1.1 研究对象 本组 91 例（182 侧）患者。男性
19 例（38 侧），女性 72 例（144 侧）；年龄 18～45 岁，
平均（37.1±4.0）岁。均使用 BTX-A[兰州生物制药生产（国药字 S10970037）]进行注射治疗。
纳入标准：⑴单纵向咬肌肥大且颧下区无明显凹陷者。⑵近两年内无颅颌面部外伤史、手术史及
BTX-A 注史。⑶术前、术后 2 个月、术后 6 个月影
像学数据合格、清晰、完整。⑷注射方式为咬肌深层单点注射。排除标准：⑴其他类型咬肌肥大者。⑵随访时间＜6 个月者。⑶在 6 个月内改变 BMI（身体质量指数）值＞0.5 者。⑷不能按要求随访者或拍照姿
势不标准者。
1.2 测量工具及测量方法 采用 Artec EVA 3D 扫描仪[埃太科 TM（上海）贸易有限责任公司沪 ICP 备
20013748 号 -2]采集患者术前、术后 2 个月及 6 个
月的 3D 影像学资料。Artec Eva 3D 扫描仪是一种方便、快速，能够以高分辨率数字化获取物体外形的扫描仪，并在最短时间内生成高品质图像。同时，由于其具有 50 μm 的扫描精度以及 100 μm 的分辨率，使其能高效扫描具备复杂细节、锋利边缘的小
型物体。其自带软件 Artec Studio 13 Professional 可以进行定点后计算其扫描数据直线线距、曲线线距、面距及角度等[11]。
采集面部 3D 图像时，患者均保持头部自然位置和咬肌松弛状态。全部的 3D 图像采集都是由同一名医师使用同一台机器完成。利用 Artec Eva 3D
扫描仪的高分辨率摄像探头，对患者进行环绕拍摄，距离在 30~50 cm。Artec Eva 3D 会将所拍摄到的影像信息进行 1：1 的 3D 数字模型还原，扫描所得结果不会受到探头与患者体表距离的影响。
1.3 注射方法 将 BTX-A（100 U/ 瓶）用 2.5 ml 生理盐水稀释，使每 0.1 ml 液体中含药物 4 U。选择注射范围后确定注射点：咬肌前、后缘在下颌缘的交点连线为其下边界，耳垂口角连线、咬肌前、后缘及下边界所围成的区域是药物注射的安全范围[12]。嘱患者咬紧磨牙，使咬肌收缩紧绷，选择已划定的安全区域内咬肌膨出最突处标记 1 点进行咬肌深层单点注射，注射剂量为 30 U，每例患者双侧面部共注射 60 U。
1.4 标记点选择 选择有代表性的体表标志点：耳垂点（D）、鼻翼点（E）、口角点（F）、耳屏点（I）、颏顶点（G）。DF 连线为耳垂口角连线表面距离；DG 连线为耳垂颏顶连线表面距离，以 DF、DG 术前术后线距变化来表示咬肌区软组织厚度改变（图 1a）。A、
A1 点为正面观左、右口角点连线延长线与面部相交
点，AA1 连线的直线距离为下面宽（图 1b）。图 1c 为术前术后 3D 影像叠加云图，红色代表组织厚度增加，蓝色代表组织厚度减少。点 J 为咬肌区软组织厚
度变化最大点，ΔJ 为咬肌区软组织厚度变化程度；由点 J 向 IE 连接线做垂线，交于点 K，连接 JK，取其中点记为 L，定为颧下区软组织厚度测量点，并用
ΔL 代表颧下区软组织厚度变化程度。将 ΔJ 和
ΔL 分为 4 个等级（表 1）。
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图 1 Artec Eva 3D 模型中体表标志点示意（D 为耳垂点；E 为鼻翼点 E；F 为口角点；I 为耳屏点；G 为颏顶点；DF 连线为耳垂口角连线表面距离；DG 连线为耳垂颏顶连线表面距离；A、A1 点为正面观左、右口角点连线延长线与面部相交点，AA1 连线的直线距离为下面宽；J 为咬肌区软组织
厚度变化最大点；由 J 向 IE 连接线做垂线，交于点 K，连接 JK，取其中点记为 L，定为颧下区软组织厚度测量点） a.斜位 b.正位 c.侧位
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1.5 统计学处理 采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析，所有数据均符合正态分布。计量资料以 ![]()
表示，手术前后比较采用配对 t 检验。P＜0.05
为差异具有统计学意义。
本组 91 例（182 侧）患者获随访 6 个月。术后
2 个月，AA1（n=91）、DF（n=182）、DG（n=182）长度均较术前明显减少（P＜0.05），但术后 6 个月时与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
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治疗后 2 个月，175 侧（96.2%）咬肌区软组织厚度减少，△J 为（3.93±1.18）mm，其中 11 侧（6.1%）
为轻度变化，132 侧 （72.5%） 为明显变化，32 例
（17.6%）为显著变化；7 侧（3.8%）咬肌区软组织厚度无明显变化。174 侧（95.6%）颧下区软组织厚度减少，ΔL 为（1.34±0.50）mm，其中 39 侧（21.4%）为轻度变化，128 侧（70.3%）为明显变化，7 侧（3.9%）
为显著变化；8 侧（4.4%）颧下区软组织厚度无明显变化。
治疗后 6 个月，61 侧（33.5%）咬肌区软组织厚度减少，△J 为（0.57±0.33）mm，均为轻度变化；121 侧（66.5%）咬肌区软组织厚度无明显变化。81 侧
（44.5%） 颧下区软组织厚度减少，ΔL 为 （0.62±
0.22）mm，其中 71 侧（39.0%）为轻度变化，10 侧
（5.5%）为明显变化；101 侧（55.5%）颧下区软组织厚度无明显变化。
例 1，患者女性，26 岁，于咬肌收缩隆起时最突出处行咬肌深层单点注射 BTX-A 30 U/ 侧，总剂量为 60 U。治疗后 2 个月，下面宽明显缩小，下颌线条更为柔和，下面部轮廓更加流畅，颧下区软组织较术前明显凹陷（图 2）。
在下面部曲线距测量中，DF长度术前为
109.17 mm、术后 2 个月为 103.79 mm、术后 6 个月为 107.05 mm；DG 长度术前为 128.01 mm、术后 2 个月为 122.57 mm、术后 6 个月为 127.56 mm。在软组
织厚度减少程度测量项目中，术后 2 个月与术前相比，咬肌区软组织厚度减少 3.57 mm；术后 6 个
月与术前相比，咬肌区软组织厚度减少 0.70 mm。术后2 个月与术前相比，颧下区软组织厚度减少
1.17 mm；术后 6 个月与术前相比，颧下区软组织厚
度减少 0.49 mm（图 3）。
例 2，患者女性，25 岁，于咬肌收缩隆起时最突处行咬肌深层单点注射 BTX-A 30 U/ 侧，总剂量为
60 U。术后 2 个月时，可见下面宽显著缩小，下颌线更为清晰，下颌角角度更为柔和，斜位 2D 照片可见颧下区较术前明显凹陷（图 4）。
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图 2 26 岁女性，BTX-A 注射治疗咬肌肥大后继发颧下区软组织厚度减少 a. 术前正位 b. 术后 2 个月正位 c. 术后 6 个月正位 d. 术前斜
位 e. 术后 2 个月斜位 f. 术后 6 个月斜位
图 3 26 岁女性，BTX-A 注射治疗咬肌肥大前后 3D 测量结果比较 a. 术前 DF、DG 长度 b. 术
后 2 个月 DF、DG 长度 c. 术后 6 个月 DF、DG 长度 d. 术后 2 个月咬肌区及颧下区软组织厚度变化 e. 术后 6 个月咬肌区及颧下区软组织
厚度变化 图 4 25 岁女性，BTX-A 注射治疗咬肌肥大后继发颧下区软组织厚度减少 a. 术前正位 b. 术后 2 个月正位 c. 术后 6 个月正位
d. 术前斜位 e. 术后 2 个月斜位 f. 术后 6 个月斜位
传统的东方审美更偏好圆润的面部轮廓，认为突出的颧弓具有侵略性，更加偏向男性化[13]，所以颧下区丰盈程度在亚洲人面部美学中也占据着非常
重要的地位[14]。近年来，BTX-A 注射治疗咬肌肥大时常出现颧下区凹陷的现象，凹陷的颧下区软组织，可能在视觉上显得颧弓形态更加突出。本研究旨在深入探讨 BTX-A 注射治疗咬肌肥大后，对颧下区软组织厚度的影响。
回顾已报道文献，大多通过平面图片、CT 和超声等方式测量面部软组织形态变化，但精度相比于
3D 扫描测量技术略低[15-16]，且检查时需要患者付费，而且扫描和测量集中在肌肉体积变化上，过于复杂和间接，无法直接获得咬肌区形态变化测量结果。而 3D 扫描技术可以在几分钟内构建一个 3D 扫描模块，然后将两张 3D 扫描图像叠加，构建一个可直接显示软组织厚度变化的云图，呈现颧骨下和咬肌区域的形态变化。本研究采用 3D 扫描测量技术，准确量化评估 BTX-A 注射治疗咬肌肥大后咬肌区软组织厚度变化，重点关注注射后并发的颧下区软组织厚度改变。其优点包括：⑴无需直接接触面部，受试者处于放松自然头位，避免了对软组织的挤压以及因受试者体位变化而导致的软组织形变[17]；⑵理论上摄像系统及数字化重建系统的误差较低。目前
3D 扫描技术正广泛的应用于整形外科，尤其在面部及微创手术中[18]。
为进行标准化研究，最终选择单纵向咬肌最突出处进行 BTX-A 咬肌深层注射，这样既保证疗效，又统一治疗方法，便于观察测量咬肌区及颧下区的软组织厚度变化。咬肌区及颧下区以口角及耳垂连线为分界[12]，咬肌区上边界为耳垂与口角连线，前后边界线为咬肌前后缘，下边界为下颌缘；颧下区上边界为颧弓，前后边界线为咬肌前后缘，下边界为口角及耳垂连线。J 点为咬肌区软组织厚度减少程度最大一点，为 BTX-A 注射咬肌疗效最显著一点，以突出体现咬肌的治疗效果；而 L 点在颧下区内确定，为直观体现咬肌治疗效果对颧下区软组织的影响，L 点确定方式为 J 点到耳屏前与鼻翼点连线的垂直线的中点，使 L 点与 J 点在同一垂线上，以表
现颧下区的软组织变化程度。此两点为代表性定位点，以最直观的方式体现两个区域的形态学改变。
对研究结果进行分析，J 点、L 点处软组织厚度变化的 3D 定量分析结果与 2D 照片一致，DF 与 DG
的平均长度均减少，由此可见，采用 BTX-A 注射治疗咬肌肥大效果良好，但同时会引起颧下区软组织厚度减少。治疗后 2 个月，175 侧咬肌区软组织厚度减少，仅 7 侧咬肌区软组织厚度无明显变化，出现咬肌区软组织厚度无明显变化的原因多为在随访
时期内，该部分患者存在咬肌使用过度导致疗效下降，或 BTX-A 耐受，或注射后服用抗生素，未按医嘱进行良好术后护理的情况而导致。而在颧下区软组织厚度评估中，也仅有 8 侧软组织厚度无明显变化。出现颧下区软组织厚度减少的原因可能是注射点位置偏高，接近安全区域的上边界时，出现颧下区软组织厚度减少。而部分患者未出现颧下区软组织厚度减少的原因可能是由于药物扩散范围较小，未影响颧部肌肉。同时，在治疗后 6 个月，仍维持咬肌治疗效果的患者例数大幅下降，大部分患者与治疗前并无差异。且存在颧下区软组织凹陷的患者例数也大幅下降，大部分患者颧下区软组织厚度恢复如术前，出现以上情况原因有以下两点：⑴BTX-A
在人体内逐渐代谢，对咬肌的麻痹作用减弱，从而咬肌体积逐渐恢复；咬肌体积恢复后对颧部的支撑作用加强，从而颧下区凹陷程度减轻，但仍有部分患者恢复较慢，存在轻度凹陷。⑵术后 6 个月咬肌体积仍有轻度变化，该现象可能引起颧下区软组织厚度降低。因此，要维持咬肌的形态，应适时规律性重复注射 BTX-A 以维持效果。
本研究采用 BTX-A 咬肌注射安全区域内咬肌最突点进行肌肉深层注射。所以，为了防止这种并发症，我们建议当咬肌最突出的点靠近颧下区时，注射点建议选择在咬肌下部，扩散区只需要覆盖咬肌最突出的点。同时，本研究发现，部分单纵向咬肌肥大患者在注射 BTX-A 后出现颧骨下凹陷并发
症，在面部形态学改变上可能呈现为患者下面部下垂。为达到标准化研究，本研究只选择了单纵向咬肌肥大类型，因此排除了其他类型的咬肌肥大。此外，本研究最长随访时间仅为 6 个月，部分患者颧下区凹陷未完全恢复，应适当延长随访时间，总结颧下区软组织变化及恢复规律，并对其他类型的咬肌肥大进行研究。由于本研究中女性患者数量多于
男性患者，本研究仍存在偏倚，应通过扩大样本量纳入更多男性患者来解决。此外，在未来的研究中，我们将重点研究咬肌肥厚最突出点到安全区域上边界的距离与颧下凹陷的程度或位置之间的关系。
