作者信息：
本文来源：中国美容整形外科杂志2023年12月第34卷第12期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.12.012
作者：肖晓笛 ¹ 张龙 ² 夏有辰 ¹ 马建勋 ¹ 沈伟伟 ³ 赵振民 ¹
基金项目：国家自然科学基金（61972221）
作者单位：北京大学第三医院（1.成形外科；2.介入血管外科；3.超声诊断科），北京 100191
通信作者：
张龙，
Email:longzh2000@163.com；
夏有辰，
Email: xiayouchen@126.com
【摘要】 目的 探讨术前介入栓塞技术结合手术切除瘤巢在体表动静脉畸形（arteriovenousmalformation,AVM）治疗中的应用方法及其临床效果。方法 回顾性分析自2016年3月至2021年8月，北京大学第三医院成形外科对16例经超声、CTA、 MR、DSA等检查后确诊为AVM的患者，以辅助手术切除瘤巢为目的进行介入栓塞治疗。术前48h内按照手术切除瘤巢方式设计术前栓塞方案，栓塞后病变区域行AVM瘤巢切除术。结果 16例患者均顺利完整切除AVM瘤巢。无大出血、失血性休克等严重并发症发生。术后获随访1~5年，均无复发。结论 当高流量AVM具备手术切除可能，而大出血是手术最大障碍时，术前 以降低血流速度为目的介入栓塞，血流降速后通常在48h内手术切除瘤巢，不但可以提高手术安全性，使术者较从容完成整个手术过程，避免严重并发症出现，还能够达到根治AVM，减少复发的目的。
【关键词】介入栓塞术；体表动静脉畸形；多学科协作诊疗；手术切除瘤巢
高流量的动静脉畸形（arteriovenous malforma-tion, AVM）是 AVM 中累及范围广、血流速度快、血 流量较大、致残致死率较高、治疗难度较高的严重类型，体表多见于头颈部、四肢等部位 [1-4] ，其瘤巢内血流丰富、病变较为弥漫、复发率较高 [5-8] 。如果AVM 未累及重要脏器，未涉及关键功能，手术如能完整切除瘤巢，通常可达到治愈AVM的目的。然而对于高流量的AVM，手术切除过程中大出血风险极高，许多患者因无法估量大出血风险而被迫放弃手术 治疗。因此，对于高流量AVM，临床较少采用单一手术切除方式。介入栓塞治疗通过在血管内堵塞分流通道，封闭瘤巢来治疗AVM，但对于高流量AVM 的栓塞耗时较长、费用昂贵，且面临异位栓塞、组织坏死等并发症风险，也面临栓塞无效或反复复发的难题。使得高流量AVM目前的临床治疗非常棘手。如何将两种技术扬长避短结合应用，尽可能保证手 术安全性及疗效，显得尤为重要。回顾性分析自 2016 年3月至2021年8月，北京大学第三医院成形外科血管瘤与脉管畸形多学科协作（multi-disci-plinary treatment, MDT）诊疗团队尝试对 16 例体表 AVM患者进行介入栓塞联合手术切除治疗的资料。现报道如下。
1
1.1 一般资料 本组共16例患者。男性7例，女性 9 例；年龄6~61岁，平均（25.13±14.21）岁。部位：头颈部7例，躯干部7例，四肢部2例。病程（9.19± 5.24）年。术前查体及多普勒彩色超声、增强 MRI/CTA 诊断为高流量AVM，并由数字减影血管造影（DSA）检查确诊。
AVM的纳入标准：⑴查体。局部皮肤隆起，伴或不伴红斑，皮温升高，可触及搏动及震颤，可闻及“吹风样”杂音。⑵超声。可见迂曲扩张管腔结构，管腔内以动脉血流频谱为主。不同部位病变流速差异较大，典型表现为可探及高速低阻的动脉频谱。⑶增强MRI/CTA。评估AVM瘤巢部位和累及范围。⑷DSA诊断。多支畸形动脉异常供血、瘤巢部位的异常分流、宽大的高速引流静脉提前显影。⑸经超声科、放射科、介入血管外科、成形外科组成的血管瘤与脉管畸形MDT团队评估后，确认为高流量 AVM；且瘤巢位于非功能区域，未累及重要脏器（如眼、呼吸道等）；在血流成功降速后，可手术切除瘤巢并保全周围组织功能者。
由MDT团队制定手术切除方案及切除顺序、 范围。
1.2 术前介入栓塞 根据预定方案，以降速为目的完成术前介入治疗，主要针对手术切除范围内的畸形动脉及部分瘤巢进行栓塞。
对于难到达瘤巢的AVM，采取弹簧圈栓塞供血动脉的降速方式；对于供血动脉有重要功能，不能栓塞的AVM，采用液态栓塞系统（Onyx胶，美国ev3 公司）栓塞瘤巢的方式，实现整体降速；对于瘤巢所在部位异位栓塞风险低的AVM，采用更加经济实惠的明胶海绵颗粒或聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）微球（美国库克公司）进行栓塞；综合应用上述 3 种栓塞策略，在不要求对瘤巢进行永久、全面的栓塞前提下，可极大降低介入栓塞相关并发症的发生风险，并节省了栓塞相关费用。通常在栓塞术后48h内，启动手术切除完整瘤巢治疗。
1.3 手术切除 在全身麻醉下行病变区域AVM瘤巢切除术，术中超声明确残留供血动脉，通过经皮缝扎术，暂时彻底中断浅表较大供血动脉。深层次供血动脉已通过介入技术完成栓塞，浅层次会出现经皮肤的侧支循环，术中临时缝扎，止血效果更佳。精细分离畸形血管，保护周围组织，以达到完整切除畸形血管团的目的。无张力情况下拉拢缝合创面或采用植皮、局部皮瓣移植等方法修复缺损创面。
1.4 术后处理 关注患者术后生命体征，是否出现面色苍白、头晕、乏力、耳鸣等贫血症状，皮瓣是否有缺血、淤血、血肿、血清肿、坏死等并发症，是否出血、重要脏器的功能异常，必要时及时完善相关化验检查，关注伤口引流情况，切口愈合情况，定期复查超声结果。
2
16 例患者介入栓塞及手术切除过程均顺利，术中及术后生命体征平稳，未出现栓塞失败、失明等器官损害或功能衰竭、皮瓣坏死、严重贫血、失血性休克等并发症，无一例死亡。手术切除AVM瘤巢术中出血量：≤100ml7例、100~400 ml 6 例、500~ 850 ml 3 例，平均出血量（275.31±259.28）ml；术中输血：2U悬浮红细胞2例、5U悬浮红细胞1例；术后皮瓣均成活，其中可疑感染定期换药后好转1例， 无皮瓣坏死、皮瓣下血肿、血清肿等并发症发生。随访1~5年，均无复发。
3
例1，患者男性，33岁，因头部皮下隆起伴反复破溃6年余，进行性加重入院。术前完善超声、颅脑增强MR，头颈部CTA提示：高流量AVM畸形，病变分布于两侧顶枕部及左侧额颞部头皮下。DSA提示，双侧枕动脉及颞浅动脉多支粗大分支，予以右枕后动脉MWCE-35-4-14（1枚）,MWCE-18-8-14 （5 枚）；左枕后动脉MWCE-35-5-5（3 枚）栓塞后， 引流静脉未提前显影。于介入栓塞后第2天在全身麻醉下行头皮AVM瘤巢切除术，术中出血300ml，术中及术后均未输血，术前RBC为5.29×10¹²、HGB为149g/L，术后RBC为4.40×10¹²、HGB 为124g/L。术后5年，头皮下无搏动性包块，皮温正常，术区恢复良好，无复发。见图1。
图1 头皮颞部、顶枕区AVM a.术前超声，头顶部及耳前皮下可见多发迂曲管状结构，最厚处1.5cm，管腔最宽处0.8cm b.CDI：可见其内充满血流信号，可探及动脉及静脉频谱Vmax116cm/s，RI0.47，考虑高流量脉管畸形 c.术前CTA，双侧颈外动脉分支见广泛迂曲、扩张，左侧 颈外动脉为著，分布于双侧颞部、顶枕部 d.术前DSA，双侧枕动脉及颞浅动脉多支粗大分支、引流静脉提前显影 e.弹簧圈栓塞后瘤巢显影 不明显，血流降速 f.术后5年复查超声，头顶部及耳前皮下大部分畸形管状结构消失，可见少量扩张管状结构 g.CDI：少量散在血流信号， 较术前明显减少，Vmax10cm/s，RI0.7，较宽处仅0.3cm h.术前外观 i.术后5年外观。
例2，患者女性，40岁，右肩部渐增大的搏动性包块40余年。超声、颅脑增强MR、头颈部CTA提示，高流量AVM，畸形病变主要集中于右肩部。DSA 提示：右锁骨下动脉及主要分支动脉异常粗大、迂曲，并向肩部畸形血管团供血。右椎动脉、右胸廓内动脉、左侧锁骨下动脉，均有异常粗大、迂曲分支，参与右肩部AVM供血。分别超选择供血动脉，弹簧圈栓塞上述动脉供血终止，但仍有其他较细分支， 如网状参与AVM供血，瘤巢内血流速度明显减慢， 术后AVM部位压力降低，搏动明显减弱。于介入栓塞后第2天在全身麻醉下行右肩部AVM瘤巢切除 术，术中出血20ml。术后1年，右肩部无搏动性包块， 皮温正常，术后1年术区恢复良好，无复发。见图2。
图2 右肩部AVM a.术前 b.术后1年 c，d.术前 MR，右肩部皮下软组织不规则团块状（箭头示），边界欠清，邻近肌肉组织受压 e.术后1年复查MR，右肩部未见明显病灶（箭头示） f~j.术前 DSA，右肩部病变多支畸形粗大动脉参与供血。
4
AVM的表现与其他疾病过程不同。初始可能对日常生活影响不大。但它们具有类似局部侵袭性肿瘤的特性，逐渐扩大，破坏、损伤邻近健康组织[9-11]。青春期或女性妊娠期间的激素水平变化、血栓形成、感染和创伤等，可能会加快AVM的生长速度[12]，导致反复破溃、出血、感染等并发症的发展，其中一些可能危及生命。
体表AVM在婴儿期一般无明显生长变化 [7] ，但若在整个疾病过程中未采取任何治疗措施，绝大部分AVM都存在较高风险发展为SchobingerⅢ期甚至Ⅳ期[13-14]；同时不当的临床干预措施存在导致AVM加重的可能，这就使得每一次干预治疗措施具有挑战性 [14-15] 。因此，必须在已知的疾病进展的基础上建立一个明确的治疗方案 [11,16] 。治疗很大程度上是基于病变对患者生活质量的影响并权衡并发症的 风险；若患者出现临床症状时，须考虑干预治疗。理想条件下，若能将AVM血液分流的中心及周围可疑组织完整清除，即达到彻底切除病灶时，就可实现AVM的根治 [7] 。
介入栓塞技术因止血效果良好，且能够同台完成血供评估、介入栓塞、栓塞后血供再评估，而成为 近年来评估大出血风险、预防并控制出血的主要技 术之一[15,17-20]。AVM有多种介入栓塞的方式。
弹簧圈可选择性栓塞畸形供血动脉、瘤巢、畸形引流静脉，此方法可控性强，但存在可到达目标栓塞位置的血管通路，是应用此项技术的先决条件。值得注意的是，如果仅栓塞供血动脉来降低流速，而未干预瘤巢时，其他侧支循环必然会增加流量来平衡瘤巢内压力差。即出现主干供血动脉堵 塞，而更多细小动脉相继扩张，瘤巢仍有高速高流量血流，临床症状复发造成更加复杂局面。此时，大主干已堵塞，经小动脉入路，导管又不能达到瘤巢，使进一步的栓塞治疗无法进行。因此，不处理瘤巢而单纯使用弹簧圈栓塞供血动脉的治疗策略几乎被淘汰 [7] 。而对于能够手术切除的瘤巢，以控制术中出血为目的的栓塞，情况则完全不同。
小颗粒物栓塞也是重要的栓塞方式，其中以明胶海绵颗粒、PVA颗粒 [21] 为代表。他们沿着血流到达口径小于颗粒直径的小动脉后继发血栓，从而闭塞血管。优点是数量多、廉价，能同时对多条畸形动脉完成栓塞，释放颗粒物的导管尖端也不需要到达瘤巢，置入的难度较低；缺点是容易异位栓塞，可控性较差，只能应用在被栓塞动脉供血区域无重要脏器的情况，否则一旦发生脑梗、失明等异位栓塞并发 症，有可能是不可逆的损害。另一缺点是，对于血流速度较快、瘘口直径较大的AVM，当颗粒物直径小于畸形动脉、瘤巢口径时，颗粒栓塞剂可能随血流快速进入静脉进而发生肺动脉栓塞。因此，使用小颗粒物作为栓塞工具时，必须谨慎选择适应证。
液体栓塞剂以Onyx胶为典型代表，使用微导管超选择到瘤巢中或接近瘤巢瘘口部位，缓慢注入液体胶。Onyx胶是一种被钽粉包裹溶解在二甲基亚砜液体的液体栓塞剂，在与血液接触时会发生聚合反应，逐渐形成固态细丝，随血流堆积在瘤巢或供血动脉中，从而完成栓塞。同时部分栓塞剂进入血管后，在未凝固前，可短时间内向低压区域流注，进入瘤巢或附近畸形动脉，从而对周围血管网构成栓塞，可有效降低瘤巢内血流速度 [20-21] 。其优点是有较大可能完成瘤巢栓塞，血流降速效果显著。但其缺点是二甲基亚砜是一种刺激性物质，可引起局部严重疼痛 ；实施时对操作者技术要求较高，微导管必须到达目标血管位置，才能有效发挥栓塞作用，否则仅仅栓塞了入路动脉，而未消灭瘤巢，既未达到治疗目的，也堵塞了未来介入治疗中可能用到的血管入路，使得后续栓塞更具有挑战性。同时Onyx胶价格较为昂贵。
以手术切除瘤巢为目的设计的术前介入栓塞方案，与常规栓塞不同 [22-23] 。术者的目标任务从最大程度消灭瘤巢，转换为有效降低血流速度即可。通常整体操作难度降低，也能极大节省患者治疗费用。虽然仍需要准确定位并栓塞特定血管、专科丰富经验来保证最佳疗效，但手术难度已大幅度降低，成功率显著提高。同时强调，通常要在介入栓塞 降速后的24~48h [21,24] ，尽早实施瘤巢的完整切除手 术。否则随着栓塞术后时间延长，侧枝的开放，瘤巢 内的血流量会逐渐增多，其再扩张的可能性很高， 同时不利于控制术中出血。
因此，两种治疗方式必须紧密结合。术前栓塞结合手术切除瘤巢治疗高流量AVM的方法，由于事先通过介入栓塞封闭了瘤巢的主要供血动脉，手术过程中完整切除了瘤巢，从根本上治愈了高流量 AVM，同时大大减少了复发的可能性。由此，此项技术成为了治疗高流量AVM的重要手段。本组患者均顺利完成栓塞，无栓塞并发症，均顺利完成手术，术中出血可控，术后无一例复发。
这两项技术实施时存在较高操作难度，需要有经验治疗团队实施。在本研究中入组患者，全部经过我院血管瘤与脉管畸形MDT团队（成形外科、介入血管外科、超声诊断科、放射医学科）多学科共同参与讨论，针对不同患者的疾病特点制定个性化治疗方案，完成全程治疗过程及长期随访。
对于高流量的AVM的处理较为棘手，目前国际上尚无统一推荐的金标准治疗方法。随着介入技术的不断提高，栓塞剂的不断进步为AVM提供了多种有效治疗方案；手术也依然有着重要作用。目前 AVM 有多种治疗方案，如介入栓塞、无水乙醇介入治疗、外科手术及综合治疗等 [7,25] 。各医疗中心同时应根据AVM的不同部位、不同分期、不同并发症等具体疾病情况，制定符合该疾病特点的治疗方案。
参考文献：... ...
期刊官网：www.apsjournal.com
2024年每期定价35元，全年12期共计420元
长按小程序图片，识别后即可快速进入
[微信小程序在线商城]
邮局订阅：邮发代号8-56
编辑部订阅：024-24125660
点击查看审稿指南
咨询电话：024-24131293/24125660
●臭氧水疗联合微针导入米诺地尔治疗雄激素性脱发的临床疗效研究
