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本文来源：中国美容整形外科杂志2023年11月第34卷第11期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.11.001
作者：张警泓 刘剑毅 江旭品 杨通 黄书鹏 沈洁 王凡 张灿 黄梅莓 刘小强 刘天 张家平
作者单位：陆军军医大学第一附属医院 整形外科；创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400038
通信作者：张家平，
Email：1980475546@qq.com
【摘要】目的 探讨采用扩张的桡动脉分叶皮瓣一次性修复面部严重瘢痕挛缩畸形患者多器官亚单位的美学效果。方法 回顾性分析自2020年5月至2022年5月，陆军军医大学第一附属医院整形外科收治的4例面部严重瘢痕挛缩患者的临床资料。均一期于前臂埋置扩张器并定期注水形成扩张桡动脉皮瓣；二期术前通过数字减影血管造影标记桡动脉穿支位置；术中切除并彻底松解面部瘢痕，对严重鼻畸形患者行自体肋软骨鼻支架搭建；根据术前穿支定位及面部继发创面大小，设计并切取扩张桡动脉分叶皮瓣行游离移植，一次性实现对面部多器官亚单位（两个及以上）的美学重建。术后随访观察6~12个月面部器官亚单位形态与美学特征，评估患者满意度、术后浅感觉恢复和瘢痕情况。结果 4例患者共于前臂埋置扩张器4个，扩张倍数2.2~8.0 倍，无扩张器破裂、皮肤坏死等并发症发生。术中利用分叶皮瓣修复4个亚单位患者1例（鼻部、口周、眼周、颏部），3 个亚单位患者2例（鼻部、口周、眼周），2个亚单位患者1例（鼻部、眼周）术后皮瓣均成活，无严重血管危象发生；3例供区直接缝合，1例联合皮片移植封闭供区。术后随访6~12个月，皮瓣厚度、色泽等与周围组织相近，面部器官及其亚单位美学特征显著改善，触压觉、痛觉、温度觉均不同程度恢复，术区瘢痕评分显著改善，供区恢复较好，无明显并发症发生；患者术后满意度较高。结论 采用扩张桡动脉分叶皮瓣可以一次性重构面部多器官亚单位，并取得良好的美学效果，是面部多器官严重瘢痕挛缩畸形美学修复的良好策略。
【关键词】桡动脉；分叶皮瓣；美学重构；面部
面部集中了眼、鼻、唇、下颏等极具个性特征和独特立体结构的组织器官，它们既是面部的功能部位，又是重要的美学单元。面部烧伤后瘢痕常影响上述器官的美观及功能，造成睑外翻、鼻畸形、口周畸形、唇畸形、下颏畸形等，对患者造成极大影响。1956 年，MGonzales-Ulloa 首次将面部分为 14 个美学单位；此后，国内学者 [1] 将面部简化为额部、鼻部、 眼周、口周及面颊等5个美学亚单位，并基于亚单 位进行面部修复重建。随着社会经济的发展，患者对面部修复的美观要求不断提高，如何美学重构面部器官亚单位成为面部修复重建的焦点和难点。
采用扩张的肩胸部皮瓣或扩张预构（置）皮瓣移植是目前修复面部广泛瘢痕的重要技术 [1-2] 。这两类技术均能获得面积足够大且厚度较薄的皮瓣，重点解决了全面部修复所需足够大的“组织覆盖物” 问题。然而，对于累及眼、鼻、唇、颏等多器官亚单位的面部瘢痕挛缩畸形患者，如何重建上述器官的亚单位美学特征以获得更好的美学效果，尚缺乏有效策略。针对上述问题，采用扩张桡动脉分叶皮瓣游 离移植一次性重建面部多器官亚单位美学特征的新策略，其核心要点为术前在数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）技术辅助下，对扩张桡动脉皮瓣的桡动脉穿支进行精确定位；基于桡动脉不同节段穿支，术中设计多个分叶皮瓣，对眼睑、鼻、口周、下颏等亚单位分别进行精细修复， 实现单一供区皮瓣一次性重建面部多个器官亚单 位的目标，一期即可获得良好的美学效果。回顾性分析自2020年5月至2022年5月，陆军军医大学第一附属医院整形外科收治的4例面部严重瘢痕挛缩患者的临床资料。患者恢复较好，无明显并发症，满意度较高。现报道如下。
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1.1 一般资料
本组共4例患者。均为女性；年龄27~45岁，平均32岁。均为烧伤所致面部严重瘢痕畸形患者。纳入标准：(1)瘢痕累及面部至少两个器官亚单位并伴有严重挛缩畸形。(2)采用扩张桡动脉分叶皮瓣修复面部器官瘢痕畸形。(3)术后随访6~12个月。排除标准：病历资料不全者。本研究患者均知情同意，并经医院伦理委员会审查批准[审批号：（B）KY2023053]。
1.2 皮瓣解剖学基础
桡动脉为肱动脉的终支之一，主干在桡骨颈附近发出，显露段走行于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间的前臂外侧肌间隔，经桡骨茎突穿出至手背。桡动脉显露段位置表浅，表面仅被筋膜及皮肤所覆盖。解剖学研究显示，桡动脉在中1/3和远1/3段分别发出 2、3 支和3~7支较为粗大的皮穿支：以桡骨茎突为标记点，其上约0.5 cm恒定发出桡骨茎突返支，约 1.0~2.5 cm 为桡动脉鼻烟窝穿支及掌浅弓穿支，约 7.0 cm 恒定发出桡动脉背侧浅支。这些穿支在皮下广泛吻合，链接成网，是分叶皮瓣设计的解剖学基础。
1.3 术前准备
1.3.1 术前评估 对患者瘢痕面积及部位进行测量记录，对受累器官和亚单位行美学诊断。采用 Allen 试验判断尺i 桡动脉间侧支循环状况；采用超声多普勒标记桡动脉主干走行和受区血管（面动静脉或颞浅动静脉）情况。
1.3.2 扩张器准备 术前评估所需置入扩张器形状和大小。一般按每修复1.0cm×1.0cm瘢痕面积扩张 6~8ml 选择适当容量的扩张器，多选用肾形或方形扩张器。
1.4 手术步骤
1.4.1 一期扩张器置入与扩张 手术在全身麻醉下进行，患者取仰卧位。于桡动脉桡侧设计切口，切开皮肤，沿深筋膜表面剥离腔隙，暴露出桡动/静脉显露段，注意保护桡动脉主干及皮穿支。于前臂外侧肌间隔向近心端游离桡动/静脉血管束直至距离肘横纹3.0~5.0 cm处。游离过程中尽量避免血管束 与皮下组织分离，对深部穿支予以结扎离断。将扩张器置入腔隙，桡动脉主干位于扩张器上方，扩张器长轴与桡动脉主干平行，仔细检查扩张器无渗漏及折叠，关闭切口后注射10%扩张器容积的生理盐水以消除死腔，术后常规留置负压引流3~5d，术后 10~14 d 拆线。术后2周开始注水扩张，注水频率：1~2 次/周。扩张周期为3~6个月，扩张倍数为扩张器容积的2.2~8.0倍。
1.4.2 术前定位扩张皮瓣的桡动脉及其穿支二期手术前采用多普勒超声定位扩张皮瓣的桡动脉主干，利用显影条标记主干位置；在DSA辅助下定位和标记桡动脉的主要穿支及其走行，并采用多普勒超声进一步确认。
1.4.3 瘢痕切除与面部器官和亚单位重构依据面部美学分区切除和松解面部瘢痕，手术切口尽量设计于亚单位交界或面部隐蔽处，切除深度达皮下脂肪层。不同面部器官和亚单位的瘢痕切除与重建要点，(1)眼周：行瘢痕切除和松解时，上睑切口选择重睑线，下睑切口距下睑缘2mm。行睑外翻矫正时 避免损伤眼轮匝肌，尤其应注意避免损伤上睑提肌造成上睑下垂。(2)口周：包括上唇、下唇。沿红白唇交界设计唇周切口；对于唇外翻畸形，应彻底切除和松解瘢痕组织。(3)下颏：彻底切除唇颏交界处瘢痕，以便重建颏唇沟（颏唇沟深度约为4mm）；下颏突起区域仅去除瘢痕表皮以再造下颏突出。(4)鼻部：因患者多伴严重鼻翼退缩和软骨支撑结构缺失 或发育不良，需行自体肋软骨鼻再造术。术中行鼻部瘢痕切除时，保留部分鼻背瘢痕皮肤，并以鼻翼为蒂进行翻转以重建鼻内衬；若鼻背瘢痕皮肤量不够，也可将鼻孔开口处的扩张皮瓣内折以重建鼻内衬；肋软骨鼻支架搭建应符合鼻部美学要求，如鼻尖角为85°~90°，鼻唇角为90°~95°。
1.4.4 扩张桡动脉皮瓣切取与分叶设计 对瘢痕切除后的面部继发缺损进行拓模，拓模过程中标记出拟吻合血管位置、面部器官亚单位范围，以便后续设计桡动脉分叶皮瓣。将拓模转至前臂扩张桡动脉皮瓣，将拟吻合血管位置与桡动脉主干近心端重合，根据拟修复器官亚单位设计分叶皮瓣，确保每 个器官亚单位均有独立的分支供血。设计完毕后， 完整切取皮瓣，结扎桡动脉主干远端，裸化桡动静脉近心端，保留贵要静脉近心端。
1.4.5 扩张桡动脉分叶皮瓣游离移植与面部器官 亚单位重建 将游离皮瓣的桡动脉近心端与颞浅动脉或面动脉吻合，贵要静脉与相应的伴行静脉吻合。沿设计线对皮瓣进行分叶，将各分叶皮瓣无张力覆盖面部器官亚单位区域，口裂和鼻孔可于术中 一次成形，但以不伤及分支为原则。口周美学重构要点：设计新唇缘，使红白唇交界轮廓清晰并尽量恢复正常唇高；伴小口畸形患者，采用V-Y黏膜瓣行小口开大术。鼻部美学重构要点：将皮瓣真皮下组织与骨膜间断缝合固定，以重建清晰的鼻面沟。用于覆盖眼周及鼻背部的皮瓣在保护主要分支的情况下可适当修薄，但应避免破坏真皮下血管网。
1.5 术后处理
术后采取阶梯式敷料加压技术行术区包扎，皮瓣远端压力稍大于近端，利于减轻皮瓣远端静脉瘀滞；涉及鼻部亚单位重建的患者，术后采用凡士林纱条对鼻腔进行支撑；涉及口周重建患者，给予半流饮食或留置胃管，以防术区污染。每个分叶皮瓣远端均留观察窗，术后监测皮瓣颜色、温度和充血 反应等。对于皮瓣远端存在血运障碍的患者，术后予高压氧治疗3~5d。
1.6 观察指标
收集患者基本信息；记录置入扩张器容量与扩张倍数、术前面部瘢痕、器官亚单位美学问题；观察术后皮瓣成活情况与手术并发症；术后随访记录患者面部器官亚单位美学特征重建效果；采用温哥华瘢痕量表和浅感觉功能评定量表分别评估术区瘢痕和浅感觉恢复情况。
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患者于前臂埋置扩张器，扩张倍数为2.2~8.0倍，扩张过程中无扩张器破裂、皮肤坏死等并发症发生。术中利用分叶皮瓣修复4个亚单位患者1例 （鼻部、口周、眼周、颏部），3个亚单位患者2例（鼻部、口周、眼周），2个亚单位患者1例（鼻部、眼周） 患者术后皮瓣均成活，无严重血管危象发生；3例供区直接闭合，1例联合皮片移植闭合供区。随访 6~12 个月，皮瓣厚度、色泽等与周围组织相近，面部器官亚单位美学特征显著改善，触压觉、痛觉、温度觉均不同程度恢复，术区瘢痕评分显著改善，供区恢复好，1例供瓣区远端手背桡侧皮肤感觉略减退，患者术后满意度较高。见表1。
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例1，患者女性，29岁。因“烧伤后面部广泛瘢痕伴挛缩畸形26年”入院。前期采用头部、颈部和面颊部局部扩张皮瓣分别修复额部和双侧面颊部瘢痕，为进一步修复面部器官瘢痕就诊。查体：面中下部见大片挛缩瘢痕，上至颞部、上睑，下至颏部。右下睑外翻畸形，严重鼻畸形伴鼻头鼻翼缺失、双侧鼻孔变小和鼻唇沟消失；严重口周畸形伴上下唇 外翻、张口受限；下颏退缩伴颏唇沟、下颏突起消 失。一期手术：于左前臂置入扩张器（上海威宁整形制品有限公司，容量300ml，肾形），注水6个月至 900 ml。二期手术：术前行DSA造影明确桡动脉分支位置与走行。术中切除瘢痕，松解挛缩组织，形成 13.0 cm×20.0 cm 大小不规则继发创面。取右侧肋软骨重建鼻中隔及鼻软骨支架，利用鼻背部瘢痕翻转重建鼻内衬。根据桡动脉穿支位置与走行，于扩 张皮瓣的桡动脉走行线一侧设计3个分叶皮瓣。切取皮瓣游离移植，将桡动脉主干和贵要静脉与供区面动、静脉吻合，3个分叶皮瓣分别重建鼻、白唇和下颏部，术中一期开鼻孔和口裂；供区直接闭合。术后皮瓣成活，供区愈合良好，术后1周在局部麻醉下行右侧口角开大术；随访6个月见患者下睑外翻 畸形矫正，鼻部、口周和下颏等器官和亚单位形态可，鼻面角、鼻唇沟、颏唇沟和下颏突起等美学特征重建良好，供区轻度瘢痕增生，左手背桡侧皮肤感觉略减退。见图1。
图1 扩张桡动脉分叶皮瓣行游离移植修复 a~d.术前 e~h.颈部、面颊和头部局部扩张皮瓣分别修复双侧面颊和额部瘢痕术后 i.术前 DSA造影（黑色箭头示桡动脉主干，红色箭头示桡动脉穿支） j.术前设计分叶皮瓣 k.切取皮瓣游离移植 l.采用扩张桡动脉分叶皮瓣分别 重建鼻、白唇和下颏术后即刻 m~p.术后6个月 q.供区术后即刻 r,s.供区术后6个月
例2，患者女性，45岁。因“烧伤后面部广泛瘢痕挛缩畸形43年”入院。前期采用颈部和面颊部局部扩张皮瓣修复双侧面颊部瘢痕，为进一步修复面部器官瘢痕就诊。查体：双侧面颊部扩张皮瓣转移术后外观，面部遗留挛缩瘢痕范围：上至额颞部、上睑，下至上唇。双眼内外侧瘢痕增生挛缩，右眼闭合障碍，严重鼻畸形伴鼻头鼻翼缺失、鼻小柱轻度向 右偏斜、鼻唇沟消失；上唇肥厚伴外翻畸形，口唇闭合障碍。一期手术：于左前臂置入扩张器（上海威宁整形制品有限公司，容量300ml，肾形），注水5个 月至650ml。二期手术：术前行DSA造影明确桡动脉分支位置与走行。术中切除额部、上睑、鼻及上唇瘢痕，松解挛缩组织，形成18.0 cm×10.0 cm大小 T 形继发创面。取右侧肋软骨重建鼻中隔和鼻软骨支架，利用鼻背部瘢痕翻转重建鼻内衬。根据桡动 脉穿支位置与走行，于扩张皮瓣桡动脉走行线一侧设计T形分叶皮瓣。切取皮瓣游离移植，将桡动脉主干和头静脉与右侧颞浅动、静脉吻合，分叶皮瓣分别重建鼻、上唇和上睑；供区联合皮片移植闭合。术后皮瓣成活，供区愈合良好；术后10d在局部麻醉下行鼻孔开孔术；术后1年随访见患者上唇外翻畸形矫正，鼻部、额部和上睑等器官和亚单位形态可，鼻唇角、鼻唇沟、内眦角及内眦间距等美学特征重建良好，供瓣区恢复好，遗留萎缩性瘢痕。见图2。
图2 扩张桡动脉分叶皮瓣行游离移植修复 a~c.术前 d~f.右颈部和左面部扩张皮瓣修复双侧面颊瘢痕术后 g.术前设计分叶皮瓣 h.利 用自体肋软骨搭建鼻支架 i.分叶皮瓣覆盖修复鼻、上睑、上唇及额部术后即刻（侧面观） j~l.术后1年 m.供区术后即刻 n.供区术后1年
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面部烧创伤造成的广泛瘢痕常累及眼睑、鼻、 唇、下颏等面部器官和美学亚单位，导致患者严重的容貌毁损和心理、社交障碍。随着显微外科和皮肤软组织扩张技术的相继发展，采用面积更大、厚度更薄的扩张皮瓣移植逐渐成为面部广泛瘢痕修复的主流技术，治疗目标也从传统的畸形 矫正和功能重建，转向对面部器官轮廓形态的美学重建。围绕这一目标，学者们进行了长期探索和实践，形成系列指导原则和手术方法。近年来，在 MTEdgerton 等（1960 年）提出的移植物相似替代原则（like to like）的基础上，Xie 等 [4] 提出移植物应满足“匹配、大、薄”（matching, large size, thin thickness, MLT）的原则；以美学修复为目标，张家平等 [5] 提出 “MRIS”原则，即：皮瓣色泽与厚度匹配（match）、亚单位与美学特征重建（reconstruction）、按整形要求设计切口（incision）和预防手术切口瘢痕（scar）等原则，这些原则的提出为面部瘢痕的美学修复奠定了重要的理论基础。在具体方法上，扩张的胸三角或颈横动脉皮瓣被认为是修复广泛面颈部瘢痕的理想皮瓣 [6] ，而利用脂肪来源干细胞辅助的皮肤软组织超量扩张技术可获得面积更大的皮瓣，良好解决全面部瘢痕修复所需覆盖物问题 [7] 。然而，美学修复的关键是重建面部器官亚单位的美学特征，这些美学特征的重构对于皮瓣的血管走行和丰度有较高要求，否则容易导致移植皮瓣的坏死和美学特征重建失败。
鉴于此，笔者团队基于桡动脉及其穿支的解剖学特点，提出采用扩张的桡动脉分叶皮瓣对面部多器官亚单位瘢痕畸形进行一体化美学重构的全新策略，即：在切除瘢痕的基础上，利用单一供区皮瓣一次性重构出被破坏的面部多器官美学亚单位。该术式的优点：(1)桡动脉皮瓣的质地、色泽与面部皮肤接近，且皮肤软组织厚度普遍较胸部薄，经超量 扩张后形成的皮瓣更适于修复面部瘢痕。(2)在DSA 辅助下对扩张皮瓣的桡动脉穿支进行显影和精确 定位，再根据拟修复的器官亚单位设计多个分叶皮瓣，使各分叶皮瓣具有独立可靠的血供。(3)由于各 分叶皮瓣相对独立，术中可根据面部器官或亚单位 重建需求对皮瓣进行即刻精细修整，一次性完成面部多器官亚单位的美学重构，减少后期手术翻修次数。(4)术中一期开鼻孔、口裂等，利于术后患者正常呼吸和进食，大大降低术后护理难度和相关并发症 风险。采用扩张的桡动脉分叶皮瓣修复面部瘢痕畸 形时，应注意以下问题：(1)一期埋置扩张器时，应注意保护桡动脉皮穿支，确保形成的扩张皮瓣携带尽可能多的桡动脉穿支。(2)根据穿支位置、走行，设计分叶皮瓣，确保各分叶皮瓣均有明确的穿支供血。(3)分叶皮瓣的切缘设计于面部器官或亚单位的自然分界或转折处，以隐藏手术切口。如将切缘设计于红白唇交界、额颞部交界、鼻唇沟等位置。(4)利用扩张皮瓣的不同区域存在组织厚薄差异的特点， 将较厚的分叶皮瓣修复下颏部，将较薄的分叶皮 瓣或将皮瓣适当修薄修复眼周和鼻背等亚单位， 以提升美学重构效果。该术式的主要不足为：(1)牺牲前臂桡动脉主干血管，Allen试验阴性为手术禁忌证。(2)面动脉或颞浅动脉损伤的患者不能采用该术式。(3)桡动脉近1/3段的皮穿支少，不利于形成分叶皮瓣。不过，有研究 [8-9] 表明，外源性电场可诱导刺激大鼠扩张皮瓣血管新生。因此，未来采用方向性电场刺激或许可以诱导扩张皮瓣的新生血管定向生长，从而利于桡动脉分叶皮瓣的个性化设计，更好地满足面部器官亚单位的美学重建需求；同时，3D 打印技术和组织工程材料的发展也有助于面部器官骨骼和软骨支架的个性化定制 [10] ，从而进一步提高面部瘢痕挛缩畸形的美学修复效果。
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以美学修复为目标，本研究采用扩张桡动脉分叶皮瓣修复面部多器官亚单位瘢痕挛缩畸形的新策略，其核心要点为：术前采用DSA技术对桡动脉穿支进行精确定位，并据此形成多个分叶皮瓣，从而实现术中单一供区皮瓣一次性美学重建多个面部器官亚单位的治疗目标，为面部瘢痕挛缩畸形美学重建提供有益参考和借鉴。
利益声明：本文作者与论文刊登的内容无利益关系。
作者贡献声明：张警泓：手术操作、资料收集、文章 撰写；刘剑毅、江旭品、黄书鹏、杨通、王凡、张灿、黄梅莓：手术操作；刘小强、刘天：资料采集、术后随访；张家平：手术设计、指导与操作、文章审阅。
参考文献：... ...
本期编委 张家平
张家平, 陆军军医大学第一附属医院（西南医院）整形美容科主任、主任医师、教授、博士生导师、美国加州大学博士后、重庆市学术技术带头人、重庆市医学领军人才、第八届重庆名医、陆军军医大学红医医疗名师。
担任中国医师协会创面修复专业委员会副主任委员、中国医师协会美容与整形医师分会常委、中华医学会整形外科学分会委员、重庆市医学会整形外科学分会主任委员、重庆市整形外科医疗质量控制中心副主任、国家卫健委能力建设与继续教育创面修复科专家委员会委员、国家自然科学基金评审专家、《中华整形外科杂志》、《中华烧伤杂志》、《中华损伤与修复杂志》、《第三军医大学学报》杂志编委等学术任职。
从事医教研工作28年，擅长各类畸形、瘢痕与创面的整形治疗。主持国家及军队等各级课题24项；首创电场耦合负压一体化创面治疗新理论与新技术，成功研发电场耦合负压新型便携式创面治疗仪，实现成果转化；相关成果在Advanced Materials（IF 32.06）、Nature Communications （IF 17.69）等权威期刊发表，其中两篇论文入选ESI高被引论文; 获国家科技进步二等奖、重庆市科技进步一等奖、国家一级学会科技创新奖、中华医学会百篇优秀论文等奖励12项；主/参编专著21部，牵头和参加制定行业专家共识18部。
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