隆乳术后脓肿分枝杆菌感染一例并文献复习

脓肿分枝杆菌极少引起正常人群感染，但诊断和治疗较 难。该菌可引起创伤、文身、皮外伤、外科手术后的皮肤感染[1]， 在免疫功能抑制人群中可能引起肺部感染和全身性感染[2]。由于该菌对多种抗生素耐药，感染的诊断和治疗常依赖病原学检查结果。2020 年 1 月，南方医科大学深圳医院整形烧伤 科收治 1 例隆乳术后脓肿分枝杆菌感染导致伤口长期不愈合的患者，经多次住院治疗后治愈。现报道如下。

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病例介绍

患者女性，32 岁。2019 年 11 月于外院行双侧硅胶假体隆乳术，术后出现左侧伤口感染伴黄白色脓性分泌物，取分泌物未培养出细菌。12 月于外院行双侧乳房假体取出术，术后双侧腋窝伤口愈合不良，伴渗液，术后 10 d 行红蓝光照射消炎，出现双侧腋窝伤口裂开伴脓性黄绿色渗液，创面呈糜烂性改变，右侧腋窝向乳房方向可探及约 4 cm 皮下空腔（图 1）。

图 1 双侧腋窝伤口裂开 a. 左侧腋窝 b. 右侧腋窝

胸部 MRI 显示，双侧胸大肌后间隙包裹性积液。2020 年 1 月于我院行双侧隆乳术后清创及畸形矫正术 + 带蒂复合组织瓣成形术，切除皮肤边缘坏死组织，未培养出病原菌。术后患者右侧伤口愈合欠佳，挤压伤口可见少量淡黄色渗液，静脉注射左氧氟沙星 0.5 g，共 3 d。术后 15 d，胸部 MRI 显示，双侧胸大肌后间隙包裹性积液（图 2），邻近上缘肌间隙内及腋下多发病灶，范围较前缩小，但换药效果较差；术后16 d， 行右侧腋窝第二次清创术 +VSD 负压引流术，术后口服舒普深 1.5 g，2 次 /d；静脉注射甲硝唑 100 ml，共 3 d。

图 2 胸部 MRI 示：双侧胸大肌后间隙包裹性积液

第 2 次术后患者双侧腋窝伤口愈合不良，右侧明显，引流液呈淡红色血性液，左侧腋窝少许糜烂，左侧乳房下皱襞出现红肿疼痛、皮肤破溃伴脓性分泌物（图 3）。由于伤口长期愈合不良，同年 3 月行第 3 次腋窝清创 +VSD 负压引流术。术后右侧引流液颜色暗红，内有絮状坏死物；左侧清亮。根据引流液细菌培养结果，抗生素改为左氧氟沙星 0.5 g+ 万古霉素 0.5 g 静脉注射。

图 3 第 2 次手术引流后腋窝皮肤破溃伴黄色脓液 a. 左侧 b. 右侧

第 3 次术后 11 d，患者分泌物抗酸杆菌涂片：+++，专家会诊后不排除皮肤结核病可能，改用口服莫西沙星 + 抗结核四联药，但患者伤口仍愈合不佳，感染症状仍未改善。术后 20 d 拔出双侧引流管，引流口可见少量清亮黄色渗液，由于患者创面长期不愈，长时间卧床后出现胸大肌受损、双上肢活动受限，随后患者右侧腋窝出现一直径约 3 cm 的暗红色区域肿痛（图 4）。

图 4 第 3 次手术引流后右侧腋窝皮肤暗红肿痛

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病原学检查

取患者清创手术术中和术后的引流液或伤口分泌物标本，多次进行病原学检查，先后分离出路邓葡萄球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、杰氏棒状杆菌、脓肿分枝杆菌等（表 1）， 并根据培养结果及时调整抗生素。第 3 次术后 11 d、27 d,患者右侧引流液抗酸杆菌涂片阳性，将术后 27 d 的引流液标本延长培养至第 4 天，发现细小菌落，培养 7 d 后分离出脓肿分枝杆菌，菌落粗糙、无色。药物敏感试验结果显示，该菌对亚胺培南、左氧氟沙星、头孢西丁等多种抗生素耐药，推荐使用克拉霉素 + 替加环素联合治疗。

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病例追踪

2020 年 4 月，患者因双侧腋窝及乳房下皱襞伤口愈合欠佳再次入院，右侧腋下可见一直径 4 cm 的暗红区域。乳房 MRI 显示，双侧胸大肌后间隙包裹性积液。入院 3 d 后根据细菌培养结果，治疗方案改为利福平 + 乙胺丁醇 + 克拉霉素 +利奈唑胺。因双侧腋窝糜烂溃疡，行右胸壁脓肿切开引流术 + 双侧腋窝慢性溃疡修复。胸部 CT 结果显示，双肺炎性肉芽肿，排除结核病的可能（图 5）。9 d 后根据药物敏感试验结果，改为静脉注射克拉霉素 0.5 g，2 次 /d,与替加环素 50 mg 联合治疗，因患者服用替加环素后恶心呕吐明显，改用克拉霉素治疗。19 d 后，右侧乳房下皱襞伤口愈合良好，无明显渗血、 渗液及分泌物，予以出院。

图 5 胸部 CT 显示炎性肉芽肿

同年 5 月，患者因左侧腋窝再次出现红肿疼痛第 3 次住院，左侧腋窝可见一直径约 2 cm 的红肿区域，右侧腋窝未完全闭合，可见少量淡黄色渗液。行左侧腋窝慢性溃疡修复术+ 脓肿切开引流术，3 d 后伤口愈合良好，出院后继续口服克拉霉素 0.5 g，2 次 /d，共 3 次，治疗 6 个月后伤口痊愈。

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讨论

4.1 脓肿分枝杆菌软组织感染的流行病学概况 脓肿分枝杆菌于 1952 年自 1 例膝脓肿的患者中首次被分离（BA brown-elliott，2002 年），脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌最开始被归属 于同一种，但在 1992 年被重新分类为独立的物种。随后新的 亚种 M. massiliense 和 M. bolletii 被发现，与脓肿分枝杆菌形成复合群（mycobacterium abscessus complex, MABC）[3]。MABC 在环境中广泛存在，可从水箱、热水管、游泳池、医疗设备（如内镜）、屋内灰尘等分离出（R Thomson, 2013 年）。MABC 可抵抗高浓度的氯，同时还有抵抗消毒剂（如碱性戊二醛）、耐高温、形成生物膜等特点，因此能在有水的环境中存活，可通过手术过程中消毒不当的手术设备或水龙头的污染水经暴露伤口感染患者[4]。

截止 2020 年，60 篇国外文献共报道 955 例脓肿分枝杆菌软组织感染，730 例（76%）由创伤引起，其中注射 54%、针灸 26%、整形手术 15%；95%患者接受治疗后完全康复，但有 2 例因为脓肿分枝杆菌播散性感染导致死亡[5]。国内偶有注射 或整形手术导致脓肿分枝杆菌软组织感染的报道[6-8]。

目前，已报道的皮肤脓肿分枝杆菌感染，包括文身[9]、吸 脂手术[10]、皮肤移植[11]、除皱术（P Bowles, 2014 年）、隆臀术[12]、 腹部整形术、隆乳术、嫩肤手术等[13]，此外，还有儿童牙科诊所的侵袭性感染暴发和中医诊所针灸引起皮肤感染暴发的报道[14]。感染多数发生在美容手术、吸脂术、静脉注射细胞治疗的科室，传播途径包括污染的生理盐水、消毒剂、手术器械和患者之间的接触传播[12]。笔者报道的病例虽然未能在整容机构的环境中分离到脓肿分枝杆菌，但结合其流行病学史和病原学检查结果，推测由于不规范的医疗器械消毒或使用的无 菌生理盐水被污染导致整形手术感染的可能性较大。

4.2 脓肿分枝杆菌软组织感染的临床症状 脓肿分枝杆菌所致的皮肤感染常表现为红斑、紫红色结节或无痛性脓肿，临床症状包括蜂窝组织炎、丘疹性病变、紫色变色结节、脓肿、引流窦、皮下结节（结节性假红斑）、溃疡[15]，脓肿分枝杆菌软组织感染通常表现为多个皮损，而偶发分枝杆菌感染倾向于表现为单个皮损[16]。

4.3 脓肿分枝杆菌软组织感染的治疗 脓肿分枝杆菌软组织感染的病例相对较少，对于该类患者治疗的研究缺乏，目前主要选用脓肿分枝杆菌肺部感染治疗指南的推荐药物进行治疗，在临床实践中选用的抗生素差别较大。细菌的固有多重耐药、大环内酯类诱导耐药、体外药物敏感试验和体内临床反应的差异都加大了治疗难度，其中脓肿分枝杆菌对大环内酯类和替加环素的体外药物敏感试验结果较可靠，其次为氯法齐明、贝达喹啉、阿米卡星、亚胺培南和头孢西丁[17]。

目前仅有 1 篇关于治疗脓肿分枝杆菌软组织感染的前瞻性非随机观察性研究[18]，该研究于 2007—2008 年比较了口服克拉霉素 + 莫西沙星同克拉霉素 + 阿米卡星的治疗效果，发现前者产生临床改善的时间更短为 17 周，而后者为 20 周。但该研究仅有 52 例患者，且克拉霉素 + 阿米卡星治疗组的患者病情更重，可能会导致研究结果产生偏倚。

由于脓肿分枝杆菌对抗生素耐药性较高，需要进行联合治疗，但最佳药物方案及治疗时间不明确[19]。皮肤脓肿分枝杆 菌感染的常用治疗为手术和抗感染的联合治疗，抗感染推荐使用联合用药，口服克拉霉素或莫西沙星应至少维持 4.5 个月，平均治疗周期为 6～8 个月[20]。

目前，脓肿分枝杆菌软组织感染的治疗方案受药物耐受 性、毒性、药物之间干扰等因素限制。如头孢西丁和亚胺培南 在体外对脓肿分枝杆菌有很高抑菌活性，但单独使用时均无杀菌效果，为获得协同的杀菌活性推荐使用联合用药[21]。替加环素虽然在体外和体内试验均有很好的杀菌活性，但 90%的患者均有恶心、呕吐的药物不良反应（RJ Wallace, 2014 年）。有研究报道[22]，接受阿奇霉素、阿米卡星和亚胺培南治疗的脓肿分枝杆菌肺部感染患者，其体内的细菌清除率得到了明显提高。毒性更低的药物如氯法齐明[23]与阿米卡星呈协同作用；奥马环素[24]、泰地唑胺[25]可用于皮肤和软组织感染，均有望用于脓肿分枝杆菌软组织感染的治疗。

4.4 脓肿分枝杆菌软组织感染的诊断与预防 由于该菌相比一般病原菌生长较慢，常规的细菌培养容易被忽视。该患者从发病到确诊共住院百余天，住院期间多次取患者的伤口分泌物进行常规微生物培养，根据分离的病原菌多次调整抗生素，患者经历了 5 次清创手术、多种抗生素的治疗，伤口一直无法愈合，由于长期卧床造成双上肢上抬困难，给患者造成了严重的生理、心理和经济负担。直到抗酸杆菌涂片阳性和培养出脓肿分枝杆菌，才给针对性治疗提供了宝贵依据，避免了患者长期服用抗结核药物造成的不良反应。类似病例在瑞士[26]和丹麦[27]也有报道，患者分别在隆乳术后 10 年和 2 年后在伤口分离到脓肿分枝杆菌，说明该类病例极难诊断和治疗。

对于创伤、手术、整形术后皮肤和软组织感染，尤其是感染对传统的抗生素治疗不起反应，皮肤症状包括脓肿、溃疡、 孢子丝菌病样结节[28]，在常规病原学检查之外，一定要扩大病 原体的筛查范围。由于 M. bolletii 和 M. abscessus 亚种含有诱导性大环内酯类耐药基因 erm (41)，而 M. massiliense 亚种无该基因，因此进行亚种鉴定对于指导临床治疗有重要意 义[29]。菌种间的鉴定常使用分子生物学方法，测序的常用引物包括 16SrRNA、hsp65、rpoB 等[30]。

随着整形外科手术的逐渐增加，此类感染的发生率在逐渐增多，应引起高度重视。对于这种有整形手术史、伤口长期不愈的患者，应进行全面的体格检查并注意异常的临床表现，特别注意反复发作、呈紫色的皮下脓肿，或尽管进行了充分的清创和抗生素治疗仍无法愈合的脓肿，以便及时诊断和治疗脓肿分枝杆菌感染。主要的预防措施包括对所有手术设备和生理盐水进行正确的灭菌、适当的术后伤口管理及对患者充分的伤口护理指导[12]。

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总结

笔者报道了 1 例相对罕见的隆乳术后脓肿分枝杆菌皮肤感染，可为以后类似病例的诊治提供参考。该病诊断难度较高、治疗周期较长，积极寻找病原学证据以尽快明确诊断，及时调整抗感染治疗方案，同时结合手术清创、异体移除，是治疗该类疾病的关键。由于该类病例相对较少，缺乏相应的治疗指南，且脓肿分枝杆菌对多种抗生素耐药，一般选用口服克拉霉素进行抗感染，一些新型药物如奥马环素也有望用于该类疾病治疗。对于有整形手术史、伤口长期不愈、反复发作、呈紫色皮下脓肿的患者，应考虑脓肿分枝杆菌感染，并尽快进行相关检测。手术器械、生理盐水的正确灭菌，以及恰当的术后伤口管理，是预防该类感染的有效措施。