剧烈，反复发作。
【临证思路】
一、病机辨识
1.湿热内蕴，浸淫肌肤
初期，风湿热邪客于肌肤；病情发展，湿热蕴结于内，熏蒸于外，浸淫肌肤，故见密集丘疹、丘疱疹，基底潮红，灼热瘙痒，抓破后流水、糜烂、结痂。
2.湿热留恋，血热郁结
病情迁延，湿热留恋，湿阻成瘀，或血热郁结成瘀，阻滞气机，导致气滞血瘀痰凝，壅塞脉络，见皮损粗糙、肥厚、色暗。
3.血虚风燥，肌肤失养
湿热内蕴易阻遏气机，气郁化火必耗伤阴血；病情缠绵，渗液日久，阴血亦伤，营血不足，湿热稽留，以致血虚风燥，肌肤失养，故见丘疹、结痂、鳞屑、渗出减少、剧痒；过用利水渗湿药，亦可伤阴；久病不愈亦可转为血虚风燥。
4.脾失健运，湿邪内困
小儿素体娇嫩，形气未充，脾常不足，病情迁延日久，则脾为湿困，运化失司，皮损渗出，滋水淋漓，伴纳呆、便溏诸症。
二、症状识辨
皮损色红，形态单一，无丘疹、水疱及渗出，为血热；皮损肥厚，浸润明显，并见丘疮疹、糜烂，反复发作，为脾虚湿困；发于下肢，皮损肥厚，苔藓样变，呈紫黑或乌黑色，缠绵数年不愈者，为湿瘀互结；皮损粗糙肥厚，鳞屑多，呈苔藓样变，为血虚风燥；皮损肥厚，干燥似皮革，发于肘窝、膝窝、阴囊、外阴等，为肝肾阴虚。
三、治法与处方原则
病因以“湿”为主，可兼“风”夹“热”。应用清热利湿祛风之法，根据皮损分清风、湿、热孰轻孰重，然后灵活运用。皮损红肿灼热，瘙痒热象明显，治宜清热为主，以解毒祛风透邪，使热从卫分而解；佐以利湿祛风，使湿祛热清；皮损红肿、渗出、糜烂，表现为湿热俱盛，宜清热利湿、清热燥湿、清热化湿，使湿热分消。急性湿疹后期或慢性湿疹，虽以滋阴化瘀祛风为主，应适当配以清热化湿之剂，以清解残余湿热。
四、用药式
1.祛风止痒
急性期湿热蕴肤，用荆芥、防风、蝉蜕、薄荷、桑叶、菊花；血热偏重，用生地黄、牡丹皮、赤芍、海桐皮、苦参、白鲜皮、地肤子、六一散；风湿偏重，用荆芥、防风、蚕衣、僵蚕、藿香、羌活、川芍、陈皮、党参、茯苓、厚朴。
2.清热燥湿
病情进展，湿热蕴结，以清热燥湿为原则，用苦参、黄芩、黄柏、萆薢、萹蓄、地肤子、赤芍、金银花；伴有血热用生地黄、牡丹皮、当归等清热凉血；病情迁延，脾为湿困，用茯苓、泽泻、苍术等化湿燥湿；久病伤阴，用滋阴除湿，生地黄、玄参、当归。
3.养血润燥
慢性期多血虚风燥，治以健脾养血、祛风润燥，用党参、当归、白术、丹参、鸡血藤、生地黄等；阴虚，用元参、麦冬、熟地黄、女贞子等滋补肝肾；血瘀，用川芎、归尾、赤芍、牡丹皮等理气活血通络；瘙痒影响睡眠，用牡蛎、珍珠母。
4.健脾利湿止痒
湿邪虽有内外之分，而内湿尤为关键，固护脾胃为先，兼以除湿，用党参、茯苓、山药、布渣叶、薏苡仁、白扁豆、白术、防风、茵陈、徐长卿、甘草；气虚甚，用黄芪；湿重，用鱼腥草、土茯苓；食积明显，用陈皮。
【证治条辨】
1.心火湿盛
症见婴儿头顶、眉端发生红斑、脱屑，形如癣疥，或生丘疹、丘疱疹，黄水浸淫、糜烂、结痂，严重时会波及躯干、四肢，瘙痒无度，啼吵不安，溺黄短少，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治宜清心导湿。三心导赤散加减，药用连翘心、玄参、栀子心、莲子心、生地黄、车前草、车前子、灯心草、甘草、蝉蜕。
小儿不欲饮食，加山楂、鸡内金；瘙痒剧烈，加白鲜皮、刺蒺藜。
2.湿热蕴肤
症见头面、耳郭、四肢、阴囊、臀部等处簇集或散在红斑、丘疹，局部潮红，少许渗液，舌淡红或红，苔薄黄，指纹紫红。
治宜祛风止痒，清热燥湿。蝉防汤加减，药用蝉蜕、防风、苍术、牡丹皮、黄柏、连翘、白鲜皮、苦参。
丘疹潮红，加金银花、赤芍；伴见渗出明显，加薏苡仁、土茯苓、夏枯草；大便燥结，加紫草、牛蒡子；瘙痒，加钩藤。
3.脾湿胃热
症见皮损多发于头顶、面部、颌下，甚至躯干、四肢，皮疹色红，表面糜烂，有渗出液，或见结痂，周围有红晕，伴口渴、大便干、小便黄，舌红，苔薄黄，脉滑。
治宜清胃热，利脾湿。清胃利湿汤加减，药用滑石、生石膏、黄芩、牡丹皮、苍术、茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁、生甘草。
热盛口渴，加知母、天花粉；瘙痒甚，加地肤子、白鲜皮、防风。
4.肝经湿热
症见乳头、脐窝、阴囊、女阴等处出现湿疹，伴口苦咽干、目眩烦躁、小便黄，脉弦数，舌红苔黄，脉弦细。
治宜清热利湿。龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、黄芩、栀子、生地黄、牡丹皮、车前子、泽泻、白鲜皮、地肤子、茯苓、甘草。
湿盛，加苍术、黄柏；伴感染，加蒲公英、紫花地丁。
5.湿毒内蕴
症多见于湿疹合并感染，皮损焮热疼痛，有红斑、丘疹、水疱、糜烂，伴有化脓性感染，舌红，苔黄，脉弦数或滑数。
治宜清热利湿解毒。五味消毒饮加减，药用金银花、连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、车前子、皂角刺、防风、蝉衣、甘草。
瘙痒明显者加白鲜皮、地肤子；大便秘结，加大黄。
6.脾虚湿困
症见皮损多在面部、四肢，重者多见于全身，红斑、丘疹呈暗淡之色，表面糜烂明显，渗出液较多，小儿多肥胖，伴有消化不良、口黏腻、纳差、腹胀、大便溏薄，舌胖有齿痕，苔白滑，脉濡滑。
治宜健脾利湿。除湿胃苓汤合二陈汤加减，药用茯苓、厚朴、法半夏、苍术、白术、白扁豆、薏苡仁、陈皮、滑石、甘草。
气虚甚，加黄芪；湿重，加鱼腥草、土茯苓；食积明显，加白蔻仁、槟榔。
7.脾虚血燥
症见皮疹处粗糙，有脱痂及结痂，无渗出，有明显痒感，皮疹常在同一部位反复发作，常伴纳少、乏力、口干、便溏，舌红，苔白，脉弱。
治宜健脾燥湿，祛风止痒，养血益气。补脾润燥汤，药用黄芪、陈皮、白芍、防风、白术、茯苓、扁豆、山药、丹参、鸡血藤、沙参、甘草。
痒甚，加苦参、白鲜皮；烦急，加佛手、青皮；纳少口干，加麦冬、玉竹、石斛；皮疹反复不愈，加赤芍、乌梢蛇。
8.血虚风燥
症见病程迁延，皮损粗糙肥厚、脱屑、瘙痒，表面有抓痕、血痂，皮损颜色暗或呈色素沉着，舌质淡胖，苔白，脉沉缓。
治宜养血润肤，祛风止痒。四物消风散加减，药用熟地黄、当归、生地黄、白芍、胡麻仁、秦艽、防风、蝉蜕。
瘙痒剧烈，影响睡眠，加酸枣仁、龙骨；夹瘀，加丹参、延胡索；湿盛，加萆薢；风盛，加蒺藜。
9.气滞血瘀
症见病程慢性，皮损色暗，伴有少许脱屑，呈苔藓样改变，瘙痒明显，入夜尤甚，大便偏干，舌质红，舌下脉络呈暗红色，苔薄黄，脉涩。
治宜清热利湿，化瘀通络。桃仁承气汤加减，药用桃仁、炒枳实、赤芍、白芍、当归、大黄、丹参、萆薢、黄柏、地肤子、川牛膝。
气虚，加黄芪、黄精；血瘀，加丹参、地龙；纳食不香，加山楂、山药；顽固奇痒，加全蝎、蛇蜕。
10.脾阳不振
症见皮损多局限于手、足掌跖部，疹色暗淡，肥厚粗糙，甚则角化过度、皲裂，伴有面色晄白、食少、气短乏力，舌质淡红，苔少或光滑，脉细沉。
治宜温阳祛湿。十味人参散加减，药用人参、炒白术、茯苓、甘草、干姜、半夏、厚朴、桂枝、大枣、陈皮。
日久、加乌梢蛇、蜂房；皲裂、加当归、黄精。
11.肝肾阴虚
症见皮疹泛发全身，以肘窝等弯曲部位明显，肥厚和糜烂渗出交替出现，苔藓样变，毛发干枯、色黄易脱落，爪甲枯槁无光泽，舌质红少苔，脉细数。
治宜滋补肝肾，养阴祛湿。六味地黄丸加减，药用熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、五味子、白鲜皮、地肤子。
