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本文来源：中国美容整形外科杂志 2023 年 9 月第 34 卷第 9 期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.09.015
作者：刘闪 陈传俊 纪赓 罗斌杰 田甜 孙超 焦宏波 李玉林
基金项目：泰州市人民医院 2021 年度院级教学研究课题 （JX-3-202102）
作者单位：南京医科大学附属泰州人民医院 整形外科， 江苏 泰州 225300
通信作者：纪赓，
Email: jg0408@163.com
【摘要】南京医科大学附属泰州人民医院整形外科专业基地住院医师规范化培训过程中，在坚持现行培训内容与标准、有 利于质量提升的总体原则下，积极开展以“分层递进、螺旋上升”为方向的培训模式，探索建立以进阶式培训为导向、符合整形外 科专业特点的培训带教模式，取得了良好的效果，建立了一套适合中国国情的整形外科专科医师培训制度，为中国整形外科专 业人才的培养打好基础。
【关键词】整形外科；住院医师；规范化培训；分层次培训；进阶式培训
住院医师规范化培训是指医学专业学生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。培训过程以提高临床实践能力和临床素质为主，是国际公认的临床医学人才成长的必由之路，对培养高层次的医学人才起着承上启下的重要作用[1]。
中国的住院医师规范化培训仍处于起步阶段，培训模式 有待完善，培训质量有待提高[2]，面临着诸多严峻挑战，存在许多问题，比如如何纠正培训模式简单粗放问题。首要解决的是改进培训方式，尤其是轮转方式。
我国传统的住院医师培训模式是住院医师不分级别或来源在各科室轮转 1~3 个月，一次性完成相同的培训。根据 《住院医师规范化培训内容与标准（试行）（2018 年修订稿）》 及《住院医师规范化培训内容与标准（2022 年版）》的规定[3-4]， 整形外科轮转时间由原来的 3 个月，调整为 12 个月。因此如何分配轮转时间关乎培训质量。
笔者探索整形外科专业基地住院医师规范化培训的分层次、进阶式培训模式的有效性。在坚持现行培训内容与标 准、有利于质量提升的总体原则下，积极开展以“分层递进、 螺旋上升”为方向的培训模式，建立以进阶式培训为导向，符合整形外科专业特点的培训带教模式。近年来，笔者所在整形外科专业基地在培训过程中不断研究，逐步建立了“分层次、进阶式”符合整形外科专业的住培培训模式，取得了良好的效果。现报道如下。
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整形外科是一个特殊的学科，大多数医学院校未常规开 展整形外科专业的教学课程，实习大纲中也几乎无整形外科 专业的实习要求。因此本科毕业后进行住院医师规范化培训 的医师不仅未学习整形外科专业知识，也无相关的临床经验。整形外科对他们而言，与普外科、泌尿外科、神经外科等学科不同，基本上是一个全新的学科，一切都需要从零开始学起。加之整形外科涉及的诊治范围相当广泛，学好整形外科、当一个合格的整形外科医师是一个相当大的挑战。
整形外科在一级、二级医院基本上无设置专科，仅部分 三级医院设置此科室，专业基地生源单一，在培人员数量较 少。笔者所在的整形外科专业基地住培生均为全日制临床医 学硕士专业学位在校研究生，即双轨合一[5]，在完成硕士研究生学业的同时，完成住院医师规范化培训。三年（33 个月）内需完成硕士研究生课题开题、研究、答辩，通过国家业务水平测试，考取执业医师资格证书、硕士研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训合格证书（图 1）。时间紧，任务重，需住培教育与研究生教育两者融合、兼顾。
图 1 南京医科大学附属泰州人民医院整形外科住院医师培训路径
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2.1 培训基地 ⑴科室规模。整形外科总床位数 36 张，年收 治住院患者 600 人次，年门诊量达 5000 人次，保证受训医师在病房工作期间管理 5 张以上床位，门急诊量能够满足整形外科专科医师培养目标的要求。⑵疾病种类和手术种类。年收治的疾病种类基本覆盖整形外科常见的疾病种类，可满足整形外科专科医师培养目标的要求。⑶具有独立的整形美容外科门诊部、门诊手术室，满足整形外科医疗、教学、科研及专科医师培养目标的要求。
2.2 带教师资 ⑴本专业基地带教师资均为医学本科及以上学历，高年资主治医师及以上职称的医师，从事外科专业工作 5 年以上，所有带教老师均定期参加省级、院级师资培训，4 名带教老师取得江苏省住院医师规范化培训整形外科专业师资培训合格证书。⑵每名带教医师带教本专业培训对象 1 名。
2.3 培训制度 ⑴本专业基地实行专业基地负责人负责制， 有专职教学主任，专门负责本专业基地教学工作的组织实施，有专职教学秘书，落实本专业基地教学工作。⑵本专业基地已成立整形外科专业基地教学小组，有明确的小组职责，定期组织研究教学工作，按规定落实轮转计划和要求。
2.4 培训活动 ⑴本专业基地规范实施入科教育，定期规范开展教学查房、病例讨论、小讲座等教学活动。⑵本专业基地 按照《住院医师规范化培训内容与标准》本专业培训细则要 求执行，为每名培训对象安排并完成规定的技能操作和手 术，带教医师指导并协助培训对象完成技能操作或手术，带教严格规范。⑶本专业基地按要求完成培训内容，2014 年至 今整形外科专业住培结业考试通过率为 100%。
2.5 学员招生 本专业基地现有在培学员。
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整形外科专业基地的培训带教模式为导师负责制，每名 住培研究生配备 2 名指导老师，论文指导老师负责研究生的 课题开题、论文书写、答辩等研究生学习；规培指导老师负责住培全程教育，同时再配备 1 名专职带教老师负责临床带教工作。
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全面落实立德树人的根本目标，聚焦“职业素养、专业能力、患者管理、沟通合作、教学能力、学习提升”等六大核心胜任力，培养具备整形专业独立行医能力、能胜任独自诊疗工作的整形外科医师。合理安排轮转计划，分年度、分阶段完成，并将轮转计划导入住培学员轮转手册（图 2）。施行分层次、进阶式培训，制定各层次、各阶段培训内容及达到的轮转目标。培训内容包括通识内容、专业内容（表 1）。
图 2 整形外科住院医师规范化培训按学年分配整形外科轮转时间
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培训考核包括过程考核和结业考核。过程考核主要包括 日常考核、出科考核、年度考核和年度业务水平测试。考核内容涵盖医德医风、职业素养、出勤情况、理论知识、临床实践能力、培训内容完成情况、参与教学和业务学习等，注重全面系统评价住院医师的核心胜任力。考核形式采取理论考核和临床实践能力考核等形式进行。过程考核合格并通过国家执业医师资格考试的，方可参加住院医师规范化培训结业考核。结业考核包含理论考核和临床实践能力考核，两者均合格者方可获得国家卫生健康委员会监制的《住院医师规范化培训合格证书》。
考核标准：以提高规范化培训医师岗位胜任力为整体的 培训目标，建立考核标准，共分为 3 个层级（level, L）。第一层级（L1）：掌握整形外科专业知识，具备基本沟通能力，逐渐具备有效处理临床常见疾病的知识和技能。第二层级（L2）：培训临床思维能力，实现医学生向临床医师的转变，提高科研能力，为今后的单独上岗打下基础。第三层级（L3）：掌握操作技能，独立完成临床诊疗，完成毕业论文，完成胜任整形外科临床常见疾病诊治工作的培训目标（表 2）。
建立层级进阶制度，满足层级考核标准后则进阶到下一层级，若存在差错事件或考核不合格则给予降级（图 3）。
图 3 整形外科住院医师规范化培训分层次、进阶式培训考核模式
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评估整形外科专业基地住院医师规范化培训的分层次、 进阶式培训模式有效性。整形外科专业住院医师规范化培训 医师 4 名，按此培训模式进行培训，2022 年执业医师资格考 试通过率为 100%，住院医师规范化培训结业考核通过率为 100%，结业生用人接受单位反映良好，能胜任所在岗位工作。
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进阶式教学法本着由浅入深、从简单到复杂的原则，强 调分阶段培训，以循序渐进、环环相扣的学习目标为主的一 种教学法，逐步培养临床诊疗思维[6]。进阶式教学明确规定各阶段的教学内容与目标，规范了培训流程，增强了培训内容的系统性，加强了理论与实践的结合，有效地促进规范化培训医师学习的主动性和积极性。
从临床医师的成长规律看，其临床能力的形成和发展是 在临床实践中不断积累获得的，临床能力的提升是一个不间 断的由量变到质变、螺旋式上升的过程，不能将各级能力截然分开。住培模式既应符合人才培养规律，又要切合我国住培实际，实现培训结果的同质化和住培人员发展的个性化。同质化强调培训应达到的基本要求，个性化是在达到基本要 求的同时使受培者个性发展、可持续发展。整形外科专业参 培人员比较单一，不同于其他专业基地参培人员存在学历背 景不同、能力水平不同等多元化，比较容易实现住培的同质 化目标。整形外科专业培训应采取能力型的住培模式，以岗 位胜任力培训为核心，以循序渐进为原则、以学年为基本单 元划分培训阶梯，培养能独当一面、独立执业、能力素质全面的住院医师。制定详细的培训标准和内容，对住培人员具备的素质和能力有了进一步明确的标准化，关注培训质量和培训结果。分层目标、分阶评估、进阶管理更能体现胜任力培养的规律、实现持续提升。
先进性：⑴国内关于整形外科专业住培生培养方式的研 究较少。⑵国内尚未将进阶式培训、分层次培训应用于整形 外科专业住院医师规范化培训。
创新性：⑴时间新。本研究有时代性，2019 年笔者所在医院教育处下发 《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》 （2018 年修订稿），2019 级住培生轮转时间调整为 12 个月， 2020 年初再次调整轮转计划为分年度进行。目前现行住院医师培训制度下，整形外科属于住院医师第二阶段培训内容， 第一阶段是以普通外科和骨科为主要内容的大外科培训。但目前完全遵循第一阶段、第二阶段的顺序完成培训，周期较长，经过调整后的住院医师规范化培训，在第一阶段即增加了整形外科培训内容,满足了整形外科临床需求。⑵内容新。专业基地需要制定明确的、不同级别住院医师的责任及技能的指导方案和期望要求，根据方案开设、转化所需的临床岗位胜任力分层次培训项目，定期安排师资培训，对带教老师的带教能力进行评估，及时反馈意见；同时需要对带教医师进行师资培训，明确不同级别住院医师的胜任力要求要点，在带教实践中对住院医师提出较高的期望要求，给予足够的实践机会，考核评估与临床胜任力对应，制定相应的形成性评估体系，支持所带教的住院医师并及时给出积极的反馈意见。⑶理论新。①本研究目的是使住院医师临床岗位胜任力有一个明确的、螺旋上升式的成长轨迹。②建立一套适合中国国情的整形外科专科医师培训制度，为中国整形外科专业人才的培养打好基础。⑷可实施性。对各个层级的目标及考核内容表述的非常清晰和到位，易于住培医师和带教老师理解并有很好的可实施性。⑸同质化。每名整形外科住院医师培训的标准是一致的，达到同质化，保障培训水准。
局限性：本专业特点导致在培人数不多，2019 级在培学 员 2 名，2021 级在培学员 2 名，无法进行分组、对照，无法进行统计学分析。
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分层次、进阶式培训是适合我国国情的整形外科专业基 地住院医师规范化培训的一种培训模式，使住院医师临床岗 位胜任力有一个明确的、螺旋上升式的成长轨迹，全面落实 立德树人的根本目标，聚焦“职业素养、专业能力、患者管理、 沟通合作、教学能力、学习提升”等六大核心胜任力，培养具备 本专业独立行医能力、胜任独自诊疗工作的整形外科医师。
参考文献：... ...
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