呋塞米 200 mg/d,利尿效果仍不佳,怎么办?

学术   2024-12-12 20:21   浙江  

利尿药在临床上应用十分广泛,主要用于治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿,以及高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病的治疗。由于各类利尿药作用特点不同,临床应用有很大差异,笔者就利尿剂的分类及临床应用进行了梳理,我们一起来学习一下。


利尿剂的分类

根据药物的作用部位和机制,利尿剂可分为 5 大类:袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素 V2 受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂。



利尿剂的临床应用

1

心力衰竭


《心力衰竭合理用药指南(第 2 版)》 [1]推荐:有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

1)袢利尿剂:呋塞米、托拉塞米、布美他尼;特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者;

2)噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪、吲哒帕胺;仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭者。

注意:


在肾功能减退 [eGFR < 30 mL/(min·1.73 m2)] 者中,噻嗪类利尿剂作用减弱,不建议使用;


-在顽固性水肿者(呋塞米每日用量超过 80 mg)中,可与袢利尿剂联用。



3)保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂:螺内酯;有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用,能发挥降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保护作用。

注意:


由于长期(3 个月以上)应用 ACEI 后会出现「醛固酮逃逸」现象,因此在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂,可进一步抑制醛固酮的有害作用,并对心力衰竭者有益。



4)血管加压素 V2 受体拮抗剂:托伐普坦;对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。

慢性心衰患者常用口服利尿剂及其剂量[1]

注:a 表示与 ACEI 或 ARB 联用时剂量;b 表示不与 ACEI 或 ARB 联用时剂量。

2

高血压


《高血压合理用药指南(第 2 版)》 [2]推荐:利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗,尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。

1)噻嗪类利尿剂:是临床应用最多的利尿药物,以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效。

2)袢利尿剂:主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压者及某些难控制的高血压。

3)保钾利尿剂降压作用弱,不宜单独使用,常与其他利尿剂合用。

4)醛固酮受体拮抗剂:是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物。

利尿剂治疗高血压的每日初始剂量、常用剂量和最大剂量[3]


3

肝硬化腹水


《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[4]推荐:首选的利尿剂是螺内酯和呋噻米;托伐普坦是治疗肝硬化腹水,特别是伴低钠血症的有效排水药物, 根据血钠水平调整剂量,避免血钠升高过快。

利尿剂在肝硬化腹水的使用剂量[4]


4

高钙血症


袢利尿剂呋塞米和依他尼酸抑制 Ca2+ 的重吸收,降低血钙,同时防止细胞外液容量补充过多,可用于高钙血症[5]

高钙血症利尿剂的用法用量


5

其他


1)尿崩症

肾性及中枢性尿崩症可选用噻嗪类利尿剂[6],氢氯噻嗪增加集合管对水的重吸收,具有抗利尿作用,临床一般单独使用 75~150 mg/d,分三次服。

2)肾结石

噻嗪类利尿剂可促进远曲小管由甲状旁腺素(PTH)调节的 Ca2+ 重吸收过程,减少尿 Ca2+ 含量,进而减少 Ca2+ 在管腔中的沉积,在临床可用于高尿钙伴有肾结石者[7]

3)青光眼

碳酸酐酶(CA)抑制剂如乙酰唑胺,通过抑制 CA I、CA II、CA IV 这 3 种同工酶减少眼房水生成,从而降低眼内压,临床可用于青光眼[8]

4)雄激素性脱发(AGA)及多囊卵巢综合征(PCOS)

螺内酯可减少肾上腺产生睾酮,同时对双氢睾酮(DHT)与雄激素受体的结合有轻微的抑制作用,因此适用于部分女性 AGA 及 PCOS 的治疗。

用于女性 AGA 时,推荐剂量为 40~200 mg/d,推荐至少服用 1 年,且仅对部分女性 AGA 患者有效[9]

《多囊卵巢综合征中国诊疗指南(2018)》 [10]推荐用于 PCOS 征时,每日剂量 50~200 mg,推荐剂量为 100 mg/d,至少使用 6 个月才见效。在大剂量使用时,需注意高钾血症,建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。


利尿剂的临床应用

利尿剂抵抗是心衰患者治疗中的常见问题。患者对常规剂量利尿剂反应不佳,剂量增加到一定程度时利尿效果仍不明显;或更大剂量的利尿剂无法进一步改善利尿效果时,认为出现利尿剂抵抗。

利尿剂抵抗的发生机制[11,12]

1)利尿剂药效学及药物代谢动力学改变,导致其达阈值时间延长、效应减弱:如肠道淤血致吸收障碍等。

2)高盐饮食抵消利尿作用。

3)体循环淤血导致利尿剂吸收减弱。

4)利尿剂与其他药物的相互作用:如非甾体抗炎药降低利尿效果等。

5)肾小管阻力可导致利尿剂抵抗。

6)远端小管改变导致钠输送减少。

7)肾功能受损:尿酸清除率降低,高尿酸可导致肾小球滤过率显著下降。

8)低钠血症可以引起继发性醛固酮增加,导致水钠潴留,减弱利尿剂效应。

9)低蛋白血症及胶体渗透压降低。

10)神经体液因素的影响:交感神经系统激活促肾小管对水钠重吸收、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活使肾血流减少、醛固酮增加致水钠潴留等。

利尿剂抵抗的治疗策略[1,11,12]

1)增加利尿剂剂量:在严密监测肾功能和电解质的情况下,根据临床情况增加袢利尿剂剂量,不推荐呋塞米日剂量大于 200 mg,应用过程中应监测尿量,并根据尿量和症状的改善状况调整。

2)改变利尿剂作用方式:用静脉注射给药途径替换口服给药,静脉推注联合持续静脉滴注,静脉持续和多次应用可避免因袢利尿剂浓度下降引起的水钠重吸收。

3)联合应用利尿剂:2 种及以上利尿剂联合使用,如袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂可以抑制钠重吸收。需要注意的是,利尿剂联合使用可导致电解质异常(如低钾血症)、肾功能不全及低血容量,因此仅适合短期应用,期间需注意监测电解质。此外,也可加用血管加压素 V2 受体拮抗剂。

4)换用其他利尿剂:相比呋塞米,托拉塞米不受食物摄入量的影响,且可抑制  RAAS  系统,改善左心功能、减轻心肌重塑和心肌纤维化。

5)避免使用影响利尿剂效应的药物:如非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、雌激素、青霉素、丙磺舒等。

6)应用改善肾血流量的药物:如小剂量多巴胺(每分钟 ≤ 5 µg/kg)或重组人脑利钠肽,改善利尿效果和肾功能,提高肾灌注;前列地尔联合托拉塞米可以迅速改善心衰患者的心肾功能,缓解利尿剂抵抗。

7)高渗盐水联合呋塞米:改善肾血流灌注,增加肾血流量,缓解利尿剂抵抗。

8)糖皮质激素:因其对醛固酮受体的亲和力,可增强心衰患者的利尿作用;通过促进肾脏前列腺素、NO 和多巴胺的生成,可扩张肾血管,增加肾血流量和肾小球滤过率;作为抗炎药物,可保护肾功能,减少神经激素和促炎细胞因子的影响。

9)超滤治疗:符合急性血液透析指征者应行血液透析治疗。

10)纠正低血压、低氧、酸中毒、低钠、低蛋白、感染等,尤其注意纠正低血容量。

小结:


总得来说,五类利尿剂各有优势,临床中可根据患者具体情况进行选择。需要注意的是,不论服用哪种利尿剂,都需要做好不良反应监测。


参考文献

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南 (第 2 版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(7):1-78.
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南(第 2 版). 中国医学前沿杂志(电子版)2017,9(7):28-126.
[3] 高血压患者药物治疗管理路径编写委员会. 高血压患者药物治疗管理路径专家共识 [J]. 临床药物治疗杂志, 2022, 20(1):4.
[4] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 [J]. 实用肝脏病杂志 2018 年 1 月第 21 卷第 1 期.
[5] 谷伟军. 内分泌相关高钙血症的临床对策 [J]. 药品评价, 2014(1):12-16.
[6]《临床诊疗指南 · 内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005)。
[7] Medical management of renal stones. BMJ. 2016; 352: i52.
[8] 宋春泽, 周成合, 袁勇. 磺胺类碳酸酐酶抑制剂研究进展 [J]. 中国新药杂志,2007(18):1438-1444.
[9] 胡志奇, 苗勇. 中国人雄激素性脱发诊疗指南 [J]. 中国美容整形外科杂志,2019,30(01):8-12.
[10] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组. 多囊卵巢综合征中国诊疗指南 [J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(1):5.
[11] 王丹妮, 冯津萍, 冯超等. 心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究进展 [J]. 天津医药,2020,48(04):347-352.
[12] 李文俊, 武云, 赵建全等. 利尿剂抵抗的研究进展 [J]. 内蒙古医学杂志,2021,53(06):697-700.



首发:丁香园用药指南
投稿:luoshuhan@dxy.cn


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