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临床概述
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的慢性腹膜感染，多为弥漫性，也可局限性。通常起病缓慢，甚至十分隐匿（偶尔也有急性起病而误认为急性弥漫性化脓性腹膜炎者）。好发于儿童及青少年。主要临床表现为腹痛、腹胀，也可有发热、盗汗或食欲缺乏、消瘦等结核中毒症状。腹部压痛有时并不明显，或轻压痛，腹部触诊可及包块，有腹水表现为移动性浊音，典型的腹部体征是腹部触诊呈揉面感。
病理特点
结核性腹膜病理改变可包括腹膜充血、水肿、增厚并纤维蛋白附着，肠管粘连，干酪样坏死，甚至窦道或瘘管形成。根据不同病理表现，可分成渗出型、粘连型、干酪型和混合型。渗出型：结核菌感染腹膜致腹膜充血水肿，导致炎性渗出，渗出液中含有较多的蛋白、纤维素及细胞成分，早期肠管间常无粘连。粘连型：常由渗出型的腹水逐渐吸收后演变而成，少量腹水，肠系膜、大网膜、肠系膜淋巴结与肠管间广泛粘连，腹膜增厚较明显，肠曲受压梗阻。干酪型：大多由渗出型或粘连型演变而来，以干酪样坏死病变为主，腹腔内呈多房状肿块，内有浑浊液体或结核性小脓肿，也可有瘘管或窦道形成，腹腔淋巴结肿大并干酪样坏死。混合型：为上述两种或三种类型并存。
影像学表现
结核性腹膜炎主要采用CT扫描，主要征象包括：大量腹腔积液，密度较高，CT值可以大于20HU（图1A）；腹膜增厚较光滑（图1B）；腹腔淋巴结肿大。腹膜增厚可表现为：①粟粒状病灶，即腹膜上1～2mm大小结节（图2A），周围有程度不同的渗出和增殖，相应的CT表现为污迹腹膜，增强扫描无强化。通过腹膜窗（降低窗位和增大窗宽）更利于显示该征象。②腹膜结节，以结核性肉芽肿为其病理基础，CT表现为腹膜上软组织样结节，增强扫描可明显强化。③饼状网膜，病理成分以纤维组织和干酪坏死为主，多伴有肠粘连（图2B）。CT表现为网膜扁块状增厚（图2C），边缘较清，表面明显凹凸不平，增强扫描可有程度不同的强化。结核性腹膜炎可以合并多处淋巴结肿大，主要位于胰头周围、小肠系膜和腹膜后中线大血管旁，如淋巴结内出现干酪样坏死，增强扫描会呈环状强化（图3），但并非都有此改变。
图 1结核性腹膜炎
A. CT平扫示少量腹水，腹水密度较高，高于肠内液体密度（箭）；B. 增强扫描示少量腹水，双侧壁腹膜均匀增厚并明显强化
图2 结核性腹膜炎
A. CT增强扫描示左侧壁腹膜上粟粒状结节（箭）；B. CT增强扫描示饼状腹膜形成并肠粘连（箭）；C.CT增强扫描示右下腹大网膜饼块状增厚（箭）
图3 结核性腹膜炎并淋巴结和脾结核
CT增强扫描示胰上方、主动脉旁干酪样坏死淋巴结呈环形强化，脾脏多发结核结节
鉴别诊断
结核性腹膜炎有时很难与腹膜肿瘤相区别，但结核性腹膜炎好发于儿童及青少年，或者则好发于中老年人。结核性腹膜炎腹水密度较高，若合并其他浆膜腔积液（胸腔、心包腔）及其他部位结核时，诊断结核性腹膜炎的可能性较大。为了及早明确诊断，个别病例，有时需作腹腔穿刺细胞学或组织学检查，结核性腹膜炎的腹水多呈黄色或草绿色，癌性腹水多为血性。结核性腹膜炎多呈均匀性腹膜增厚，癌性腹膜炎多为不规则或肿块状增厚。结核性腹膜炎合并中央坏死的淋巴结肿大时增强扫描表现为环形强化，而癌性坏死淋巴结多为不规则无强化区，如果是淋巴瘤引起的肿大淋巴结多为轻度均匀强化。当然，其他部位（如肺部）有结核或并有结核中毒症状也提示腹腔结核。必要时可作治疗后随访复查以帮助确定性质。
比较影像学
对结核性腹膜炎，各种标本中结核分枝杆菌的培养阳性是诊断的“金标准”。目前，尚无一项单独的检查方法能够诊断结核性腹膜炎，它的最终诊断仍有赖于多种不同检查方法的联合。影像学检查中平片帮助不大。尽管结核性腹膜炎的CT表现缺乏特异性，但CT 检查可较好地显示结核性腹膜炎的腹膜（壁腹膜、大网膜及肠系膜）改变、腹水分布范围及其密度、腹腔淋巴结等情况，为临床提供有价值的诊断线索，对结核性腹膜炎的早发现、早治疗、减少肠梗阻等并发症及避免不必要的手术有重要意义。
《中华影像医学·消化道卷》第3版
主编：梁长虹 胡道予
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