作者信息：
本文来源：中国美容整形外科杂志2023年11月第34卷第11期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.11.012
作者：陈玉 ¹,²a 雷银富 ²b 吴和梅 ¹ 彭晓峰 ¹ 苟登群 ¹ 陶明 ¹ 石兴莲 ³
基金项目：
贵州省科技计划项目（黔科合成果-LC[2022]006）
作者单位：
1.遵义医科大学附属医院 护理部，贵州 遵义 563000；
2.西南医科大学附属医院（a.口腔外科；b.手术室），四川 泸州 646000；
3.遵义医科大学附属口腔医院 护理部，贵州 遵义 563000
通信作者：陶明，
Email:2284142542@qq.com
【摘要】目的 分析口腔颌面肿瘤患者修复重建后游离皮瓣血栓形成的危险因素。方法 回顾性分析自2015年1月至 2022 年8月，遵义医科大学附属口腔医院和西南医科大学附属医院320例行游离皮瓣修复口腔颌面肿瘤患者的临床资料，收集患者的性别、年龄、BMI、术前红细胞数目、术前空腹血糖、术前甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、TNM分期、肿瘤位置、ASA评分、外周血管疾病等临床资料，分析游离皮瓣血栓形成的危险因素。结果 320例患者中形成血栓24例，其中静脉血栓19例（79.17%）、动脉血栓1例（4.16%）、混合血栓4例（16.67%）。单因素分析显示，年龄（＞60岁）、低密度脂蛋白、术前红细胞数目、术前空腹血糖偏高（≥6.1mmol/L）、淋巴结转移是血栓形成的影响因素。多因素Logistic 回归分析显示，术前红细胞数目偏低、淋巴结转移、术前空腹血糖偏高（≥6.1mmol/L）是血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）；其中糖代谢受损（6.1～7.0mmol/L）患者修复重建后发生血栓的风险是正常血糖（＜6.1mmol/L）患者的3.551倍；淋巴结转移（N2）患者是未转移患者的4.126倍。结论 术前红细胞数目偏低、口腔肿瘤合并糖代谢受损或淋巴结转移患者，修复重建后血栓形成的风险较高，建议临床多重视此类患者。
【关键词】口腔肿瘤；游离皮瓣；血栓形成；修复重建；Logistic回归
随着显微外科的发展，游离组织重建已成为修复口腔颌面部缺损的主要治疗方式 [1-2] 。游离组织瓣移植成功的概率已达到95% [3-5] ，但仍有少数患者因血管危象、疾病特征等多方面因素导致移植皮瓣坏死，给患者带来极大的痛苦，甚至危及生命。血管危象和移植皮瓣坏死主要是由于移植处游离皮瓣血栓形成 [6] ，血栓形成的原因常与患者受体血管条件差、吻合时血管内皮损伤等因素相关。现有研究 [7-8] 多关注皮瓣坏死和血管危象的发生，未从血栓形成的角度探索其相关影响因素，如果能直接了解皮瓣移植处血栓形成的相关影响因素，对避免皮瓣坏死的发生有重要意义。虽有部分研究[9-10]提及糖尿病史、红细胞数目等指标与游离皮瓣血管危象的关系，但所得结论尚不一致。回顾性分析自2015年 1月至2022年8月，就诊于遵义医科大学附属口腔医院和西南医科大学附属医院320例游离皮瓣修复口腔颌面肿瘤缺损患者的临床资料，探讨血栓形成的相关因素，以期减少血管危象的发生，提高游离皮瓣移植成功率。
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1.1一般资料 本组共320例患者。男性248例，女性72例，年龄20～83岁，中位年龄56岁。皮瓣类型：股前外侧皮瓣154例，前臂皮瓣117例，腓骨肌瓣49例。见表1。纳入标准：(1)经病理学检查诊断为口腔颌面部恶性肿瘤。(2)手术方法均采用原发病灶扩大切除术+游离皮瓣移植修复术+血管吻合 术+颈淋巴结清扫术。(3)皮瓣修复手术均由主任/副主任医师完成，病历资料完整。排除标准：(1)合并有其他部位恶性肿瘤。(2)头颈肿瘤既往治疗史。(3)手术过程中检测皮瓣血运不佳，微小血管栓塞者。本研究患者均知情同意，并通过医院伦理委员会审查批准 （审批号：KY2022307；KLLY-2022-030）。
1.2方法 查阅以上两所医院的电子病历和His 系统，收集患者资料，包括患者性别、年龄、BMI、术前空腹血糖、术前甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、术前红细胞数目、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、TNM分期、肿瘤位置、麻醉医师ASA评分、外周血管疾病等临床资料；实验室指标，如术前空腹血糖、术前甘油三酯、总胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、术前红细胞数目均为患者入院第2天清晨空腹采血结果；本研究中外周血管疾病定义为术前患有动脉粥样硬化、动静脉斑块、下肢动静脉血栓、静脉曲张、静脉炎等疾病；是否血栓形成是根据电子病历系统中的手术记录单，医师记录探查血管危象的原因而采集的数据。
1.3统计学处理 采用SPSS25.0统计软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布变量采用 M（P25，P75）描述，组间比较采用MannWhitneyU 检验。计数资料以百分数表示，对于二分类变量，组间比较采用x²检验或Fisher精确检验。将单因素分析有统计学差异的变量纳入多因素二元Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
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2.1血栓的分类及结果 本组320例患者中出现血栓形成24例（7.50%），其中静脉血栓19例（79.17%）、动脉血栓1例（4.17%）、动（静）脉血栓4例（16.66%）；经过手术探查后，皮瓣坏死11例（45.83%），手术清除坏死的组织，择期行二期皮瓣修复术；部分皮瓣坏死2例（8.33%），经创面清理和药物治疗后，皮瓣成活；血栓抢救成功率为54.17%。见表2。
2.2血栓形成相关影响因素的单因素分析单因素分析 显示在性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、BMI、术前甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、外周血管疾病、ASA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而年龄、低密度脂蛋白、术前红细胞数目、N分期、术前空腹血糖偏高（≥6.1mmol/L）是口腔颌面肿瘤修复重建后游离皮瓣血栓形成的影响因素（P＜0.05）。见表3。
注：*为曼惠特尼U检验；※为费希尔精确概率检验；BMI为体质量指数；HDL为高密度脂蛋白；LDL为低密度脂蛋白；ASA为美国麻醉医师评分；PVD为周围血管疾病。
2.3血栓形成相关影响因素的多因素分析 根据 WHO/国际糖尿病联合会制定“糖尿病和中高血糖的诊断标准”将术前空腹血糖分为以下3组进行分析，正常血糖：空腹血浆葡萄糖浓度＜6.1mmol/L；糖代谢受损：空腹血糖浓度6.1～7.0mmol/L；高血糖：空腹血糖浓度≥7.0mmol/L。同时将上述单因素分析中有意义的影响因素按照表4进行赋值，行多 因素二元Logistic回归分析。结果显示：术前红细胞数目偏低、术前空腹血糖偏高（≥6.1mmol/L）和淋巴结转移是血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）；糖代谢受损（6.1～7.0mmol/L）患者血栓形成的风险是正常血糖（＜6.1mmol/L）患者的3.551倍，淋巴结转移（N2）患者血栓形成的风险是未转移患者的4.126倍（表5）。
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3.1糖尿病史与术前空腹血糖值血管危象的发 生常由于血管蒂受压、扭转、局部血肿、感染等血管 外因素和血管内皮损伤、血液高凝状态等血管内因素所导致。血管内皮损伤、血液高凝状态易导致血栓形成。血栓形成是头颈部肿瘤血管危象发生的主要原因。现有研究[9,11-12]大多关注于血管危象或皮瓣坏死的影响因素，很少有研究从血栓形成的角度去分析原因。既往研究[9,13]表明，血管危象的发生可能与诸多术前因素密切相关，如年龄、性别、糖尿病史、放化疗史、红细胞数目等。考虑到术前放化疗史可能损伤头颈部血管，导致血肿、皮瓣坏死的发生。因此，本研究排除了头颈部肿瘤治疗史的患者。然而，糖尿病史、红细胞数目、肿瘤位置及淋巴转移是否影响血管危象的发生，尚无共识。本研究从血栓形成的角度探索它们之间的关系。本研究得出，游离皮瓣血栓形成比例为7.5%，相较于现有研究结果稍偏高。分析原因可能与区域医疗护理技术、术后用药差异等有关[5,14-15]。随着医疗技术的发展，血管吻合技术的成熟，在排除了人为和环境因素后，血栓形成的风险逐步降低，后续会继续探讨他们之间的关联。
本研究得出，术前空腹血糖偏高（≥6.1mmol/L） 是血栓形成的独立危险因素。目前鲜有研究提出空腹血糖偏高与血管危象发生有关[10,16]，尚无研究量化血糖值的变化导致血栓形成风险。本研究通过患者禁食禁水8h后，入院第2天抽生化血，采集晨空腹血糖，较客观反映了患者体内的血糖状态。本研究得出，糖代谢受损（6.1～7.0mmol/L）的患者修复重建后血栓形成的风险是血糖正常（＜6.1mmol/L）患 者的3.551倍。主要原因可能是体内较高血糖状态 损伤了血管内皮细胞，减弱了血管抗血栓能力所致。vanderToorn等[17]研究了空腹血糖与血栓形成的关系，得出高血糖导致炎症、内皮细胞受损、凝血因子FVIII、FIX、FXI的升高，使血液高凝状态而致血栓形成。本研究发现，皮瓣血栓形成的风险并不随着血糖值（≥7.0mmol/L）升高而上升，可能主要受个体总体脂肪量的影响[17]，后续研究可进一步探讨 不同BMI下空腹血糖与血栓形成的关系。
关于糖尿病史是否与血管危象相关，尚存争议。一些研究[10-11,18]认为，糖尿病史是血管危象的独立危险因素。另一些学者[16,19]持相反意见。本研究得出糖尿病史与血栓形成无关。分析原因如下：(1)本研究数据来自西南地区两所医院，口腔肿瘤病源多来自农村，日常未常规体检，对是否患有糖尿病不清楚。(2)部分糖尿病患者可能规范采用降糖药物控制血糖，降糖治疗是有益于凝血系统的。因此本研究中，糖尿病史无法预测游离皮瓣血栓形成。
3.2术前红细胞数目 红细胞与血栓形成是否相关，国际上尚无共识。有学者[20]认为，红细胞的使用可能对皮瓣和术后并发症有影响。TorresFuentes等[21]专门探索了红细胞输注与游离皮瓣血栓形成的关系，研究得出两者之间无必然关系。本研究得出，术前红细胞数目偏低是血栓形成的危险因素。有可能是体内红细胞衍生微泡的变化影响炎症、血栓形成[22]。也有可能与不同地区、不同民族红细胞中的血红蛋白和携氧 能力不一致，而激发纤溶系统的变化有关[20]。
3.3淋巴结转移 本研究发现，淋巴结转移是游离皮瓣血栓形成的独立危险因素，淋巴结转移（N2）的患者血栓形成风险是未转移患者的3.66倍。该类患者肿瘤细胞扩散与转移更加明显，可刺激机体释放可溶性因子或直接黏附接触激活机体的凝血细胞， 如血小板、内皮细胞等，诱导上述细胞促凝血表型表达，导致机体处于高凝状态，促进血栓形成[23]。
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总之，术前红细胞数目偏低、术前空腹血糖偏高、淋巴结转移是游离皮瓣血栓形成的独立危险因素。糖代谢受损的患者血栓形成的风险更高，建议临床对此类患者多重视。本研究为回顾性研究，数据虽制定了严格的纳入和排出标准，但结果仍有偏倚的可能，未来可进一步开展前瞻性研究来验证结果的可靠性。
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