肋软骨一体化支架构建在鼻整形术中的临床应用

文摘   2024-09-20 22:00   辽宁  

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作者信息:

本文来源:中国美容整形外科杂志 2023 年 9 月第 34 卷第 9 期

DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2023.09.006

作者:范荣杰 ¹,² 刘一东 ¹ 王洁晴 ³ 刘咏芝 ⁴

作者单位:

1.上海联合丽格医疗美容门诊部,上海 200050;

2.上海 首尔丽格医疗美容医院,上海 200082;

3.大连大学附属新华医院 整形外科,辽宁 大连 116000;

4.内蒙古呼和浩特华医医疗美容 门诊部,内蒙古 呼和浩特 010000 

通信作者:王洁晴,

Email: wangsunny@sina.com

【摘要】目的 探讨肋软骨一体化支架构建在鼻整形术中的应用效果。方法 自 2017 年 3 月至 2022 年 6 月,上海联合丽格医疗美容门诊部和上海首尔丽格医疗美容医院采用自体肋软骨一体化支架行鼻整形术 500 例。术中将肋软骨雕刻成肋软骨一体化支架并进行稳妥固定,起到支撑鼻尖部效果,再植入鼻尖及鼻背移植物。术后通过观察鼻尖下旋、鼻尖稳定性等变化,评价手术效果。结果 500 例患者术后获随访 2~28 个月,平均 4.6 个月。鼻尖高度稳定,无明显降低,形态满意,未见支架明显变形及鼻尖下旋,鼻小柱两侧流畅度佳。3 例因感染将假体取出;2 例鼻中隔脓肿,给予抗感染和换药后治愈。14 例自觉鼻尖肥大, 11 例鼻尖过高,8 例鼻尖软骨显形,均经再次手术调整后形态满意。其余患者无明显手术并发症,鼻形态自然,对术后效果满意。结论 将肋软骨雕刻成一体化支架进行鼻尖支撑,术后支撑效果满意且不易变形,鼻小柱形态满意,值得临床推广应用。


【关键词】鼻整形术;肋软骨;隆鼻;一体化支架

近年来,随着鼻整形术例数的增多[1] ,学者们[2] 报道了多种鼻尖部支架的搭建方式,尤其肋软骨支架的搭建方式更是花样繁多,但各种方式均需追求稳定性[3-4] 。对于固定性肋软骨支架,如何防止远期鼻尖下旋、肋软骨弯曲以及鼻小柱两侧流畅度颇为重要。自 2017 年 3 月至 2022 年 6 月,上海联合丽格医疗美容门诊部和上海首尔丽格医疗美容医院对 500 例患者采用自体肋软骨一体化支架行鼻整形术,术后效果满意。现报道如下。

1

临床资料

本组共 500 例患者。女性 422 例,男性 78 例;年龄 18~45 岁。初次手术者 258 例,2 次及 2 次以上手术者 242 例。均有不同程度的鼻高度和(或)长度不满意,并且鼻尖形态不佳(如鼻尖肥大、术后夹捏样畸形等问题);均无糖尿病、高血压、瘢痕增生等病史。鼻尖支撑移植物均采用自体肋软骨一 体化支架,鼻尖移植物为自体肋软骨及软组织,鼻背移植物为硅胶或膨体聚四氟乙烯。


2

方法

2.1 麻醉 采用气管插管全身麻醉联合局部浸润麻醉(2% 利多卡因 10 ml+0.1%肾上腺素 0.4 ml+ 生理盐水 30 ml)。

2.2 操作步骤 ⑴切取肋软骨。常规方法切取第 6 或 7 肋软骨中段较直的部分,长度为 3.0~3.5 cm,再根据患者鼻部条 件,切取适量的腹直肌筋膜备用。缝合切口,加压包扎。⑵一体化支架制备。根据切取的肋软骨矢状面或冠状面中最宽的一面,作为支架头部的尾侧宽度面。观察整个肋软骨弯曲走向,并标记中间垂直线,在切削肋软骨时,要以标记的垂直线为中心,边削切边观察,两侧依次对称削薄,尽量保证两侧髓质部分均等,减轻两侧的应力差,以防止支架发生弯曲。根据切取的肋软骨质地及患者鼻小柱的厚度,适度调整一体化支 架的宽度及厚度,宽度为 8.0~12.0 mm,厚度为 2.5~4.0 mm。在一体化支架矢状面中间,将其从尾侧向头端劈开,左右厚度相同,劈开深度为 1.8~2.2 cm(即约鼻中隔后角至前角的垂直长度)。在支架尾侧雕刻出鼻小柱部分、鼻小柱 - 小叶角部分及下小叶部分。在劈开的支架两翼的中间部分打孔,以防止支架过宽对鼻中隔软骨夹持导致鼻中隔软骨软化(图 1)。将制备好的一体化支架置入抗生素盐水(生理盐水+庆大霉素)中浸泡至少 30 min。⑶切开、分离。设计鼻小柱倒 V 形切口及双侧鼻翼软骨尾侧缘切口。常规分离鼻部腔隙。鼻中隔 如未进行过手术,鼻中隔腔隙只需打开 5.0~8.0 mm 即可(即为前角至后角头侧端距离),深部到鼻前脊并保留前脊上部分组织。⑷支架搭建。将制备好的一体化支架插入鼻中隔软骨。先将支架尾侧底部与鼻中隔软骨后角以 5-0 PDS 线缝合固定,以该缝合固定点为轴,旋转支架头侧将其调整至合适的角度(通常支架垂直线与面部水平线夹角为 90°~100°),再以 5-0 PDS 线将支架与鼻中隔前角缝合。按上述角度,以 5-0 PDS 线将支架与鼻中隔软骨进行多针缝合固定,直至支架稳固。再用 5-0 PDS 线以“左侧下外侧软骨 - 支架 - 右侧下外侧软骨 - 支架”的穿针顺序将下外侧软骨收紧缝合固定于支架尾侧,由深至浅按照支架走向缝合 3 针即可。双侧下外侧软骨与肋软骨支架以 5-0 PDS 线穹隆间固定缝合(图 2)。术中分离后,如发现鼻中隔软骨薄和(或)软,或者鼻中隔软骨被切取等情况,需要以肋软骨做鼻中隔撑开延伸移植物进行加强固定,移植物尾侧插入一体化支架中间并按上述方法进行缝合固定。⑸鼻尖处以“官帽”或“元宝”样肋软骨移植物,联合软组织移植物进行塑形,6-0 PDS 线缝合固定。⑹根据术前沟通的鼻部基础形态雕刻鼻背移植物。⑺切口以 6-0 尼龙线缝合,术后隔日换药,术后 7 d 拆线。

图 1 术中切取的肋软骨及雕刻的一体化支架 a. 切取的肋软骨 b. 肋软骨一体化支架侧位 c. 肋软骨一体化支架正位 d. 肋软骨一体化支 架正直立位

图 2 支架固定后 a. 底面位 b. 上面位 c. 侧面位


3

结果

500 例患者术后获随访 2~28 个月,平均 4.6 个月。鼻尖高度稳定无明显降低,形态满意,未见支架明显变形及鼻尖下旋,鼻小柱两侧流畅度佳。3 例鼻部感染,将假体取出后治愈;2 例鼻中隔脓肿,给予抗生素冲洗后治愈。14 例自觉鼻尖仍肥大,11 例自觉鼻尖过高,8 例鼻尖软骨显形,通过二次手术调整后,患者自觉形态满意(所有二次手术调整患者均未调整一体化支架,仅对鼻尖移植物进行修复调整)。其余患者未出现明显手术并发症,对术后效果满意。见图 3。

图 3 28 岁男性,肋软骨一体化支架构建鼻整形术 a~d. 术前 e~h. 术 后 8 个月


4

讨论

近年来,随着鼻部手术量激增[5],以及受西方美学观的影响,越来越多的中国人想拥有一个高挺、立体的鼻子[6-9]。肋软骨因组织量大、支撑力强等特点[10-12],可给予鼻尖足够的支持力,致使肋软骨鼻整形手术量激增[13-15]。肋软骨支架的搭建方式很多种,其相关并发症也逐渐增多,如鼻小柱凸起增宽、肋软骨支架弯曲、鼻支架下旋等。

如何有效的减少支架相关并发症问题,笔者做过很多思 考及多种尝试。总结经验后认为:⑴术中仔细的解剖分离及 精细的手术操作减少组织损伤是降低并发症发生的基础。⑵肋软骨支架的稳定性极为重要[8],相对来说支架结构简单, 操作步骤简洁,手术时间较短,可降低术后并发症的发生率。⑶术中对于肋软骨的处理也极为重要[9]。对于年轻医师来说, 掌握一种简单有效的手术方式是至关重要的。

由于东方人鼻中隔发育不足[12-17],术中增强鼻小柱支撑力尤为重要,过多的支撑结构易使鼻小柱形态改变,如鼻小柱弯曲、增宽、凸起等。上述并发症多与支架的搭建方式及肋软骨处理有关。在雕刻肋软骨支架过程中,去除肋软骨皮质后[10] ,应尽量顺应肋软骨本身的走向进行切削,减轻应力不均衡问题,以防止肋软骨变形。此外,肋软骨支架雕刻完成后,应在生理盐水或抗生素盐水中浸泡至少 30 min[18-19],而后再进行支架搭建。浸泡后,若肋软骨出现弯曲,可在屈曲的凹面做与长轴垂直的划痕,矫正弯曲的肋软骨。鼻小柱的增宽多是由于支架过厚造成的,在保证稳定性的前提下,肋软骨一体化支架厚度可灵活把控。

鼻尖下旋或上旋的问题,多与支架放置位置、固定方式及鼻中隔发育情况有关[11]。为了防止旋转,笔者通常将支架尾侧底部与鼻中隔后角进行缝合固定。此外,分离时,在前脊处会保留少许软组织,增大局部摩擦系数防止支架下旋,同时也减轻肋软骨支架与骨之间的摩擦感。在术中,若发现鼻中隔软骨薄弱或已被切取,则以厚度为 0.5~1.0 mm 肋软骨片做鼻中隔撑开延伸移植物,将此肋软骨片固定于鼻中隔尾侧端并插入一体化支架中间进行稳定缝合固定,以起到增强效果[16,20]。

通过近年来对使用一体化肋软骨支架的经验总结及随访观察,笔者认为,只要术中对肋软骨处理方式得当,肋软骨 一体化支架术后基本无弯曲变形、无明显下旋等问题,术后 鼻小柱无明显增宽并且两侧弧形流畅。因此,肋软骨一体化 支架是一种操作简单的、手术效果可靠的、并发症较少的支 架搭建方式,值得临床推广。

参考文献:... ...

本期编委 王洁晴


王洁晴,大连大学附属新华医院整形外科科主任,医学博士,主任医师,硕士研究生导师。做为国内第一届医学美容专业的医学生,1996年毕业于宜春学院医学美容系,先后在外科、烧伤整形科、皮肤美容科工作。2000年至辽宁省人民医院整形外科进修,师从中国修复重建外科整形美容泰斗高景恒教授。2011年博士毕业后入职大连医科大学附属新华医院整形外科,历任科室秘书、科主任助理、科主任等。现任的主要社会职务有中华医学会整形外科学分会青年委员会委员、中整协抗衰老分会常务理事、中整协医美线技术分会常务理事、中整协脂肪分会常务理事、中西医结合学会医学美容专委会眼整形分会常务委员、中西医结合学会医学美容专委会鼻整形专委会常务委员、中西医结合学会医学美容专委会新技术新材料专委会常务委员、中国研究型医院学会美容医学专委会委员、中国医师协会美容整形医师分会委员、辽宁省医学会医学美学与美容学分会副主任委员、辽宁省医学会整形外科学分会青年委员会副主任委员、大连市医学会整形美容分会副主任委员兼秘书、《中国美容整形外科杂志》常务编委等。


从事临床工作20多年,擅长眼鼻等五官整形美容手术,体表软组织良恶性肿瘤的诊治,头面部创伤和缺损修复,瘢痕的综合诊治,自体脂肪移植术,面部年轻化的综合治疗,面部微创注射美容等。2013年赴韩国首尔Shimmian鼻整形外科医院访问学者,学习鼻整形外科;2014年韩国Seoul Aesthetic Surgery Clinic学习自体脂肪和脂肪干细胞移植技术。并多次赴韩日美等国参加国际医美大会进行学术交流。近年来主要致力于脂肪移植、脂肪干细胞的基础和临床应用等相关课题的研究,目前在研课题3项,参与省市级课题多项,参与已结题国家自然科学基金2项,并取得了一定的成果。发表各类学术论文30余篇,曾获自然科学学术成果奖辽宁省一等奖和大连市一等奖。主编和参编参译专著8部,包括人卫出版社教材一本。承担大学大学医学院本科教学,研究生带教和规培学生等。每年培养研究生1-3名,进修生数名。多年对整形美容专业潜心钻研,紧握时尚流行脉搏,顺应美容时代发展趋势,赢得了同行以及求美者的高度认可和赞誉。

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