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本文来源：中国美容整形外科杂志 2023 年 8 月第 34 卷第 8 期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.08.009
作者：刘琪 薛磊 杨伊帆 杜雅 高阳 张蕴珍 刘召明 张文显
基金项目：2022 年度河北省医学科学研究课题计划（20220738）
作者单位：河北省儿童医院 整形外科，河北 石家庄 050000
【摘要】目的 观察不同时机治疗儿童四肢先天性色素痣对术后瘢痕形态及患者满意度的影响。方法 自 2019 年 3 月至 2022 年 3 月，河北省儿童医院整形外科手术治疗 326 例四肢先天性色素痣患儿，依据患儿年龄分为婴儿组（3～11 个月）和幼儿组（1～3 岁），163 例 / 组。对比两组患儿手术时长、住院天数、术后瘢痕情况、并发症发生率和家属对患儿术后外观的满意 度。结果 婴儿组术后 6 个月瘢痕评分情况优于幼儿组（P<0.05）；婴儿组家属对患儿术后满意度高于幼儿组（P<0.05）；两组患儿住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05），但婴儿组手术时长小于幼儿组，差异有统计学意义（P<0.05）；婴儿组并发症 4 例 （2.45%），幼儿组 12 例（7.36%），两组并发症比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 婴儿组采用手术治疗四肢先天性色素痣 安全、可靠，临床效果及患者满意度均高于幼儿组。
【关键词】色素痣；婴幼儿；瘢痕；手术时机
先天性黑色素细胞痣是儿童最常见的良性体表肿瘤之一[1]，是由含有黑色素的痣细胞构成，通常表现为大小不等的黑褐色至黑色皮肤斑块，可发生于身体的任何部位，影响美观，甚至部分可能发生恶变，危及健康[2]。手术切除是目前能彻底根治且最为安全有效的方法，为色素痣治疗的主要手段之 一[3-5]。相较于颜面部来说，大家对于四肢部位的色 素痣重视程度往往并不高，对于手术时机的问题也 一直鲜有人关注。自 2019 年 3 月至 2022 年 3 月， 河北省儿童医院整形外科收治 326 例四肢先天性色素痣患儿，对比患儿术后瘢痕情况、术后并发症发生率及患者满意度。现报道如下。
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1.1 一般资料
本组共 326 例患儿，依据患儿年龄分为婴儿组和幼儿组。婴儿组：163 例，其中男性 83 例，女性 80 例；年龄 3～12 个月，平均（0.55±0.21）岁；上肢 91 例，下肢 72 例。幼儿组 163 例，其中男性 78 例， 女性 85 例；年龄 1～3 岁，平均（2.12±0.54）岁；上肢 88 例，下肢 75 例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。本研究经医院伦理委员会审查批准（医研伦审第 202136 号）。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：⑴年龄 3 个月至 3 岁。⑵四肢部位先天性色素痣。⑶单处色素痣。排除标准：⑴一次手术无法全部切除或需要植皮、置入扩张器等。⑵恶 性黑色素瘤。⑶无法进行随访的患儿。⑷合并营养不良或免疫功能低下者。
1.3 治疗方法
采用静吸复合麻醉 + 局部浸润麻醉或全身麻醉。手术方式分为两种：⑴直接切除缝合法。沿黑痣边缘外 1~2 mm 设计梭形切口线，尽量保持切口方向与皮纹方向或张力方向一致，切除病变组织，游离切口两侧组织，减少切口缝合张力，5-0 可吸收线行皮下组织及皮内缝合，切口边缘对合良好，外层皮肤用组织胶水（德国贝朗医疗 Histoacryl 组织胶 水，上海）粘合。⑵病变切除 + 局部皮瓣修复。与病变周围设计局部皮瓣，切除病变后以旋转或推进等方式将皮肤覆盖创面，供瓣区皮下游离后直接拉拢缝合。两组间不同手术方式比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
1.4 观察指标
1.4.1 瘢痕评分量表 所有患儿均在相同条件下 进行拍摄记录，由 3 位不相关的整形外科医师进行双盲主观评价疗效，分别于术后 6 个月采用温哥华瘢痕评分量表（vancouver scar scale, VSS）对瘢痕进行评分[6-7]，包括色泽（M）、厚度（H）、血管分布（V）、柔软度（P）四项，每项评分进行相加，评分越高瘢痕越严重。评分内容：⑴色泽。0 分为瘢痕色泽与正常皮肤近似；1 分为瘢痕色泽较浅；2 分为瘢痕为混合色泽；3 分为瘢痕色泽较深。⑵厚度。0 分为 皮肤厚度无变化；1 分为＜1 mm；2 分为 1～3 mm；3 分为 3～4 mm；4 分为＞4 mm。⑶血管分布。0 分为瘢痕红润程度与正常皮肤近似；1 分为偏 粉红色；2 分为偏红色；3 分为紫色。⑷柔软度。0 分为正常；1 分为柔软 （最小阻力能使皮肤变 形）；2 分为柔顺（在压力下能变形）；3 分为质硬 （呈块状，不能变形，有对抗阻力）；4 分为弯曲 （呈绳状，伸展时会退缩）；5 分为挛缩（永久性短缩致畸形）。
1.4.2 术后满意度 由患儿家长对照术前及术 后 6 个月随访照片,根据患者满意度评价量表对术后恢复进行评价。评价标准为：满意为手术部位遗留线状瘢痕，不影响美观；一般为遗留较明显的瘢痕，轻度影响美观；不满意为遗留明显的瘢痕，明显影响美观，皮损有残留或复发[8]。
满意率 = 满意例数 / 总例数 ×100%
1.4.3 治疗过程 统计两组患儿的手术时长、住院天数、术后瘢痕情况。记录治疗与随访期间两组患儿的不良反应发生情况，包括伤口感染、皮瓣坏死、 伤 口 延 迟 愈 合 、术 后 四 肢 局 部 变 形 情 况 。
1.5 统计学处理
采用 SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以 表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以百分数表示，组间比较采用 x² 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
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两组患儿术后获随访 6 个月，婴儿组瘢痕在色泽、厚度、血管分布、柔软度方面均优于幼儿组 （图 1,2），VSS 评分低于幼儿组，其差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
图 1 6 个月女性患儿，左手背先天性色素痣 a. 术前 b. 术后 3 d c. 术后 6 个月
图 2 4 岁男性患儿，右手背先天性色素痣 a. 术前 b. 术后 3 d c. 术后 6 个月
婴儿组家长术后的满意度高于幼儿组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。
两组之间在住院天数方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但婴儿组手术时长低于幼儿组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。术后并发症方面比较，婴儿组并发症共出现 4 例（2.45%），包括 2 例伤口感染，1 例转移皮瓣坏死，1 例伤口延迟愈合；幼儿组出现 12 例（7.36%），包括 6 例伤口感染，3 例转移皮瓣坏死，2 例伤口延迟愈合，1 例局部变形。组间数据比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。
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先天性色素痣是指出生或生后 6 个月内发现， 全身各处均可发生，大小差异较大，直径≤10 cm 为先天性小痣；>10 cm 的为先天性巨痣[9]。色素痣不仅影响美观，且 10%~30%的巨痣可发展为恶性黑色素瘤，约 1%的小痣亦有发生恶变的风险[10-11]。长期以来人们更多的是关注于面部的色素痣，而对于四肢部位色素痣，往往关注度不高而忽视其治疗。手术切除因其治疗效果肯定，复发率较低等优点是目前色素痣治疗首选的手段之一，然而手术治疗的最 佳年龄以及在不同年龄段进行治疗的效果差异尚缺乏统一的认识。
人们普遍认为，儿童是瘢痕的高风险人群，但却忽视了新生儿及婴幼儿的特殊性。研究[12-15]表明，胎儿因体内Ⅲ型胶原纤维含量较高而不留瘢痕，我们在临床工作中亦观察到新生儿及婴幼儿的瘢痕很少出现增生，随着年龄的增长，1～18 岁儿童瘢痕增生明显加重，分析与体内Ⅲ型胶原纤维含量变化有关[16]。且婴幼儿期是儿童的快速生长期，随着身高 的快速生长，色素痣的面积也会随之快速增大，增加了手术的难度，术后遗留的瘢痕也会变大。同时，1 岁以后患儿开始学会行走，运动量明显增加，这也是术后瘢痕增生的一个很大影响因素。本研究显示，婴儿组术后随访 VSS 评分明显低于幼儿组，且患儿及家长满意度较高，与上述观点一致。而且，并发症发生率低于幼儿期手术。同时，婴儿期进行色素痣手术治疗，因患儿年龄较小，对美观的心理认识尚不足，所以较早的去除色素痣可减轻其对患儿生理及心理健康的影响。
因儿童配合性较差，手术常需在全身麻醉下进行，部分家长担心全身麻醉手术风险及对大脑发育影响等问题而不愿过早接受全身麻醉手术，但是却忽略了瘢痕遗留对患儿的影响。目前研究[17]表明，短时、单次麻醉暴露一般不会导致神经发育不良的风险，特殊人群（新生儿、早产儿）可能更敏感而出现不良结果，但尚需进一步研究。长时间或多次麻醉 可能与远期的认知功能和行为学缺陷有关，但仍很难明确结论[18]。
小儿皮肤含水量较高，皮下脂肪密度较大，皮肤软组织张力较小，随着 1 岁以后开始走路，四肢的皮下脂肪减少，肌肉组织发育，皮肤软组织张力明显增加[19]。同样面积的皮肤缺损，因切口张力问题修复难度较婴儿期增加。本研究结果也显示，婴儿期手术与幼儿期手术相比，手术时间缩短。同时，这也可有效减少患儿的麻醉暴露时间，降低麻醉风险。
综上所述，婴儿期手术治疗先天性色素痣可获得较好的修复效果及较高的患者满意度，值得临床推广。
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