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本文来源：中国美容整形外科杂志2023年10月第34卷第10期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.10.006
作者：魏思奇 黄绿萍
作者单位：中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 激光中心，北京 100144
通信作者：黄绿萍，Email:lphuang2003@163.com
【摘要】目的 探讨光电术后发生的炎症后色素沉着（post-inflammatoryhyperpigmentation, PIH）的干预时机及策略，以及该类色素沉着的改善程度和转归。方法 回顾性分析自2020年1月至2022年6月就诊于中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光中心的24例FiztpatrickⅣ型伴有光电术后色素沉着的患者。判定患者的色素沉着与光电治疗（激光、强脉冲光、单极射频、超高频等）相关后，根据患者在色素沉着后的6个月内是否再次进行激光/强脉冲光治疗，将患者分为A组早期未介入组（n=14）和B组早期激光/强脉冲光介入组（n=10）。观察两组患者色素沉着的改善程度和转归。结果 A组色素沉着在观察期内自行缓解者5例；9例未自行消退的患者中，中晚期（色素沉着6个月后）介入激光/强脉冲光治疗后完全消退者2例， 继续介入治疗后仍未能消退者6例，其中5例有过度反应，1例无过度反应。B组色素沉着早期（6个月内）重复原治疗方式导致 色素沉着加重者7例；色素沉着早期（6个月内）改行更温和的激光治疗模式（低能量）共3例，其中色素沉着消退者1例，色素沉着未完全消退者2例。结论 光电治疗导致的色素沉着，再次行激光/强脉冲光治疗的介入时机很重要，根据患者的个体情况选择恰当的治疗方式及强度，不但会影响PIH的发生、发展，也会影响PIH的后续的治疗方式及转归。通常6个月时间是最 短的观察期，术后反应过度的患者观察期建议延长至1年。中晚期（6个月后）再介入激光/强脉冲光治疗对此类患者可能是更好的选择。
【关键词】光电治疗；炎症后色素沉着；介入时机；色素沉着转归
炎症后色素沉着（post-inflammatory hyperpigmentation， PIH）是一种获得性色素沉着障碍，通常发生在各种内源性和外源性刺激后，尤其是在深色皮肤的个体中 [1] [2] 。PIH常见的诱因包括痤疮、皮炎、药疹、美容相关操作（化学剥脱、光电治疗）等 。在炎症刺激下，黑色素分泌过多和色素分布失调导致表皮或真皮内的黑色素沉积 [3] 。PIH 的严重程度取决于固有皮肤颜色、炎症程度和深度、炎症持续时间、真皮表皮连接处破坏程度和黑色素细胞的稳定性。总而言之，PIH与创伤程度及个体差异相关 [4] 。
光电治疗已成为改善肤质及抗衰的常规治疗方式，由光电治疗导致的PIH日益增加。临床工作中发现，光电治疗,尤其是伴有术后不正常灼伤者,恢复期明显延长。由光电治疗导致的PIH存在持久性及难治性的特点,有时甚至诱发黄褐斑或加重黄褐斑。此类PIH与一般性外伤及炎症（包括痤疮、皮 炎等）导致的PIH临床转归及处理时机均有所不同。
目前PIH的一线治疗方法为局部使用脱色剂联合光保护 [5] 。近年来，随着激光及其他光疗法的飞速发展，光疗也逐 渐成为PIH主流治疗方法之一。然而，光疗本身作为一种刺激因素，有引起PIH的可能性 [6] 。有关光疗治疗光电术后色素沉着介入时机及治疗强度的研究较少，由光电治疗导致的 PIH 能否通过继续光疗得到缓解尚未有定论。自2020年1月 至2022 年6月，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光中心总结了24例光电治疗后色素沉着的患者，对光电治疗导致炎症后色素沉着的激光/强脉冲光介入时机及治疗方法进行如下探讨，旨在为今后临床该疾病的治疗提供参考。现报道如下。
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1.1 一般资料 本组共24例患者，均为女性；年龄25~56岁。均为Fiztpatrick Ⅳ型伴有光电术后色素沉着。两组患者基本 资料见表1,2。
纳入标准：(1)本院及外院有光电治疗史者。(2)治疗后1个月内发生的PIH者。(3)发生PIH后就诊于中国医学科学院整形外科医院激光中心且期间未接受其他医院治疗者。(4)皮肤分型为Fiztpatrick Ⅳ型者。(5)临床资料保存完整。排除标准：(1)非光电治疗导致的色素沉着者。(2)合并恶性肿瘤、严重内分泌失调、严重自身免疫病等基础疾病者。
1.2 激光/强脉冲光介入时机及方法 A组（早期未介入组）的14例患者在光电治疗导致色素沉着后的早期（6个月之内）仅进行随访观察，未予激光/强脉冲光治疗；中晚期（6个月之后）根据色素沉着的恢复情况以及患者的意愿给予低强度的温和的激光治疗模式（调Q激光，波长1064nm，光斑 6 mm，脉宽5ns，能量密度2.0~2.4J/cm² ；或波长1064nm，光斑 8 mm，脉宽450ps，能量密度0.6～0.8 J/cm² ），间隔6～8周，开始干预后的6个月随访色素沉着的恢复情况。B组（早期激 光/强脉冲光介入组）的10例患者在出现PIH的早期（6个月之内）即开始激光干预，其中7例继续原光疗类型及强度 （Picosure，波长 755 nm，光斑 6 mm，脉宽 750 ps，能量密度 0.71 J/cm² ），3 例给予低强度的温和的激光（调Q激光，波长 1064 nm，光斑6mm，脉宽5ns，能量密度2.0～2.4J/cm² ；或波长1064 nm，光斑8 mm，脉宽450 ps，能量密度0.6～0.8 J/cm²强脉冲光（M22，波长590nm，光斑15mm×35mm，脉宽2× 4.5ms×35.0ms，能量密度14～15J/cm²）治疗，间隔6~8周， 并进行随访观察。光疗干预色素沉着的次数为2~6次。所有纳 入研究的患者均由专业摄影人员对其色素沉着进行拍照，将患 者首次治疗前的照片与后续随访时的照片相比以判定激光/ 强脉冲光介入的疗效。
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A组14例患者，无过度反应者6例，有过度反应者8例。色素沉着在观察期内自行缓解者5例；9例未自行消退的患者中，中晚期（色素沉着6个月后）介入激光/强脉冲光治疗后完全消退者2例，继续介入治疗后仍未能消退者6例，其中5例有过度反应，1例无过度反应。
B组10例患者，无过度反应者9例；有过度反应者1例。色素沉着早期（6个月内）重复原治疗方式导致色素沉着加重 者7例；色素沉着早期（6个月内）改行更温和的激光治疗模 式（低能量）共3例，其中色素沉着消退者1例，色素沉着未 完全消退者2例。
所有患者的一般资料及结果评定见表1，2。
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例1，患者女性，39岁，诊断为光老化（面部），使用皮秒治疗后有过度反应并出现色沉，后随访观察12个月，期间未治疗，色沉逐渐减退但仍未完全消退。12个月后开始行调Q净肤治疗（调Q激光波长1064nm，光斑6mm脉宽5ns能量 2.0～2.4J/cm²），净肤3次后效果较好，色沉完全消退。
该患者皮秒术前照片见图1a，皮秒治疗后发生色素沉着 的照片见图1b，观察12个月后照片见图1c，净肤3次后照片见图1d。
图1 皮秒激光治疗面部光老化后色素沉着治疗观察 a.皮秒激光治疗前 b.皮秒激光术后导致色素沉着 c.观察12个月后 d.调Q1064nm 激光治疗3次后
例2，患者女性，38岁，诊断为光老化、黄褐斑（面部），皮秒治疗后无过度反应，出现色素沉着，后每隔1～2个月仍然继续皮秒治疗，色素沉着后皮秒治疗次数共4次，色素沉着呈进行性加重。
该患者皮秒术前皮秒激光治疗后发生色素沉着及发生色 素沉着后继续4次皮秒激光治疗，保持原治疗强度（波长 755nm，光斑6mm，脉宽750ps，能量密度0.715J/cm²），见图2。
图2 皮秒激光治疗面部光老化、黄褐斑后色素沉着治疗观察 a~c.治 疗前 d~f.治疗后色素沉着 g~i.继续4次皮秒激光治疗后，间隔6~8周 色素沉着加重
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以光热效应为原理的激光、强脉冲光及以射频为能量源 的治疗，均会对组织产生一定的热刺激及热损伤，部分治疗 存在皮肤结痂和脱落的过程，其发生色素沉着的性质类似于 一定深度的烧伤所致的PIH。有研究表明[6-7]，PIH是使用光能 及其他能量源进行治疗后最常见的并发症之一,特别是对于肤色较深的患者。光电术后PIH由皮肤组织的光热效应和光机械损伤引起。炎性介质上调诱导黑素细胞活性增强，黑素小体合成增加，最后这些增多的黑素小体被树突转移到邻近的角质形成细胞或通过受损的基底细胞层进入真皮[7]，造成色素沉着。有学者 [8] 认为，黑色素的深度是预测色素沉着预 后和治疗结果的关键因素, 位于表皮的色素沉着消退速度往往比位于真皮者更快。
PIH 的治疗要点是预防和控制潜在的炎症状态 [5] [9] 。一般而言，PIH的治疗应尽早开始，即控制初始炎症以加速其消退过程 。但本研究发现光电术后色素沉着与其他因素导致的PIH的发生发展不尽相同。光电术后色素沉着相较于其他 PIH（如机械性外伤、皮炎、湿疹等）持续时间更长且不易通过药物或光疗手段得到缓解。我们认为，这可能与光电治疗时瞬时温度升高，尤其是参数设置不当、治疗方法不当时，其热损伤往往更加深入且弥散至较大范围，导致真皮表皮连接处破坏、色素沉着位置更深、局部炎症反应更重、炎症持续时间更长有关。此外，患者的原发色素沉着疾病也可能与之相关。然而，目前针对光电术后色素沉着发生发展的研究并不充分，其病理学特点及分子机制尚不明确。尽管光疗法是一种治疗色素沉着非常有效的方法，但在光疗法治疗光热损伤导致的PIH的临床效果及其治疗时机方面并无专门研究。临床医师接诊时，准确识别色素沉着的类型及发展阶段是必要的，只有这样才能在不同治疗方法和不同治疗时机之间进行恰当选择。
本研究发现，由光电治疗导致色素沉着的患者，术后存 在过度反应者，即使在色素沉着中晚期（6～12个月后）才介 入光疗，预后仍然不佳。A组在6个月后介入光疗仍有色素 沉着残留的6例患者中，有5例存在与治疗不当相关的术后反应过度。而在所有术后反应过度者（8例）中，仅有1例色素沉着在6个月内自行消退。因此，对于已发生PIH的患者，首先应评估导致PIH的光疗是否在适当强度范围内，如若术后皮肤愈合过程正常，给予至少6个月的观察期，待炎症消退，黑色素细胞活性下降，再介入光疗，预期可获得较好疗效。若术后存在并发症，愈合延迟，可先观察6个月，并评估在6个月内的色素沉着消退速度；6个月内PIH恢复进展良好者，则6个月后可以考虑介入光疗；在6个月内色素沉着无明显变化者，则需要将观察期延长至少12个月再考虑光疗介入。而且这部分患者远期预后不佳，即使后期介入光疗，PIH也可能会持续存在。
B 组10例患者中，色素沉着早期（6个月内）重复原治疗 方式导致色素沉着加重者7例，所有患者均不伴有术后反应过度。这提示我们，在术后反应无异常的情况下，医师更倾向于继续原方案治疗，尤其是当色素沉着程度较轻或仅有部分区域出现色素沉着时。然而本研究发现，色素沉着早期内继 续原方案治疗的患者均出现了PIH的进一步加重；色素沉着 早期内改行更温和的治疗模式者共3例，并未加重色素沉着。因此，临床工作者不应该存在任何侥幸心理。在发生PIH 后，继续按原方案治疗以期望同时改善原发色素沉着性疾病及PIH的做法是不妥当的，这一做法在本研究中已被证实会使PIH进一步加重，甚至导致不可逆转的后果。虽然改行更 温和的治疗模式未观察到色素沉着加重，但在色素沉着早期 内（6 个月内），即使介入更温和的光疗，色素沉着仍消退缓慢；色素沉着中晚期后，随着时间的延长，色素沉着消退速度会明显加快。
对于观察期结束后采取的光疗手段，笔者推荐较长波 长、穿透力深的1064nm激光。该波长在皮肤内穿透力深，可到达真皮层破坏残留在真皮层的黑色素及噬黑素细胞，且黑色素对于该波长激光的吸光率较低，不易激惹黑色素细胞。治疗强度以出现皮肤潮红，轻度水肿，少量稀疏皮下出血点为宜，减少组织损伤；以破坏黑色素小体及抑制黑色素细胞活性为目标。
在本研究纳入的患者中，色素沉着早期（6个月内）未治 疗组观察到部分患者自我缓解的趋势良好，这部分患者多为 治疗后无过度灼伤反应者（其术后反应及脱痂时间均在正常 范围内）；而伴有过度反应者（治疗强度过大导致灼伤及水 疱，愈合延迟）则预后较差，色素沉着往往持续存在。术后过度反应代表了更严重的皮肤创伤，需要更长的时间恢复。即使低剂量的光疗亦有可能加重PIH。故可以认为，合适的治 疗参数对于预防此类色素沉着至关重要。如果治疗参数合适，因个体差异导致色素沉着的出现，其预后均较好，但色素沉着早期（6个月内）不恰当的光疗介入反而不利于其恢复。此外，我们还发现，在色素沉着早期（6个月内）即开始原治疗强度的激光/强脉冲光治疗可能会导致色素沉着进行性加重；早期介入低强度的光疗虽然未加重PIH，在一部分案例 中可观察到色素沉着缓解,但不能获得明显的效果。后续随着 时间的延长，色素沉着治疗的效率明显提高。考虑可能与 PIH 早期仍存在黑色素细胞功能亢进，导致色素沉着不易缓 解有关。因此，我们不建议在早期阶段（6个月内）对光电导致的PIH进行光疗干预。在此之前，对于那些存在PIH高危因 素的患者（Fitzpatrick 分型Ⅲ~Ⅴ型、弥漫性色素沉着、皮肤质地改变、毛细血管扩张、现有PIH、既往有PIH等 [10-12] ），在进行光电治疗时应提高警惕并采取一定措施，如降低治疗能量、辅以药物治疗 [13-15] 、防晒的发生。
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本研究总结了不同时机介入光疗对于光电术后色素沉着的疗效。由光电治疗导致的色素沉着，其转归的影响因素与术后反应是否过度密切相关，且不宜早期进行光疗干预。中晚期介入适当强度的激光/强脉冲光治疗是更恰当的治疗时机。
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本期编委 黄绿萍
黄绿萍，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，中国美容整形外科杂志第九届编委会常务编委。现任中国医学科学院整形外科医院激光美容中心主任。
兼任中华医学会整形外科分会激光美容学组组长、中国整形美容协会激光分会常务委员及皮肤与面部年青化分会常务委员。同时兼任《中华整形外科杂志》通讯编委、英文编辑。
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