胫后动脉穿支皮瓣修复头面部软组织缺损的临床研究

文摘 2024-08-27 22:00 辽宁

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作者信息：

本文来源：中国美容整形外科杂志 2023 年 8 月第 34 卷第 8 期

DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.08.006

作者：Thazin Phoone Myint （付力） * 周伟 * 陈丹洋郭亮

基金项目：

湖北省卫健委项目（WJ2021M159）；

武汉大学中南医院科技创新培育基（CXPY2020039）

作者单位：武汉大学中南医院整形美容科，湖北武汉 430071

通信作者：郭亮，

Email: guolianghbwh@163.com

* 为共同第一作者

【摘要】目的探讨采用游离胫后动脉穿支皮瓣修复头面部组织缺损的方法及临床效果。方法自 2018 年 6 月至 2022年 8 月，武汉大学中南医院整形美容科对 12 例头面部软组织缺损的患者采用胫后动脉穿支皮瓣（posterior tibial artery perforator flap, PTAPF）修复头面部皮肤、皮下组织和肌肉组织，并对术后外形、并发症和皮瓣成活情况进行评价。结果 12 例患者术后获随访 6～12 个月。皮瓣质地、形状良好，与面部皮肤色差较小，皮瓣成活率较高。所有患者术后效果均满意。结论胫后动脉穿支皮瓣与头面部具有相似的组织厚度、质地和颜色，且供区损伤较少，是修复头部皮肤缺损的理想方法。

【关键词】头面部缺损；胫后动脉穿支皮瓣；游离皮瓣移植

近年来交通事故及头皮肿瘤切除所导致的头部皮肤缺损十分常见[1]。治疗不当可能会出现感染加重、功能恢复不良、慢性骨髓炎等并发症，因此体表缺损和难治性创面的治疗具有一定的挑战性[2]。小腿穿支皮瓣具有皮肤质地良好、设计灵活、血液供应稳定、对供体部位损伤较小、符合面部美容标准等特点，适合不同区域软组织缺损的修复。自 2018 年 6 月至 2022 年 8 月，武汉大学中南医院整形美容科对 12 例头面部缺损的患者采用胫后动脉穿支皮瓣（posterior tibial artery perforator flap, PTAPF）修复头面部软组织缺损，获得满意的效果。现报道如下。

临床资料

本组共 12 例患者。男性 8 例，女性 4 例；年龄 10~43 岁，平均 33 岁。9 例为交通事故伤，3 例为肿瘤切除术后。缺损范围为 3 cm×8 cm~10 cm×12 cm。6 例为一期修复。所有患者均无糖尿病或自身免疫等基础性疾病。

方法

2.1 术前准备

患者在术前完善了颅脑 CT 并重建，结合超声多普勒评估受区颞浅动静脉的完整性。7 例伴颅内出血者，神经外科医师行一期血肿的清除，并对骨外露伤口进行了换药处理。

2.2 手术操作

2.2.1 术前设计患者取仰卧位，供区下肢外旋。采用手持多普勒仪器（BT-200V，印度 OEM 公司，新德里）检测穿支血管的位置，并进行标记。选取 1~3 条穿支血管作为血管蒂，结合受区大小，以内踝尖与胫骨内髁连线为长轴，设计带蒂皮瓣。

2.2.2 术中操作沿术前设计切开一侧皮肤，在浅筋膜层小心分离，将皮肤牵开，找出术前超声多普勒定位的穿支血管，观察其走行方向，确定其进入皮肤的位置并标记，保护穿支血管。然后切开另一侧皮肤，将皮瓣由远至近紧贴深筋膜层向穿支血管游离，仔细解剖深筋膜，再将皮瓣完全从远离穿支的区域或从穿支后侧提起，继续寻找并识别其他穿支血管。于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内追踪并游离胫后动脉，根据供区需要游离出所需长度的血管蒂（图 1）。离断穿支血管蒂，与受区血管吻合并覆盖创面。皮瓣供区创面可直接拉拢缝合或打包植皮。根据受区周围组织的厚度，适当修剪血管蒂周围的脂肪。根据受区的分布部位，在显微镜（EM-300 显微镜，上海轶德医疗科技股份有限公司）下解剖出受区血管。可选取颞浅动静脉及其分支、面动静脉作为吻合血管与游离皮瓣进行吻合。根据血管管径的差异，血管进行端端吻合（end-to-end anastomosis, EEA）或端侧吻合。

图 1 胫后动脉穿支皮瓣修复体表缺损的手术方法示意

2.3 术后处理

术后 48 h 内，保证患者水分充足，抬高双腿，保持健康的血压和体温（以避免穿支动脉痉挛）。给予罂粟碱 30 mg 肌肉注射,每 8 h 注射 1 次,以预防血管痉挛；低分子肝素钙 0.4 ml 皮下注射，1 次 /d，以预防血栓和静脉注射抗生素预防感染。采用红外光照射以保持皮瓣温度，预防血液循环障碍发生。监测移植皮瓣皮肤的温度、颜色、张力、毛细血管回流以及皮瓣成活情况。

结果

1 例患者皮瓣边缘出现坏死，经过换药处理后完全愈合；其余患者皮瓣移植后均全部成活。9 例供区选取颞浅血管，3 例为面动脉。所有患者术后获随访 6～12 个月。皮瓣的质地和形状良好，与正常皮肤无明显的色泽差异。6 例皮瓣供区直接拉拢缝合，6 例为全厚皮片游离移植修复。其中 2 例患者术后早期踝关节活动受限，经过 3 个月的系统康复训练后基本恢复正常。修复的伤口不需要第二阶段皮瓣修复。皮瓣成活率较高，11 例患者对皮瓣修复区域外观满意，所有患者均对下肢功能满意。

典型病例

患儿女性，10 岁。因“车祸导致的头部和面部损伤 6 h”入院。查体生命体征稳定；常规 CT 检查排除颅内出血。可见前额大小约 10 cm×5 cm 的皮肤缺损，可见额骨外露，伤口边缘不整齐，底部可见黑色污染物（图 2a）。在急诊行“面部伤口清创术 + 真空封闭引流覆盖负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage, VSD）”。1 周后，对受区进行清创，解剖出颞浅动静脉额支。解剖出胫后动脉穿支及胫后动脉主干，以胫后动脉主干及伴行血管为蒂，与颞浅动脉额支和静脉吻合。解剖出小腿内侧皮神经的皮支（图 2b,c），并与面神经的额支部分吻合（图 2d）。最后皮瓣边缘与前额皮肤分层缝合（图 2e）

术后给予预防感染和改善微循环的治疗。皮瓣在 1 周后成活良好（图 2f），拆线出院后指导患者继续进行抗瘢痕治疗和功能康复训练。术后 6 个月，受区皮肤形态良好（图 2h）。

图 2 游离胫后动脉穿支皮瓣修复头面部缺损修复 a. 面部清创术前，皮肤缺损范围为 5 cm×10 cm b,c. 小腿内侧皮神经皮支 d. 取出皮瓣后的供体部位 e. 术后即刻 f. 术后 1 周，皮瓣成活良好 g. 术后 3 个月，皮瓣边缘有局部瘢痕增生 h. 术后 6 个月

讨论

1983 年，张善才等首次在临床上使用了携带胫后动脉的小腿内侧皮瓣。通过大量解剖研究，学者们[3-6]发现，来源于胫后动脉的穿支动脉易通过多普勒超声识别。胫后动脉穿支动脉是胫后动脉发出，穿深筋膜为皮下组织和皮肤供血的多条营养血管。这些穿支血管在小腿近 1/3 走行于比目鱼肌与胫骨内侧缘之间，在小腿远 2/3 走行于比目鱼肌与趾长屈肌之间[7]。这些穿支血管平均 5 支 / 侧，最多可达 7 支，平均外径 1.0 mm（0.5~1.7 mm），这为皮瓣提供了充足的血供[8]。这些穿支血管自胫后动脉发出后，进入脂肪层后分为深层血管网、脂肪浅层血管网和真皮下血管网。由于确切的血供与皮瓣具有广泛的轴向连通，以及包含深筋膜的解剖结构，使得能够以较少的穿支血管设计更大的皮瓣[9-10]，应用于头面部缺损修复也取得了较好效果。头面部组织缺损分为 3 类[11-12]：⑴浅层缺损。只影响皮肤和软组织，不涉及骨骼。⑵深层缺损。涉及骨骼和软组织，可能需要骨移植或骨骼填充物。⑶深度面部缺损。涉及头骨和面部骨骼，需要复杂的重建手术。本研究中纳入的患者，均为浅层软组织缺损，不涉及骨骼缺损，但都存在骨外露，因此不适合直接进行皮片移植修复[13]。从外观角度分析，进行二期修复能够取得较为相近的皮肤质地和色泽，但颈部、胸部获取组织来源有限，往往需要采用组织扩张器或增加皮片移植，这都可能增加治疗的时间或增加新的创面[14]。

胫后动脉穿支皮瓣修复头部缺损相对于其他皮瓣优势明显。我们前期也采用过股前外侧皮瓣作为皮瓣供区，在修复范围窄时可以直接拉拢缝合，减少植皮操作。但预后过程中头部皮瓣臃肿，往往给年轻患者带来困扰。此外，此研究包括患有下肢大腿损伤的患者。如典型病例是因车祸造成双下肢（特别是大腿）皮肤擦伤和轻度脱落伤，表现为双侧大腿皮下有广泛肿胀，难以通过股前外侧皮瓣修复。关于皮瓣色泽外观，无论使用何种游离皮瓣，色差都会成为手术后的一个问题。因此，在股骨前外侧皮瓣不利于患者的情况下，以防止患者因车祸造成术后血液循环障碍或皮肤瘢痕色素沉着进一步升级，优先选择游离胫后穿支皮瓣。总体而言，笔者认为胫后动脉穿支皮瓣用于头面部缺损的修复，优势明显，归纳如下：⑴皮瓣成活率较高。本组 12 例患者，皮瓣全部成活。其中 1 例局部淤血，经过局部放血处理及换药后全部成活。⑵质地及形态较好。皮瓣质地良好，相对于股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣等，薄而不臃肿。在修复面部缺损时，与周围皮肤色泽接近，具有较好的外观。⑶对供区的损伤较少。笔者认为，皮瓣获取区域宽度在 4 cm 以内者可直接拉拢缝合，宽度 4~5 cm 者可尝试在减张游离处理后拉拢缝合[15]。这符合广泛接受的皮瓣移植理念，该理念要求“在受体区域进行出色的修复和重建，在供体区域进行很少的损伤和损失”[16]。⑷可获取较长的血管蒂。可将胫后动脉及其伴行动脉作为血管蒂进行解剖并切取，在接近腓动脉交汇处结扎血管，获取 8~10 cm 血管蒂，增加了灵活性，便于游离移植。⑸穿支皮瓣能最大程度地保留供区的深筋膜，不易损伤大隐静脉及隐神经，避免了不必要的“浪费”。可有效减少供区并发症，能以最小的皮瓣供区代价达到高效的修复效果。⑹便于皮神经移植。小腿内侧皮神经有众多分支在皮瓣切取区域分布，可保留 1、2 支皮神经与头部浅表神经吻合，可在一定程度上修复头部缺损处的皮肤感觉[17]。⑺可设计胫后动脉穿支复合组织瓣，修复伴有大量组织、甚至骨缺损的头部外伤。能提供多种组织和足够的大小，同时修复结构缺损和容量缺损[18-19]。

然而，胫后动脉穿支皮瓣的使用也存在一些局限性。如最大的皮瓣仅限于穿支血管和直径范围内的穿支血管，穿支变异较多，手术技术要求较高，需要根据穿支动脉的分布范围评估皮瓣获取面积常发生变化[20]。由于穿支皮瓣解剖精细化程度较高，且常需要血管吻合，因此手术耗时较长[21-24]。当需要对皮瓣进行修薄处理时，容易导致血管损伤，增加手术时间和风险。此外，胫后动脉穿支的血供范围较窄，当创面宽度超过 5 cm 时应谨慎使用。

游离胫后动脉穿支皮瓣修复头部软组织缺损需注意：⑴选择血供确切的穿支血管。术前采用超声多普勒血流检测器定位穿支血管的大致位置并标记。在皮瓣的背面，做了一个小切口，穿支血管被分离并在深筋膜下可见。在选择最佳穿支血管之前，尽量保留所有穿支血管；通常选择最粗的穿支血管。根据所选择的最佳穿支血管，设计胫后动脉血管蒂的长度。在皮瓣完全释放后，采用血管夹阻断不在所选穿支血管范围内的其他穿支。接下来，监测皮瓣最远端的血液供应，只有在血液供应一致时才结扎额外的穿支。⑵皮瓣血管的保护。修薄皮瓣过程中注意保护血管蒂及血管蒂周围的血管网；修剪操作建议在显微镜下进行；避免使用电刀，尽量采用缝扎止血。⑶并发症的风险管理。在设计皮瓣时，应充分考虑皮瓣和受体区域伤口表面之间的连接。对于年龄较大，或有闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化高危因素的患者，要充分完善术前风险评估，避免因胫后动脉损伤引起的下肢功能障碍。⑷皮瓣修复区外观的改善。部分患者可出现头发缺失现象，可以通过毛发移植来逐步改善。还需注意皮瓣的缝合边缘进行预防瘢痕联合治疗。

参考文献：... ...

本期编委郭亮

郭亮整形外科博士博士后主任医师副教授硕士研究生导师

武汉大学中南医院整形美容科主任。陆军军医大学整形外科博士毕业，从事整形美容外科临床工作近二十年，技术、理论扎实，尤其在微创手术治疗方面具有丰富的临床经验。曾主持国家自然科学基金青年项目（项目编号81301638），主持湖北省自然科学基金项目（2012FFB06808）、湖北省卫生健康委员会的项目（WJ2021M159），入选武汉市中青年骨干人才培养工程，并获发明专利1项、国家实用新型专利1项。现任《中华医学美学美容杂志》、《中国美容整形外科杂志》、《武汉大学学报（医学版）》编委。以第一作者/通讯作者身份在国内外权威医学期刊发表SCI论著60余篇，中文论著10余篇。

学术任职及荣誉：

中国医师协会美容与整形医师分会委员会常务委员

中华医学会医学美学与美容分会全国委员

湖北省整形外科学会副主任委员

中国整形美容协会脂肪医学分会委员会常委

中国整形美容协会民营医疗美容机构分会理事会常务理事

中国面部整形与重建外科学会常务理事

湖北省整形美容质量控制中心专家组成员

武汉市美容整形质控中心专家组成员

湖北省医院协会医疗美容管理专业常务委员

【擅长项目】综合隆鼻及修复，眼综合整形及修复，微整形（线性微整/玻尿酸注射/注射除皱/瘦脸针/脂肪注射填充），面部轮廓整形，年轻化整形，内窥镜丰胸，乳房提升整形，唇裂及瘢痕整复

【手术特点】精巧、细致、自然、恢复快

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