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本文来源：中国美容整形外科杂志2023年10月第34卷第10期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.10.004
作者：齐立攀 ¹ 陈秀明 ² 刘竞 ¹ 闫军飞 ¹ 庞利霞 ¹ 赵亚平 ¹
作者单位：石家庄市人民医院
（1.整形美容科；2.康复医学科一病区），河北 石家庄 050000
通信作者：
赵亚平，Email：zhaoyp88100@163.com
【摘要】目的 分析注射A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的疗效及对面部皮肤潮红的影响。方法 自2019年5月至2020年7月，石家庄市人民医院收治红斑血管型及丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者74例，将患者随机分为对照组及观察组，37例/组。对照组给予常规对症治疗，观察组在常规治疗的基础上加用皮肤注射A型肉毒毒素治疗。由2名医师对患者的临床疗效、潮红症状问卷（flushing symptom questionnaire, FSQ）、临床红斑评估量表（clinician's erythema assessment, CEA）、观察组总体评分（investiga tor's global assessment, IGA）及不良反应进行盲态评估。结果 两组患者治疗后皮损积分，发作频率4~6次、≥7次及持续时间≥ 121 min，总体自我评价、生活质量影响、睡眠质量影响评价，CEA和IGA量表评分均低于治疗前（P＜0.05）；观察组患者皮损积 分，发作频率4~6、≥7次及持续时间≥121min，总体自我评价、生活质量影响、睡眠质量影响评价中CEA和IGA评分均低于对照组（P＜0.05）；观察组总临床疗效率高于对照组（P＜0.05）；两组患者均无严重不良反应发生。结论 注射A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮可提高患者皮肤治疗效果，减少面部潮红、红斑，且有较高的安全性。
【关键词】A型肉毒毒素；玫瑰痤疮；面部潮红；随机对照研究
玫瑰痤疮是一种累及面部皮肤的慢性皮肤炎症性疾病，多发于面中部。以持久性红斑、阵发性潮红等为主要表现，有学者 [1] 将阵发性潮红定义为玫瑰痤疮的必要表现。该症严重影响患者面部容貌，患者产生心理、社交负面情绪。而阵发性潮红出现后，患者面部可自觉灼伤、瘙痒、刺疼等表现。目前临床上治疗面部阵发性潮红多以局部冷敷、冷喷治疗，有一定缓解作用，但有反复发作频率较高的弊端。近年来，A型肉毒毒素应用与研究逐渐增多，在美容整形及皮肤疾患领域中有较好应用前景 [2] 。A型肉毒毒素是一种神经毒素，可抑制皮肤炎症和过敏反应，缓解皮肤症状 [3] 。自2019年5月至2020年7月于石家庄市人民医院采用A型肉毒毒素治疗玫瑰 痤疮，取得了较满意的效果。现报道如下。
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1.1 一般资料
本组共74例患者，随机分为对照组及观察组 （37 例/组）。其中观察组，男性9例、女性28例；年龄19~53 岁，病程5个月至14年。部位：观察组颊部9例、颧部9例、口周6例、鼻部7例、下颌部2例、 眉间3例、前额1例。对照组，男性11例、女性26例；年龄20~55 岁，病程 8 个月至15 年，部位：颊部 12 例、颧部11例、口周2例、鼻部4例、下颌部4例、 眉间3例、前额1例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审查批准（院伦审第1022号），所有患者均知情同意。
纳入标准：(1)经临床诊断为红斑血管型及丘疹 [4] 脓疱型玫瑰痤疮，符合《中国玫瑰痤疮诊疗指南 （2021 版）》 诊断标准。(2)年龄18~60岁。(3)3个月内未外用或口服影响本研究结果药物。
排除标准：(1)糖尿病史、恶性肿瘤、严重肝肾或心脏等系统疾病者。(2)治疗部位有感染者。(3)A型肉毒毒素过敏者。(4)研究前接受其他方法治疗者。(5) 既往面部接受过外科手术或填充注射A型肉毒毒素者。(6)妊娠、哺乳期女性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 均需保湿润肤、防晒（物理防晒及化学防晒），避免理化刺激，减少情绪大幅波动。采用普通冷水湿敷或用冷喷仪。对于红肿灼热的红斑毛细血管扩张型患者可每次冷喷或冷敷15~20min。外用药物：中重度红斑及炎性皮损外用甲硝唑 （0.75%乳剂），1,2 次/d，共3 周。炎性皮损玫瑰痤疮可用壬二酸凝胶（15%~20%）2次/d；非感染性和感染性炎症并存玫瑰痤疮用1%克林霉素或2%红霉素，1次/d；鼻部或口周丘疹疱疹型患者采用过氧化苯甲酰；持久性红斑外用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶，1次/d。
1.2.2 观察组 在对照组治疗的基础上采用注射 A型肉毒毒素进行治疗。治疗前35min常规消毒面部，5%利丙双卡因乳膏（AstraAB, Sodertalje 公司, 瑞典）外涂，并用塑料薄膜封包维持30min进行局部麻醉。A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所有限责任公司）以生理盐水稀释为1U/0.1ml，于低温环 境下用30G0.5ml针头于患处多点注射面部预定位置，共皮内注射15U。
1.3 疗效判定标准
根据患者面部客观症状（面部红斑、丘疹等）及瘙痒情况评价 ，皮损积分为上述各项积分总和，比较患者治疗前后的皮损积分。根据标准 [6] 评估制定：疗效指数≥99%为痊愈，疗效指数75%~＜99%为显效，疗效指数50%~＜75%为有效，疗效指数＜50% 或皮损无变化或加重为无效。
疗效指数=（治疗前-治疗后）皮损积分 / 治疗前皮损积分 ×100%
总有效率=（痊愈+显效+有效）例数 / 总例数×100%
1.4 观察指标
潮红症状问卷（flushing symptom questionnaire, FSQ）由本研究者指导患者完成，临床红斑评估量表 （clinician's erythema assessment, CEA） [7] 、观察组总体评分（investigator's global assessment, IGA）由 1 名医师填写，患者与医师填写时均参照标准图例开展评 分，减少主观因素。所有量表、问卷内容资料数据主要集中于患者治疗前及治疗后2个月。
1.4.1 FSQ 问卷内容 阵发性潮红发作的时间、部位、频率等以影响睡眠、生活程度，皮损部分包括颊部、颧部、口周、鼻部、下颌部、眉间、前额共7个部位，根据患者自觉症状选择单个皮损部位，皮损程度为整体评估，用视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS）由患者执行评估潮红症状（红斑、灼热、刺痛或瘙痒）及对睡眠影响0~10分，其中无：VAS评 分为0分，轻度：1~3分，中度：4~6分，重度：7~9分， 极重度：10分。
1.4.2 CEA 表 根据患者持久性红斑炎症程度及对应红斑情况分为5等级：无（0分），皮肤清洁，无红斑。极轻（1分），轻微发红。轻度（2分），轻度红斑，明显发红。中度（3分），明显红斑、发红。重度（4分），火红般红斑发红。并根据对应等级标准图片进行判断。
1.4.3 IGA 内容 包括炎性丘疹、红斑、毛细血管扩张的病变程度，共5级。0级，无（0分）：无炎性丘疹，无或一过性红斑，无或轻度毛细血管扩张。1级， 极轻度（1分）：几乎无炎性丘疹，一过性或轻度红斑，轻度到中度毛细血管扩张。2级，轻度（2分）：极少炎性丘疹，轻度红斑，轻至中度毛细血管扩张。3 级，中度（3分）：少量炎性丘疹，中度红斑，轻至中度毛细血管扩张。4级，重度（4分）：大量炎性丘疹， 中至重度红斑，中至中度毛细血管扩张。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，
计量资料以表示，两组间比较采用t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分数表示，比较采用x²
或Fishers 精确检验；等级资料比较采用U检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
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2.1 两组皮损积分及临床疗效比较
治疗后2个月，两组患者皮损积分低于治疗前（P＜0.05）；观察组患者皮损积分低于对照组（P＜ 0.05）；观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1，图1。
图1患者女性，36岁，A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮前后比较 a,b.治疗前c.治疗后即刻d.治疗后2个月
2.2两组面部潮红发作时间、频率比较
治疗后，两组患者发作频率4~6次、≥7次及持续时间≥121min低于治疗前（P＜0.05）；观察组患者发作频率4~6次、≥7次及持续时间≥121min低于对照组（P＜0.05）。见表2。
2.3两组面部潮红对生活、睡眠质量的影响
治疗后，两组患者总体自我评价、生活质量影响、睡眠质量影响评价中重、极重度率低于治疗前 （P＜0.05）；观察组患者总体自我评价、生活质量影响、睡眠质量影响评价中重、极重度率低于对照组 （P＜0.05）。见表3。
2.4两组患者CEA、IGA量表评估比较
治疗后，两组患者CEA、IGA量表评分中 重度率低于治疗前（P＜0.05）；观察组患者 CEA、IGA量表评分中重度率低于对照组 （P＜0.05）。见表4。
2.5两组患者不良反应比较
两组患者均无头痛、表情麻木、注射部位瘀斑等不良反应发生。
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玫瑰痤疮是一种受多因素影响且发病机制复杂的皮肤疾病。主要表现为面中部阵发性潮红或红斑，多伴有丘疹、脓疱、毛细血管扩张及不同程度的灼热、刺痛、瘙痒等面部皮肤敏感症状。A型肉毒毒素首次批准用于眉间纹治疗后，已在医学美容中应用超过10年。目前较多研究对A型肉毒毒素的适 应证进行探讨，并表明A型肉毒毒素在皮肤病领域中具有潜在治疗用途[8]。研究[9]表明，A型肉毒毒素神经毒素的作用机制是通过阻断突触囊泡与胞膜在周围神经终末融合，从而阻断神经末梢裂解网纹 （N-乙基马来亚胺可溶性蛋白受体），防止乙酰胆碱能神经递质释放到神经肌肉关节。A型肉毒毒素 对人体神经细胞和非神经细胞都有影响，后者包括表皮角质形成细胞、皮下脂肪间充质干细胞、中性粒细胞、皮脂腺等，因此在皮肤可中应用广泛[10]。
本研究采用A型肉毒毒素治疗后2个月观察组患者皮损积分、潮红发作情况、CEA量表评分均低于常规治疗患者及患者治疗前，同时临床疗效高于常规治疗患者。玫瑰痤疮发病机制目前尚不完全清楚，可能与局部血管收缩、皮肤炎症反应等有关。国外研究发现，A型肉毒毒素对面部潮红、红斑的疾病有一定作用[11]。分析原因：A型肉毒毒素除抑制炎 症介质的释放外，还可通过皮肤血管舒张系统释放自主周围神经，发挥阻断乙酰胆碱作用，从而减少、控制局部皮肤炎症，红斑、潮红消失，缓解瘙痒、刺痛等。Khattab[12]将A型肉毒毒素用于面部潮红治疗， 随机分为观察组（应用A型肉毒毒素）与对照组（生 理盐水），结果显示，A型肉毒毒素对面部潮红有积极作用，可减少潮红持续时间与出现频率。Choi等[13] 对15例玫瑰痤疮患者进行A型肉毒毒素疗效观察，使用A型肉毒毒素治疗后1、2个月患者红斑等级明显低于治疗前。上述研究结果与本研究结果一致，证实A型肉毒毒素能明显改善玫瑰痤疮患者潮红、持续性红斑，提升临床疗效。
本研究结果提示，采用A型肉毒毒素治疗患者 IGA量表中重度率均低于常规治疗组。推测是A型肉毒毒素可能通过减少皮脂腺，减少炎症反应，提升皮肤均匀度，进而改善症状。有学者[14]报道，A型肉毒毒素注射可缩小粗大毛孔，减少汗腺及皮脂腺的分泌，从而缓解痤疮严重程度。另有研究[15]对面颊部注射A型肉毒毒素治疗前后对比发现，皮质产物 卟啉数量明显减少，毛孔缩小，皮肤均匀度提升。Luque等[16]报道，在多数丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者面部检测出大量毛囊蠕形螨，而毛囊蠕形螨会通过天然或获得性免疫加重面部炎症过程。以上研究均本研究结果相符，提示A型肉毒毒素可改善患者丘疹脓疱。
综上所述，皮肤注射A型肉毒毒素可提高患者治疗效果，减少面部潮红、红斑，且有较高的安全性。为红斑血管型及丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者实施药物性干预策略提供理论及技术支持依据。本研究不足之处为随访时间较短，未进行远期疗效评估，后续研究会延长随访时间分析皮肤注射A型肉毒毒素的远期效果。
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