2.1 术前测量及耳膜绘制
术前常规行胸廓肋软骨 CT 三维成像扫描，测量第 8 肋软骨长度。同时测量患者残耳耳垂可用于衔接的长度，健侧耳外耳轮长度。
术前用空白透明的 X 线片描摹健侧耳外形，并修剪制成耳模片，表现出外耳轮、耳甲腔、对耳轮、
三角窝、耳舟、耳屏、对耳屏、耳屏切迹、耳垂等各个亚结构。
2.2 改良 Nagata 法一期手术
2.2.1 肋软骨选取 根据术前胸部 CT 三维重建成
像评估患者胸部肋软骨发育情况，确定肋软骨采取部位，通常为部分第 6 肋软骨以及第 7、8 肋软骨。局部浸润麻醉成功后，通过胸部切口（2.0~3.0 cm），
逐层切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌群，显露肋弓及第 6、7、8 肋软骨，垂直于肋软骨长轴切开肋软骨膜，用骨膜剥离子将软骨从软骨膜上充分地剥离
出来，将软骨膜完整保留于体内。取第 6 肋软骨下
部及第 7、8 肋软骨。确认无活动性出血和气胸后，
逐层关闭切口。
2.2.2 耳支架雕刻 分 3 层制作耳支架，最上层为外耳轮，中间层为底板，呈现对耳轮、耳舟以及三角窝。最下层为 C 形底座，埋于胸部切口留待第二期时支撑形成颅耳角。
底板选用第 7 肋软骨和部分第 6 肋软骨，在软骨上雕刻出耳舟以及三角窝。将耳舟处切下的软骨条修整后雕刻成 Y 形，用作对耳轮的加高。外耳轮则将第 8 肋软骨纵行剖开，均匀削薄，用钛丝缝合固定在底板外缘上，形成外耳轮，耳轮脚固定在对耳轮下脚并转向耳甲腔。
当第 8 肋软骨长度不足以构建完整外耳轮时
（图 2a,b），我们需依靠其他肋软骨条来延长第 8 肋
的长度。一般可以取材的肋软骨有第 7 肋软骨弯折处多余的边缘软骨、第 8 肋纵行剖开制作外耳轮留下的软骨片、雕刻耳屏剩余的长条形软骨片等。如果第 8 肋异常短小，或者健侧耳很大，残耳耳垂又很小的情况下，也可以选择采取部分第 9 肋软骨用作拼接材料。拼接面的吻合选择斜面楔形拼接，拼接长度约 0.5 cm（图 2c~f）。拼接软骨条的楔形拼接面要位于外侧，而不是内侧，这样可以抵抗向内倒伏的力量，相对稳定。拼接面的吻合要修整顺滑，拼接后外耳轮线条要流畅，尽量减轻拼接痕迹，防止皮肤覆盖后拼接点显露。拼接点选择多点固定，应用钛丝在拼接点上下位以及拼接段进行固定，同时结合可吸收线缝合拼接面末端（图 3）
![]()
图 2 耳支架雕刻 a,b. 第 8 肋软
骨长度不足以构建完整外耳轮 c~e. 采用剩余软骨雕刻成肋软骨条，与第 8 肋软骨尾端斜面楔形吻合，形成完整耳轮 f. 将耳轮软骨固定于底板上
![]()
图 3 耳轮拼接示意
利用第 7 肋软骨或第 6 肋软骨远端雕刻成耳屏软骨支架并用钛丝缝合固定于底板末端。利用残余的软骨拼接成最底层即 C 形底座，埋置胸部切口皮下留待二期备用。
2.2.3 乳突区囊袋及残耳处理 根据耳膜大小以及健侧耳上下极的位置，标记出乳突区皮瓣剥离范围。在残余耳垂背面及乳突区皮肤设计 W 形切口，
切开耳垂和耳后皮肤，潜行分离乳突区囊袋，并将残耳软骨剥离取出。耳甲腔部位的皮肤和皮下组织之间要保留皮下蒂，保证皮瓣远端血供。
2.2.4 耳支架植入 将雕刻好的肋软骨支架放入乳突区潜行分离的囊袋内，丝线固定。耳前皮瓣覆盖耳屏，肋软骨支架由乳突区囊袋皮肤覆盖，残耳耳垂旋转固定，拼接后外耳轮软骨支架的长度需要和旋转后的残耳耳垂尖端有一定的重叠，一般重叠要 >0.5 cm，以使耳垂衔接平滑过渡。丝线缝合皮
肤，术区置负压引流管，持续负压吸引 5 d，术后 10 d
拆线。
17 例患者术后再造耳形态逼真、立体感较强，
外耳轮、耳甲腔、对耳轮、三角窝、耳舟、耳屏、对耳屏、耳屏切迹、耳垂等各个亚结构清晰可见，双侧对称性良好。外耳轮拼接处过渡平顺，拼接点显露不明显。所有患者经随访至二期手术前（一期术后 3~
6 个月）支架稳定，无变形和吸收，拼接的外耳轮软骨条未见倒伏、移位和吸收，远期随访仍在观察。
例 1，患儿男性，8 岁，右侧先天性小耳畸形耳垂型，行改良 Nagata 法肋软骨耳再造一期手术治疗。采取第 7 肋软骨、部分第 6 肋软骨和第 8 肋软骨雕刻耳支架。患儿残耳耳垂较小，第 8 肋软骨发育不良，长度约 7.2 cm，健侧耳较大，第 8 肋长度不足以构建完整外耳轮支架。取第 7 肋弯折处边缘多余肋软骨条，行楔形拼接，钛丝多点固定同时用吸
收线缝合拼接段末端。随访 5 个月，再造耳形态良好，支架稳定，拼接的外耳轮软骨条未见倒伏、移位和吸收（图 4）。
例 2，患儿男性，9 岁，左侧先天性小耳畸形耳垂型，行改良 Nagata 法肋软骨耳再造一期手术治疗。采取第 7 肋软骨、部分第 6 肋软骨和第 8 肋软骨雕刻耳支架。患儿残耳耳垂较小，第 8 肋软骨发育不良，长度约 7.0 cm，健侧耳较大，第 8 肋长度不足以构建完整外耳轮支架。取第 8 肋纵行剖开制作外耳轮留下的软骨片，雕刻后行楔形拼接，钛丝多
点固定同时用吸收线缝合拼接段末端。随访 6 个月，再造耳形态良好，支架稳定，拼接的外耳轮软骨条未见倒伏，移位和吸收（图 5）。
![]()
图 4 右侧先天性小耳畸形耳垂型 a. 术前 b. 肋软骨 CT c. 拼接后的耳支架 d. 术后即刻 e. 术后 5 个月
图 5 左侧先天性小耳畸形耳垂
型 a. 术前 b. 肋软骨 CT c. 拼接后的耳支架 d. 术后即刻 e. 术后 6 个月
小耳畸形是胚胎期第一、二鳃弓发育异常引起的一种先天性畸形，自体肋软骨支架外耳再造术是首选的治疗方法，而耳支架的雕刻是耳再造的关键步骤[11-12]。外耳轮的长度和完整性在整个耳支架的结构中十分重要[10]。第 8 肋软骨自然形成的弧度和细长圆锥形的形态，适合进行外耳轮的雕刻[13-14]。但由于部分患者第 8 肋软骨发育异常，过于短小，不足以单独构建完整的外耳轮，所以，我们需要对第 8 肋软骨进行拼接[15]。我们一般认为，第 8 肋软骨全长
<8.0 cm 就可能难以进行完整的外耳轮构建，需要在雕刻过程中进行拼接。在术前肋软骨 CT 成像上可以进行初步的测量，结合健侧耳的整体大小，残耳耳垂可拼接的长度，可以在术前进行一个初步的估计，以便于术者在术中更好地分配肋软骨[16-17]。
如果患者第 8 肋软骨发育异常，过于短小，不足以单独构建完整的外耳轮，我们需要在雕刻耳支架时，留存一段细长形软骨条用于拼接外耳轮。一般可以取材的肋软骨有第 7 肋软骨弯折处多余的边缘软骨、第 8 肋软骨纵行剖开制作外耳轮留下的软骨片、雕刻耳屏剩余的长条形软骨片等。若第 8
肋软骨异常短小，或者健侧耳很大，残耳耳垂又很小的情况下，也可以选择采取部分第 9 肋软骨用作拼接材料。
拼接面的吻合非常重要，前期我们选用端 - 端拼接，这种拼接方式接触面较小，相对不稳定，临床观察远期有可能出现拼接软骨条倒伏、移位、变形等情况（图 6）。所以，我们推荐选择斜面楔形拼接，这样可以增大接触面积，提高拼接部位的稳定性。拼接重叠的长度约 0.5 cm，保证拼接点有足够的拼接面积。拼接的软骨条相对第 8 肋软骨较短小，术
后如果出现挤压或皮瓣回缩，容易出现向内倒伏和移位，所以拼接软骨条的楔形拼接面要位于外侧，
而不是内侧，这样可以抵抗向内倒伏的力量，相对稳定。拼接面的吻合要修整顺滑，拼接后外耳轮线条要流畅，尽量减轻拼接痕迹，防止皮肤覆盖后拼接点显露。
外耳轮是一个长条形，C 形结构，拼接处的选择应避开弯折处，尽量选择在耳轮下部相对平顺的位置，尽可能降低术后出现折断成角的风险。拼接点的固定要选择多点固定，采用钛丝在拼接点上下位以及拼接段进行固定，同时结合可吸收线缝合拼接面末端，防止出现软骨末端外翘变形。拼接后外耳轮软骨支架的长度需要和旋转后的残耳耳垂尖端有一定的重叠，以实现平顺过度，一般我们认为斜面楔形重叠 >0.5 cm 为宜。如果患者耳后皮肤太薄，
一期手术放入支架消肿后可以见到拼接点，可以选择二期手术时用耳后筋膜瓣包裹拼接处，使拼接痕迹不明显。
在改良 Nagata 法一期手术中，当第 8 肋软骨长度不足时，选用剩余软骨片斜面楔形拼接第 8 肋软骨构建完整耳轮的雕刻方式，为第 8 肋软骨发育不良的患者耳支架的构建提供了一种选择。更大程度上提高了肋软骨的利用率，相应地也可以减少肋软骨的采取量。通过术前胸部 CT 肋软骨的评估和测量，对小耳畸形患者耳再造适应证和手术年龄的选
择也提供了一定的参考。
