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本文来源：中国美容整形外科杂志2023年11月第34卷第11期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.11.007
作者：夏云 ¹ 张红燕 ¹ 舒茂国 ² 栾文康 ³
基金项目：镇江市卫生计生科技重点项目（SHW2017004）
作者单位：
1.南通大学附属丹阳医院 烧伤整形外科，江苏 镇江 212300；
2.西安交通大学附属第一医院 整形美容颌面外科，陕西 西安 710061；
3.镇江市第一人民医院 烧伤整形外科，江苏 镇江 212002
通信作者：舒茂国，
Email:shumaoguo@163.com
【摘要】目的 探讨皮下及真皮层超减张缝合联合减张胶带外固定对胸腹部增生性瘢痕的临床应用效果。方法 回顾性分析自2017年8月至2022年8月，南通大学附属丹阳医院烧伤整形外科65例胸腹部增生性瘢痕患者资料。将患者按治疗方法分为治疗组（超减张缝合联合减张胶带，35例）和对照组（传统减张缝合，30例），比较两组患者术后6个月的温哥华评分量表结果以及瘢痕宽度。结果 所有患者术后均一期愈合，未出现严重并发症。随访6个月，两组温哥华评分量表评分比较，治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组瘢痕宽度比较，治疗组明显窄细，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用分层超减张缝合联合减张胶带能有效地降低切缘机械张力，并在较长时间维持减张作用，术后切口瘢痕增生不明显。
【关键词】超减张缝合；减张胶带；增生性瘢痕；机械张力
瘢痕是人体受到外伤后愈合的自然产物，按生理反应分类分为生理性瘢痕和病理性瘢痕，病理性瘢痕分为增生性瘢痕和瘢痕疙瘩 [1] ，其病理基础是大量排列紊乱，异常增多且 较厚的玻璃样胶原纤维过度增长。增生性瘢痕是一个多因素 相互联系的过程 [2] ；有研究 [3] 表明，机械张力可以改变创面愈合的微环境，导致细胞功能、运动和信号转导的改变，影响创面愈合过程，故减少张力可以减少伤口瘢痕的形成。回顾性分析自2017年8月至2022年8月，南通大学附属丹阳医院烧伤整形外科65例胸腹部增生性瘢痕患者资料。现报道如下。
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1.1 一般资料
本组共65例患者。男性3例，女性62例；年龄17~40岁， 平均38.5岁。术前检查排除糖尿病、贫血及低蛋白血症患者；排除诊断为瘢痕疙瘩的患者。增生性瘢痕分布区胸部瘢痕 13 例，上腹部瘢痕15例，下腹部瘢痕37例。瘢痕宽度3.0~ 5.0 cm，长度 12.0~30.0 cm。患者分为两组，治疗组采用超 减张缝合联合减张胶布（35例）；对照组采用传统减张缝合 （30 例）。
1.2 手术方法
1.2.1 切口特点及缝合方法 瘢痕的切除：沿着增生性瘢痕的边缘设计切口，一般呈大致梭形切除，15号圆刀片，手术刀 片（不是刀刃）向内向梭形的中心倾斜与皮肤呈60°夹角，形成斜面切口，使瘢痕切除后的皮肤缺损区的横断面呈梯形。
对照组：创面充分止血后，根据每个患者皮下深浅筋膜间的脂肪多少进行修剪，最好将切口区的脂肪修建去除到深 筋膜层表面，因为缝合后脂肪的堆积会增加切口的容积从而 增加机械张力。根据需要在深筋膜层向切口两侧游离 2.0~5.0 cm。用 PDS-Ⅱ2-0、PDS-Ⅱ3-0、PDS-Ⅱ4-0 线[爱惜康有限责任公司，强生（上海）]由深部到浅部采用超减张缝合法逐层缝合伤口。该缝合特点是不在真皮层挂线减张。
治疗组：创面充分止血，并适当修剪切口附近的脂肪组织，根据需要在深筋膜层向切口两侧游离2.0~5.0cm。深筋膜至真皮深层间的减张缝合利用改良垂直褥式埋没法缝合 [4] ， 从深部的深筋膜深层至浅筋膜至真皮深层组织，使用PDS-Ⅱ 2-0 缝线。缝合方法：⑴深筋膜、浅筋膜、真皮深层组织：第 1 针从创面基底向切口外出方向进针然后旋转向上在深筋膜和浅筋膜之间潜行距离根据脂肪层厚度调整，在距切口 0.5~1.0 cm 的真皮和浅筋膜出针，出针之前缝线由真皮层穿出，根据实际真皮厚度决定穿行长度，一般为2~5mm。⑵第 2 针刺向对侧创缘缝合，方法按照镜像原则进行，将线结打在浅筋膜深面，这样缝线的走行近乎成为1个“心”形，整个创面皮肤向切口中间堆积，凸出体表0.5~0.8cm，切口缘外观轻度外翻，皮缘对合良好。⑶紧贴着切口边缘3~5mm侧的皮肤再次用PDS-Ⅱ4-0，重复1次改良垂直褥式埋没法缝合，从而再次减张 [5] ，皮缘对合紧密。⑷皮肤表面再次6-0单尼龙线连续“蛇形”缝合使得皮缘对合良好。
1.2.2 减张胶带固定切口 皮下减张缝合结束后，创缘皮肤完全对齐，挤出皮下积血，将切口及其周围的皮肤用生理盐水擦拭干净，干纱布收干，先以一长条完整的减张胶带顺行贴敷于切口上，然后在垂直切口无张力粘贴。
1.3 术后切口处理
一般手术后第2天，第1次换药，用生理盐水充分浸湿 后，再去除，防止伤口裂开。1%碘伏棉球擦洗伤口2次，生理盐水棉球洗净，干纱布拭干，外涂金霉素眼膏后从一长条完整的减张胶带顺行贴敷于切口上，然后在垂直切口无张力粘贴。术后2~5d更换1次减张胶带[6]。拆线后继续贴敷减张胶带6个月。
1.4 评价指标
所有患者术后门诊随访6~12个月，记录切口的愈合情况和瘢痕增生时的主观症状。术后6个月拍照，由3名医师采用温哥华瘢痕量表 [7] 评估瘢痕外观，评分数值越大说明瘢痕增生明显；标尺测量瘢痕宽度，宽度越宽说明抗瘢痕效果越差；并记录有无复发。
1.5 统计学处理
采用SPSS17.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
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所有65例患者瘢痕切除缝合后的伤口均一期愈合。术后门诊随访6~12个月，无复发。
治疗组：温哥华瘢痕量表评分为1.0~4.2分，平均（2.2± 0.86）分；瘢痕宽度 0.50~1.50 mm，平均（1.08±0.27）mm。23 例瘢痕平整、光滑、质地软；10例瘢痕切除术后1个月切口红肿明显予以地塞米松5mg+曲安奈德40mg局部瘢痕内注射后好转；2例在切口愈合后4~6周后内缝线外露予以剪除后并换药后愈合，切口继续贴减张胶带后达预计效果。
对照组：温哥华瘢痕量表评分为2.0~4.4分，平均（3.2± 0.64）分；瘢痕宽度 1.50~2.80 mm，平均（2.40±0.05）mm。25 例瘢痕平整、光滑、质地软；5例瘢痕切除术后1个月切口红肿明显予以地塞米松5mg+曲安奈德40mg局部瘢痕内注射后好转。
两组的温哥华瘢痕量表评分比较，治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（t＝5.22，P＜0.05）；两组瘢痕宽度比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（t＝18.61，P＜0.05）。
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患者女性，58岁。1年前因左侧乳腺癌行左侧乳房全切，术后切口出现增生性瘢痕。因患者自觉左侧胸壁切口瘢痕红肿刺痒不适来就诊（图1a）。查体：左侧胸壁可见左侧腋前向右下方胸骨剑突下走行的切口，左侧上部分愈合良好，未见 明显宽大和凸出体表的瘢痕，右侧下方可见瘢痕长25.3cm，宽度为2.2~5.8 cm，呈“如意”状，边缘未见浸润性生长，凸出体表，表面外观稍微红肿。患者于局部肿胀麻醉下行左侧胸壁增生性瘢痕切除，根据创面实际情况设计旋转、推进皮瓣闭合创面，采用改良垂直褥式埋没法缝合从深筋膜、浅筋膜、真皮深层分层减张形成超减张状态，术后贴敷减张胶布（图1b，c）。术后随访6个月，切口外观平坦、质地软无红肿，呈纤细状（图1d）。温哥华瘢痕量表评分为2.0分。
图1 超减张缝合联合减张胶带治疗 a.胸部增生性瘢痕 b.术后贴敷减张胶布 c.换药时可见创面呈局部外翻隆起 d.术后6个月，瘢痕 纤细局部无隆起和红肿
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整形外科手术的发展离不开手术切口瘢痕的控制。瘢痕 的形成因素有很多，比如年龄、全身营养状态、伤口是否有炎 症、异物是否留存及局部血液循环、人种等。其中机械张力在伤口愈合过程中瘢痕的形成起着重要的作用 [8] 。作用于创面的机械张力是由动态力（潜在的肌肉纤维构成的外力）和静态力（创面周围皮肤真皮成分的内力）构成的[9]。术后切口瘢 痕控制的基本要素有：创缘对合良好、创缘轻度外翻、创缘有 效减张。有效的减张可以使创缘外翻能避免形成凹陷，另创 缘张力不仅影响瘢痕宽度，更是引起瘢痕增生的重要刺激因素[10-11]。1861 年，KLanger 在尸体上发现朗氏线，说明皮肤张力的存在，以后发展为顺着朗氏线切开后缝合张力较小，其远期随访瘢痕增生不明显。1963年，RCWray研究表明，瘢痕宽度与创缘闭合所需张力存在相关关系，而Ogawa等 [12] 观察到皮肤张力较大的区域，如前胸、下腹、耻骨上区等是瘢痕疙瘩好发区域。所以说皮肤存在张力，自然切口张力的有效控制并能持续是控制切口瘢痕增生的重要因素。
现在减张缝合技术较多，比如埋没垂直褥式缝合、水平褥式缝合、章氏超减张缝合等 [13] 。而我们采用改良埋没垂直褥式缝合的方式分步骤在深筋膜、浅筋膜、真皮之间进行第一 次减张；在浅筋膜表面、真皮之间进行第二次减张，两次减张在动态力和静态力上解决了张力的问题，使得切口对合良好的堆积外翻，切口旁0.5~1.0cm平行的线形成真皮“橘皮样” 改变，形成超级减张的状态。而切口张力的减小离不开切口缝线的作用。
良好的皮下缝线有以下4个要素：(1)人体对其异物反应 较小。(2)材质的可吸收性。(3)缝线张力的维持时间要长。(4)材质的抗菌活性良好。其中皮下缝合减张作用维持时间和缝线的张力维持时间密切相关。2015年，CGRugula等研究发现，目前现有的缝线材质如PDS-Ⅱ（聚对二氧环己酮材质）和免打结的倒刺线张力支撑时间约90d。在实际操作中我们发现，免打结倒刺线对于瘢痕切除后减张缝合比较快捷 [14] ，但是对于形成的非直线切口创面有一定的局限性，所以如果瘢痕不规则或者术中闭合创面后切口呈非直线切口，我们采用 PDS-Ⅱ各型号的缝线进行缝合减张。
瘢痕防治应贯穿于创伤后早期、瘢痕未成熟时和瘢痕形成后的全过程 。研究 [16] 表明,切口瘢痕的增生高峰期在3~6个月，大部分在6个月左右进入成熟期。1971年，JWMadden发现，切口缝合后的愈合是张力逐渐恢复的过程，早期瘢痕抗张强度弱，在术后1年内逐步恢复到正常皮肤的80%。创面边缘的机械张力贯穿各个阶段 [17] ，因此局部减张应贯穿整个创面治疗过程，局部减张在临床应用中应至少持续3个月，我们建议持续6个月。胶带减张因其有效便捷的特点常被用于创伤术后，胶带减张粘贴能降低创面机械张力，也可通过模仿角质层和促进愈合来减少增生性瘢痕。所以为了有良好的持续减张作用，我们采用皮外贴敷免缝合胶布的方式，减少静态力的作用从而达到持续的减张。在使用中我们观察发现，减张胶带不仅在水平方向上有减张的作用，在垂直皮肤的方向上，也有抑制瘢痕向外生长的趋势，从而形成空间上方区域的抑制瘢痕外向生长。
本研究采用以真皮及深筋膜层超减张缝合联合切口外贴拉力胶带的方式，减少切口愈合的张力，从而达到无张力愈合，切口瘢痕的最小化。根据治疗组和对照组的温哥华瘢痕量表评分和瘢痕宽度测量结果表明，治疗组效果明显优于对照组的传统缝合方式。在治疗胸腹部增生性瘢痕的过程中，关键点是术中采用改良埋没垂直褥式缝合的方式在皮肤及皮下组织分2次减张缝合，从而形成超级减张的状态；术中选取维持张力较长的可吸收缝线承受切口附近皮肤及皮下组织的张力；术后贴敷减张胶带持续减张6个月。对于瘢痕疙瘩该方法有其局限性，我们建议术前准确区分是增生性瘢痕还是瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩术后可以增加90Sr-90Y敷贴治疗 [18] 或者联合电子线照射治疗 [19] 。本研究只是将胸腹部皮肤的瘢痕纳入了研究，而容易产生瘢痕的肩背部皮肤、女性胸部乳沟处皮肤、耻骨联合皮肤等未纳入，故研究并不完善，准备下一步继续研究。
总之，本研究中超减张缝合联合术后贴敷减张胶带在胸 腹部增生性瘢痕的治疗取得了较好预防瘢痕形成的效果，聚 对二氧环己酮材质缝线已经在基层医院推广；国产减张胶布 价格低廉，且患者可以自行贴敷，术后的依从性较好，值得临床推广。
参考文献：... ...
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