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本文来源：中国美容整形外科杂志 2023 年 9 月第 34 卷第 9 期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.09.004
作者：倪云志 徐航 郎赟 朱莎 杨硕 闫娜 傅晓茜 杜良军 罗林
作者单位：成都高新心悦容医疗美容门诊部，四川 成都 610000
通信作者：徐航，
Email: xuhang7745@hotmail.com
【摘要】目的 探讨一体式膨体聚四氟乙烯假体在改善鼻基底凹陷中的临床效果及优势。方法 回顾性分析自 2019 年 12 月至 2021 年 6 月，成都高新心悦容医疗美容门诊部收治的 134 例伴有鼻基底凹陷患者的临床资料。根据患者鼻基底凹陷形态采用膨体聚四氟乙烯雕刻个性化一体式假体，单纯行鼻基底填充者在双侧齿龈沟上 1.0 cm 处设计横向 2.0 cm 切口，剥离梨状孔旁区骨膜下腔隙并两侧贯通，从一侧向另一侧置入假体；同时行鼻整形术者从鼻部切口剥离腔隙并置入假体。对术后并发症、切口瘢痕、鼻基底改善情况、整体满意度进行评估，测量手术前后鼻翼基底凹陷度、鼻翼宽度、人中长度，并进行比较。结果 134 例患者切口均一期愈合，所有患者获随访 10~26 个月，无明显瘢痕形成。8 例出现术后异物感、表情不自然，3 个月后逐渐恢复；1 例出现单侧上唇黏膜顶出，经再次手术调整后好转。非常满意 123 例，满意 8 例，一般 3 例。手术前后鼻翼基底凹陷度、鼻翼宽度、人中长度比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用一体式膨体聚四氟乙烯假体填充鼻基底的手术方法安全、有效、操作简便，可明显改善鼻基底凹陷，减少不对称及假体移位风险，是改善鼻基底凹陷的理想方法之一。
【关键词】鼻基底凹陷；一体式假体；膨体聚四氟乙烯
鼻基底凹陷表现为面中部凹陷、鼻旁区域凹陷、鼻唇角呈锐角以及鼻唇沟明显，影响鼻部形态在面部的视觉平衡，并呈现面部衰老状态[1]。改善鼻基底凹陷的方法通常是选择移植硬质物行鼻基底填充术[2-5]。但是现有方法大多存在移植物移位风险， 为此，有学者[3-4]建议钛钉固定，此方式虽可靠，但有损伤上颌窦和牙神经的风险，给手术操作及修复带 来困难。自 2019 年 12 月至 2021 年 6 月，成都高新心悦容医疗美容门诊部通过一体式鼻基底膨体聚四氟乙烯假体改善鼻基底凹陷，并评估其临床效果及优势。现报道如下。
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本组共 134 例患者。均为女性；年龄 21~46 岁，平均 27.6 岁。初次手术 120 例；修复术 14 例，其中前次手术采用钛钉固定 3 例。单纯填充鼻基底者 86 例， 同时行鼻整形术者 48 例。纳入标准：⑴不同程度的鼻基底凹陷。⑵以鼻翼基底凹陷为主，伴有鼻槛基底及鼻小柱基底凹陷。⑶同时行鼻整形术者伴有低鼻、鼻挛缩、鼻中隔偏曲、鼻翼缘退缩、鼻翼宽大等。排除标准：⑴对假体有严重排斥反应者。⑵有皮肤病、免疫系统疾病、全身感染者。⑶对手术期望值不切实际者。⑷临床资料不全及失访者。⑸有手术及麻醉药物相关禁忌证者。
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2.1 填充材料 鼻基底填充材料为膨体聚四氟乙烯 （ICM CO., LTD.；深圳市九美信禾医疗器械有限公司销售,国械注进 20193130136）；同时行鼻整形术者根据需要取耳软骨或肋软骨及鼻背假体备用。
2.2 麻醉方法 采用局部浸润麻醉或静脉复合麻醉。局部麻醉药配制：2%利多卡因 10 ml+0.75%盐酸罗哌卡因 10 ml+1：10 万肾上腺素 0.2 ml+ 生理盐水 5 ml。
2.3 假体雕刻 取厚 2 mm 片状膨体聚四氟乙烯，按解剖和美学分区分为鼻翼基底、鼻槛基底、鼻小柱基底 3 部分（图 1）[6]，假体外径为 5.0~6.0 cm，内径为 3.0~3.5 cm，鼻翼基底部分纵向宽度为 3.0~4.0 cm，鼻小柱基底部分纵向宽度为 2.0~2.5 mm，鼻翼基底根据实际情况可叠加厚度，通常为 3.0~8.0 mm，叠加膨体聚四氟乙烯片使用 4-0 可吸收线缝合固定，鼻槛基底和鼻小柱基底亦然，厚度通常为 2.0~4.0 mm （图2），初学者可在鼻小柱基底部分作“V”形切迹或 缝线标记。具体尺寸厚度根据患者自身鼻基底凹陷程度及个人审美要求灵活掌握。雕刻好的假体放入庆大霉素生理盐水中负压抽吸备用。本假体设计方案已获国家实用新型专利（专利号：202020413934.9）[7]。
2.4 手术方法 单纯行鼻基底填充者，行眶下神经阻滞麻醉 + 术区浸润麻醉。取双侧侧切牙与尖牙对应上唇黏膜距齿龈沟 1.0 cm 做长约 2.0 cm 横向黏膜切口，逐层切开黏膜、口轮匝肌，钝性分离达梨状孔旁区骨膜，分离鼻翼基底骨膜。行鼻基底修复术者松解原鼻翼基底假体浅面、深面后完整取出，有钛钉固定者先取出钛钉，再取假体。两侧向中间骨 膜下分离达前鼻嵴，腔隙充分显露后从一侧置入假体，另一侧拉出，将两侧鼻翼基底部分假体置入预制腔隙，通过口内外触诊确定假体位置和对称性，两侧鼻翼基底缝合固定在骨膜上，整体形态满意后逐层缝合关闭切口，包扎固定。
对同时行鼻整形术者，在鼻小柱开放切口处向两侧剥离鼻基底，剥离层次同前，腔隙预备好后从中间向两侧置入已雕刻好假体（图 3），中间“V”形切迹对应鼻嵴位置，同样通过触诊评估假体位置和对称性，行鼻修复术者处理方法类似，完成其他鼻整形术步骤，包扎固定。术后常规静脉输注抗生素 2 d，术后 48 h 内冰敷，可减轻肿胀，切口每日换药，7 d 鼻部拆线，10 d 口内黏膜拆线。
图 1 一体式鼻基底美学分区（1.鼻翼基底；2.鼻槛基底；3.鼻小柱基底）
图 2 雕刻一体式鼻基底假体示意 a. 假体正位 b. 假体冠状面 c. 鼻翼基底、鼻槛基底、鼻小柱基底示意 d. 假体体表示意 图 3 假体置入过程 a. 导引器向左侧置入假体左侧部分 b. 导引器向右侧置入 假体右侧部分 c. 假体置入后与支架关系，黑色箭头为支架，白色箭头为鼻基底假体鼻小柱基底部分，两者互不干扰
2.5 随访评估 由 2 名未参与手术的医师对患者术后 1、2、3、6、12 个月的临床效果进行评价。以后每6 个月通过视频随访 1 次，对术后并发症、切口瘢痕、鼻基底改善情况、整体满意度进行评估。⑴满意度评价包括非常满意、满意、一般、不满意。非常满意：鼻基底凹陷明显改善，无异物感，表情无明显受限；满意：鼻基底凹陷改善较好，无异物感，表情轻微受限；一般：鼻基底改善一般，未达预期效果，但外观效果尚能接受，轻微异物感，表情轻微受限；不满意：鼻基底凹陷无明显改善，无法达到预期效果，异物感明显，表情僵硬，存在并发症需取出假体。⑵测量手术前后鼻翼基 底凹陷度、人中长度、鼻翼宽度。鼻翼基底凹陷度（a）：侧面鼻翼基底最凹陷处与面中部前凸点之间的距 离；人中长度（b）：为鼻底点到唇谷点之间的距离；鼻翼宽度（c）：正面鼻翼最宽处之间的距离。见图 4。
图 4 鼻部数据测量示意 a. 鼻翼基底凹陷度（a）为侧面鼻翼基底最凹陷处和面中部前凸点之间的距离；人中长度（b）为鼻底点到唇谷点之间 的距离 b. 鼻翼宽度（c）为正面鼻翼最宽处之间的距离
2.6 统计学处理采用 SPSS 19.0 软件对数据进行
统计学分析。计量资料以 表示，手术前后鼻翼基底凹陷度、鼻翼宽度、人中长度比较采用配对 t 检验，以 P＜0.05 为差异具有统计学意义。
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134 例患者切口均一期愈合，无明显瘢痕形成。所有患者获随访 10~26 个月。8 例术后出现异物感、 表情不自然，3 个月后逐渐恢复；1 例出现单侧上唇黏膜顶出，经再次手术调整后好转。满意度评价非常满意 123 例，满意 8 例，一般 3 例。手术前后鼻翼基底凹陷度、人中长度、鼻翼宽度比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表 1，图 5。
图 5 35 岁女性，自体肋软骨鼻修复 + 一体式鼻基底膨体聚四氟乙烯假体填充 a~d. 术 前 e~h. 术后 1 年
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东方人鼻基底凹陷较常见，按病因可分为先天性、发育性、获得性[1]。有学者[6]提出，将鼻基底分为鼻翼基底、鼻槛基底和鼻小柱基底。现有解决鼻基底凹陷的技术包括鼻翼基底释放悬吊、注射填充以及硬质材料填充等[1-6,8]。本团队前期总结的鼻翼基底释放悬吊的方法术后早期有一定回弹倾向，该方法适用于鼻基底轻度凹陷的患者[8]。目前常用的注射填充材料包括透明质酸、自体颗粒脂肪、自体软骨颗粒等；注射填充操作本身有一定血管神经损伤、远端皮瓣坏死、眼动脉及脑动脉栓塞等风险，且透明质酸和自体脂肪本身为软组织，支撑力欠佳，易吸收，需反复填充才能维持效果[9]。杨明洁等[6]介绍了一种采用自体肋软骨颗粒矫正鼻基底凹陷的方法，该方法对严重凹陷者应用受限。
现有硬质材料有块状自体肋软骨、自体骨骼、 硅胶、膨体聚四氟乙烯、多孔高密度聚乙烯、羟基磷灰石等。鼻基底周围肌肉活动频繁，硬质材料应用过程中存在的较为棘手的问题是移植物的移位，为解决这一难题，有学者[3-4]提出，使用钛钉固定，因鼻基底解剖位置特殊，操作困难，且钛钉固定本身有损伤上颌窦、牙神经等风险，给后期修复造成困难，其推广应用尚需商榷。目前应用的硬质材料在形态上主要有三角形、“心”形、“肾”形或“新月”形块状移植物，块状移植物联合“一”字形移植物，弧形移植物及倒“M”形膨体。三角形、“心”形、“肾”形或“新 月”形块状移植物[2,4-5,10]的应用由来已久，随着技术和材料的发展，现已有成形块状硅胶及膨体材料， 并有不同尺寸型号，可根据患者实际需要选择，当然，也有学者[11-12]采用自体肋软骨雕刻成三角形、 “心”形、“肾”形或“新月”形块状移植物使用，该类 形态的假体容易随着肌肉运动发生移位是其主要 的弊端，发生移植物移位往往意味着手术效果不 佳，常面临患者不满意的情况。周柯等[11]采用自体肋 软骨雕刻两片三角形及一片“一”字形鼻基底移植物，将三角形移植物分别移植于鼻翼基底，“一”字 形移植物移植于鼻小柱基底（鼻小柱基底 + 鼻槛基底），块状肋软骨本身贴合度较差，易形成跷跷板现象，且多个分体移植物发生移位的风险较高。蒋治远 等[12]采用自体肋软骨雕刻弧形移植物改善 Binder 综合征中的鼻基底凹陷，该移植物在鼻翼基底部分和解剖结构吻合度较差，与骨面贴合度较差，对鼻翼基底凹陷改善有限。Wei 等[13]采用倒“M”形膨体改善中 面部凹陷伴露龈状态，该假体中间部分较宽，需卡在前鼻嵴上，以阻挡表情活动时肌肉的上移从而改善露龈笑症状，术中需要完全切开中间部分上唇黏膜，唇系带一并会被破坏，并不适用于绝大多数鼻基底凹陷患者。
为解决现存技术存在的移植物易移位问题，绝大多数的设计都只针对鼻翼基底凹陷，少有设计同时针对鼻槛基底和鼻小柱基底凹陷。本研究旨在通过设计一体式假体，在充分改善鼻基底凹陷同时，尽量降低并发症的发生。该形态假体具有以下优势：⑴同时改善鼻翼基底、鼻槛基底和鼻小柱基底凹陷；⑵一体式设计，左右相互牵制，避免了假体移 位；⑶假体雕刻方便，可根据实际情况调整假体各个部分的厚度和弧度；⑷雕刻简单，手术操作方便，学习周期短。操作过程中需注意以下 6 点：⑴雕刻过程中假体的内径不宜过长，同时向下的弧度不宜过大，以免假体在齿龈沟顶出；⑵假体的鼻翼基底正面部分需修整平顺；⑶术中剥离腔隙避免过大，能刚好置入最佳；⑷置入假体时避免卷折，保持平整；⑸经口腔入路填充时两侧需做固定，经鼻入路时鼻小柱部分需做固定，以确保假体位置稳定；⑹术后需适当加压包扎，预防血肿形成。本术式存在以下不足：⑴对于凹陷严重者早期可能出现异物感、表情不自然。⑵对鼻唇沟较深，假体向下延伸过多者易出现齿龈沟顶出，应预防。本组有 1 例出现单侧上唇黏膜顶出，经再次手术调整后好转。⑶本组患者在改善鼻翼基底的同时，出现鼻翼轻微变宽的情况，如在临床应用可考虑同时行鼻翼内收；随访过程中发现，对人中变长的状态大部分患者并不能自己发现，因变化甚微，影响较小，建议术前充分告知。⑷剥离腔隙在骨膜下进行，减少对肌肉的破坏，鼻小柱、鼻槛基底部位假体不宜过厚，以免术后对表情活动造成过多影响。
综上所述，一体式膨体聚四氟乙烯假体填充鼻基底的手术方法操作简单，安全有效，适用于鼻基底凹陷的患者，可明显增加鼻翼基底、鼻槛基底、鼻小柱基底容积，明显降低双侧不对称及假体移位风险，是填充鼻基底的理想方法之一，值得临床推广应用。
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