耕铭按：本专题尝试将现行中医内科学辨证体系指导下有关儿童疾病的证治条目进行全面详细的整理汇总，以示同《伤寒论》六经辨治儿科疾病之对比（六经辨治相关内容可详参《中医儿科临床六经辨治手册》，北京：中国中医药出版社，2023），相信读者或可从中窥得仲景之学与后世中医内科学本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
中医学的“脓耳”“聤耳”“耳疳”“耳沁”等皆指本病。
【源流】
《内经》中即有“内漏”“耳中有脓”的记载，涵盖脓耳之意。《诸病源候论·卷二十九》有“聤耳候”的记载：“热气聚则生脓汁，故谓之聤耳”，是本病的最早称谓。
宋《圣济总录·卷一百一十四》谓：“葛氏所谓风聋者痛掣，干聋生耵聍，劳聋者出黄汁，虚聋者肃肃作声，聋者脓汁出，可不辨哉。”此条既指出了耳聋与耳出黄汁、脓汁的关系，又详细描述了本病不同的临床表现，并赋予不同命名。“脓耳”之名首见于明《婴童百问》：“脓耳者，常有红脓出是也。”其后《赤水玄珠·卷二十六》又有“脓耳”及有关“聤耳”“缠耳”“冱耳”“震耳”等病名、病机的论述。
【病因病机】
一、风热外犯，侵袭耳窍
风热外侵，邪气循经上窜空窍，与气血搏结，壅阻耳窍而发病。
二、肝胆火盛，上蒸耳窍
外感风热外邪，或湿热邪毒浸渍，留滞不解，引动肝胆火热，内外邪热搏结耳窍而发病。
三、脾胃虚弱，湿浊上困
脓耳反复发作，脾胃受损，运化失健，湿浊上扰，清阳不升，浊阴不降而发病。
四、肾元亏损，邪毒滞耳
脓耳病久伤及肾元，致肾元亏损，耳窍失养，湿热邪毒滞留，窍失濡养而发病。
【诊断】
一、临床表现
急性中耳炎发病多有感冒病史，或有鼓膜外伤史。患儿首先出现耳痛，婴幼儿表述不能，常表现为夜间突然啼哭不止、抓耳、摇头、哭闹不安等症状，可有发热。若急性中耳炎治疗不及时、不合理、不彻底，病情经久不愈，耳内流脓反复发作，听力逐渐下降，成为慢性化脓性中耳炎。
专科检查多见鼓膜充血、外凸；继之鼓膜穿孔，耳内流脓；严重可出现耳周红肿压痛；病久，常见鼓膜紧张部或松弛部大小不等的穿孔。听力检查以传导性耳聋为主，后期可出现混合型耳聋。血常规检查多见周围血白细胞增高。
乳突侧位片或CT检查有利于鉴别脓耳类型。其中，慢脓耳又分单纯型、骨疡型、胆脂瘤型之不同。骨疡型脓耳乳突X线片或CT扫描，可见有轻度骨质破坏；胆脂瘤型脓耳乳突X线片或CT扫描检查，可发现中耳乳突有骨质吸收破坏，并有胆脂瘤腔存在。
若患者出现脓液突然由多变少，同时伴有头痛、恶心、呕吐、高热、眩晕、走路不稳等症状，须考虑颅内并发症的可能，应速令患者做颅脑及乳突CT以明确病变部位。
二、诊断要点
急性中耳炎以耳痛逐渐加重、听力下降、耳内流脓为主要症状，可伴高热、啼哭、烦躁拒食等全身症状，鼓膜穿孔后耳部疼痛及全身症状均可减轻。慢性中耳炎以耳内流脓反复发作、听力逐渐下降为主要表现。专科检查，初起时鼓膜充血，继之穿孔，有脓液溢出。
【临证思路】
一、病机辨识
脓耳发病，有急有慢，有虚有实。急性属实，多为风热邪毒侵袭，或肝胆火旺；慢性多虚实夹杂，湿热邪毒蕴积耳内，久而不去，腐灼肌膜，化而为脓，湿热相搏，难于分解，缠绵难去，故致病情时发时止，缠绵不愈。
急性起病，耳痛难忍，耳内闷胀，耳膜充血鲜红，外凸欲穿孔，伴发热、鼻塞流涕，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数，为肺卫风热壅盛；耳痛剧烈，痛引脑门，耳膜暗红外凸或耳膜穿孔流脓，伴口苦咽干、小便黄赤、大便秘结，为肝胆火热，邪热搏结耳窍。
耳鸣、耳聋反复发作，耳道内脓液量多，甚至生肉芽、息肉，头晕，伴头重、周身乏力、面色少华、纳差便溏，为脾虚湿聚；耳流脓反复难愈，时作时休，脓量不多，气味恶臭，伴故头晕神疲、腰膝酸软，为肾元亏损，邪毒留恋。
二、症状识辨
1.耳脓
脓量多多实证；脓量少多虚证。耳流脓色黄，热重；脓色淡，湿重；黄而量多，湿热重；量多而色白，湿重；色淡量少不黏，肾虚；色白，肺气虚；色青，为肝虚；色红，为心火旺或邪热火毒伤。
脓质黏稠湿邪滞留；脓稠黄湿热重；脓黏而牵拉成丝脾虚；脓稀不成丝肾虚。
无论脓液量多、量少，色淡、色黄，是稠、是稀，无臭味，虽重尚未伤肾；如脓液有臭味，甚至味奇臭，则示邪已伤及肾，或因邪毒猛烈，有内陷之势。
2.耳痛
初期多耳内闷痛、胀痛，为风热外邪循经上犯耳窍；耳深部疼痛加剧，且伴跳痛或刺痛，多为外邪引动肝胆之火上升；当耳膜穿破，脓液外溢，则耳痛迅减。耳道内流脓量增多或突然减少，头痛、耳痛加剧，壮热，呕吐，甚或神昏、抽搐为热陷心包，热盛动风，应极度重视，否则危及生命。
3.耳膜
耳膜改变是脓耳的主要特征之一，根据耳膜的变化可辨寒热虚实与病情轻重。
急脓耳见耳膜充血，为风热邪毒初侵，循经上壅耳窍；若耳膜充血，呈暗红而外凸，为邪毒壅盛。慢脓耳耳膜色红，多属湿热蕴积；色微红，多属阴虚火旺。
急脓耳，中耳脓液溃破耳膜而外泄，则耳膜常见紧张部穿孔，穿孔较小；慢脓耳，因反复发作而使耳膜遗留大穿孔。其中，耳膜松弛部穿孔或紧张部边缘穿孔，常因引流不佳，邪毒酝阻而蚀骨，易发生脓耳变证，甚至危及生命。
三、治法与处方原则
《冯氏锦囊秘录》论述小儿脓耳病因时认为：“推其所致之由，其原有七，有实热、有阴虚、有因痰、有因火、有气闭、有肝风、有胎元，及发而为病也，症有五焉……其名虽异，总由积热上壅，或风水入耳所致……法宜清火养血，或去湿化毒”。
脓耳的治疗，一般分为急性、慢性两类。急脓耳由于风热外侵，宜清热解毒、疏风消肿；肝胆湿热，宜清泄肝胆、利湿解毒。慢性脓耳有湿热蕴结、脾虚湿困、肾元亏损、邪蚀耳骨之不同，治疗分别以清热化湿，解毒排脓；健脾渗湿，补托排脓；补肾培元，扶正祛邪；活血祛腐，化湿脱毒。
应指出，急性脓耳治疗要及时、彻底，以防转为慢性脓耳。若婴幼儿急脓耳诱发高热惊厥，治宜清热息风。慢性脓耳的治疗分为两步，第一步以干耳为目的，治疗以扶正祛邪、化浊排脓，结合局部外治；第二步以愈合耳膜为目的，治宜扶正益气、活血生肌，并结合刺激法使耳膜修复愈合。对胆脂瘤型中耳炎，需配合手术治疗。
四、用药式
早期，症见耳内闷胀，耳疼，伴发热、恶风寒、鼻塞流涕，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数等。疏风清热，用金银花、连翘、蔓荆子、荆芥、防风、淡豆豉。风热入侵化热，耳痛剧烈，发热，患儿哭闹，耳膜鲜红等，治宜清热解毒，用黄连、黄芩、栀子、蒲公英、紫花地丁、菊花。耳痛剧烈，痛引脑门，哭闹不安，耳痛如鸡啄米，耳膜暗红外凸或耳膜穿孔流脓，用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、车前子、泽泻，清泻肝胆湿热。邪热困结，灼伤肌膜，腐血肉成脓，加牡丹皮、赤芍、皂角刺。若耳膜溃破，流脓不止，治宜化湿清热排脓，用薏苡仁、茯苓、白芷、蚤休。急脓耳后期，热毒渐去，耳内流脓渐少，或遗留耳膜穿孔，治应清泄余邪、益气养血、活血通络，用皂角刺、当归尾、赤芍、天花粉、陈皮、浙贝母、黄芪、白芍、柴胡、石菖蒲。婴幼儿热盛动风，惊风抽搐，应清热镇静，用牛黄、朱砂、钩藤。
慢性脓耳，若耳道内脓液量多、黏腻，缠绵难愈，为湿热蕴结，治应清热化湿、解毒排脓，用萆薢、薏苡仁、泽泻、黄柏、通草、滑石。流脓日久，脓液清稀，为脾虚湿困，常用党参、黄芪、扁豆、陈皮、草豆蔻、山药、砂仁健脾渗湿；白芷、桔梗、车前子清热排脓。耳流脓，时作时休，耳流脓量不多，听力下降，耳脓秽浊或成豆腐渣样，并有恶臭气味，为肾元亏损，用熟地黄、山药、山萸肉、黄精等补肾；茯苓、泽泻、牡丹皮、蒲公英、皂角刺利湿排脓。五心烦热、盗汗等偏于肾阴虚，加知母、黄柏以滋阴降火；四肢不温等偏于肾阳虚，加附子、肉桂以温肾壮阳。邪蚀耳骨则活血通络、祛腐生新，用牛膝、穿山甲、生黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎。
【证治条辨】
1.风热外侵
发病较急，症见耳内疼痛、闷胀，耳鸣如闻机器声，听力下降，伴有发热、恶寒、头痛、鼻塞流涕等，如为幼儿多见高热、啼哭不已、烦躁不安，检查见耳膜急性充血，呈鲜红色或暗红色，耳膜略外凸，舌质淡红，舌苔薄黄，脉浮数。
治宜疏散风热，解毒消肿。五味消毒饮（《医宗金鉴》）合蔓荆子散（《东垣十书》）加减，药用金银花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、菊花、蔓荆子、升麻、木通、赤芍、桑白皮、前胡、赤芍、生地黄、麦冬。
鼻塞流涕明显，加辛夷、白芷、苍耳子；咽痛明显，加牛蒡子、桔梗、芦根；伴发热，加生石膏、葛根、荆芥。
2.热毒壅盛
症见耳痛、塞闷严重，耳膜暗红色充血，外凸明显，舌质红，舌苔黄，脉数。
治宜疏风清热，活血消肿。银翘散（《温病条辨》）合四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加减，药用金银花、连翘、竹叶、淡豆豉、荆芥、防风、薄荷、黄芩、栀子、当归、赤芍、川芎、生地黄、甘草。
耳痛严重，加延胡索、川楝子；惊风抽搐，加钩藤、牛黄、朱砂。
3.肝胆火盛
症见耳痛剧烈，痛引头脑，犹如鸡啄，耳聋，常于剧痛数小时后耳内突然流脓，随脓出而耳痛缓解、热减，或伴发热、口苦咽干、面红、溲赤便秘，耳膜充血呈暗红色，外凸中央性穿孔，可见有搏动性脓液溢出，色黄黏量多，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。
治宜清利肝胆，解毒消肿。龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减，药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、车前子、泽泻、当归、甘草。
耳部堵闷、听力下降，加石菖蒲；大便秘结，加大黄；耳痛如鸡啄米，加牡丹皮、赤芍、皂角刺；耳膜红肿外凸，加蒲公英、紫花地丁、连翘等；耳膜溃破、流脓不断、脓稠黄，加金银花、连翘；耳流脓量多稠黏，加薏苡仁、冬瓜仁、皂角刺、生黄芪。
4.余邪未清
急脓耳后期，热毒渐去，症见耳内流脓渐少或已无脓，耳膜红肿渐退，遗留穿孔不愈，舌质红，苔薄黄或少苔。
治宜清泄余邪，益气养血，活血通络。仙方活命饮（《医宗金鉴》）加减，药用赤芍、川芎、天花粉、浙贝母、陈皮、黄芪、白芍、蔓荆子、柴胡、菖蒲、甘草。
耳痒，加白鲜皮、蝉蜕；耳膜红肿，加当归、黄芩、菊花；耳闷，加石菖蒲、路路通。
5.湿热蕴积
症见耳内流脓色黄，质黏稠或稀如黄水，味臭或无臭，量时多时少，病情时发时止，缠绵不愈，耳膜色红、潮红或暗红，穿孔较大，头重头昏，听力减退，或有耳鸣，口苦黏腻，舌红苔腻而微黄，脉濡数。
治宜清热化湿，解毒排脓。萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）加减，药用萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、泽泻、滑石、通草、牡丹皮、甘草。
流脓黄稠量多或口苦，加黄芩、藿香；病情久而不愈，加生黄芪、白术；头重头昏，加蔓荆子、菊花。
6.脾虚湿困
症见长期耳流脓水，量多而呈黏液状，可拉成丝，无臭味，纳呆腹胀，倦怠乏力，便溏，耳膜色白或灰白色，中央性穿孔，耳道内积脓，锤骨柄残剩，传音性耳聋，舌质淡，舌苔白滑，脉细滑。
治宜健脾渗湿，补托排脓。托里消毒散（《外科正宗》）加减，药用党参、黄芪、茯苓、川芎、当归、白芍、金银花、白芷、桔梗、皂角刺、冬瓜仁、车前草、甘草。
耳流脓带黄色且耳痛，加黄芩、野菊花、蒲公英、车前草；耳闷塞重、听力下降，加菖蒲、蔓荆子、苍耳子。
7.肾元亏损
症见耳内流脓，日久不愈，时流时止，止而复流，脓液量不多，但有奇臭味，或有干酪样物，听力减退明显，腰膝酸软，头晕目花，虚烦失眠，耳膜紧张部大穿孔，听小骨缺损，传导性聋或混合性聋，舌质淡，苔薄，脉细弱。
治宜补肾培元，扶正祛邪。六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加减，药用熟地、怀山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、桃仁、红花、赤芍、贝母、甘草。
耳聋甚，酌加菖蒲、苍耳子；虚烦失眠、耳鸣、遗精滑泄等，加知母、黄柏、珍珠母、磁石；形寒肢冷、夜尿清长、面色淡白，加附子、肉桂。
8.邪蚀耳骨
症见耳道流脓时多时少，缠绵不休，耳内有臭味，脓液臭而难闻，内有豆腐渣样物或干酪样物，耳鸣持续，耳聋明显，可伴头晕、乏力，耳膜松弛部或紧张部边缘穿孔，乳突部X线片或CT可发现有骨质破坏或胆脂瘤腔形成，听力检查多为混合性聋，舌苔薄，脉细。
治宜活血祛腐，化湿通窍。桃红四物汤（《医垒元戎》）加味，药用桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、金银花、蚤休、鱼腥草、浙贝母、陈皮、茯苓。
