低风险乳腺导管原位癌可豁免早期手术 ± 放疗吗？

学术 2024-12-16 20:21 浙江

乳腺导管原位癌（DCIS）是一种非浸润性肿瘤，每年在美国有超过 5 万名女性确诊该疾病。目前，包括低风险类别在内的所有乳腺导管原位癌的标准治疗方案通常包含手术切除，术后可能辅以放疗和/或内分泌治疗。然而，值得注意的是，并非所有 DCIS 病例都会发展成浸润性癌症，同时，尚缺乏强循证医学证据支持对所有患者采用手术治疗，提示在 DCIS 的管理策略中可能存在着减少手术干预的潜在空间。

图 1. 正常导管、导管内增生、不典型增生、管原位癌、浸润性导管癌示意图

在 2024 年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，一项关于低风险导管原位癌采取主动监测（即观察）对比指南推荐的标准治疗（手术 ± 放疗），联合或不联合内分泌治疗的非劣效性随机对照研究的结果被公布（同时见刊 JAMA），对 DCIS 的诊治标准发起冲击。

图 2. 研究截图

摘要号：GS2-05

英文标题：Early Oncologic Outcomes Following Active Monitoring or Surgery (+/- Radiation) for Low Risk DCIS: the Comparing an Operation to Monitoring, with or without Endocrine Therapy (COMET) Study (AFT-25).

中文标题：主动监测或手术（± 放疗）治疗低危乳腺导管原位癌的早期肿瘤学结局：比较手术与检测，联合或不联合内分泌治疗（COMET）的研究（AFT-25）。

讲者：E. Shelley Hwang；Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina

研究设计及方法

COMET 临床研究是一项在美国 100 个肿瘤学基础试验联盟（AFT）成员站点进行的前瞻性、随机、非劣效性对照试验。该研究的目的是比较低风险 DCIS 患者接受主动监测与指南推荐的标准治疗之间的疗效差异。入组标准限定为 40 岁及以上、新诊断的 HR+/HER2- 且病理分级为 1 级或 2 级的 DCIS 患者。

入组患者按 1:1 的比例随机分配至两组：一组接受指南推荐的标准治疗（Guideline Concordant Care，GCC 组），包括根据诊疗指南推荐的手术 ± 术后放疗及内分泌治疗，并且每 12 个月接受一次双侧乳房 X 光检查；另一组则进行主动监测（Active Monitoring，AM 组），每 6 个月对患侧乳房进行 X 光检查，每 12 个月对非患侧乳房进行 X 光检查，同时，AM 组的患者也可选择接受内分泌治疗。对于所有新发现的病灶，均进行空芯针活检。若活检结果显示为浸润性癌，则需进行手术干预。对于良性乳房变化、异型增生或 DCIS，则建议继续采取主动监测策略。

研究的主要终点设定为 2 年内同侧浸润性癌症的累积风险。次要终点包括总生存（OS）率，2 年内乳房切除术、放疗和化疗的治疗率，以及患者报告的结果。

图 3. COMET 研究设计

研究结果

COMET 研究招募了 995 名参与者，2017 年 6 月至 2023 年 1 月期间共有 957 名参与者被随机分配到 GCC 组（473 人）和 AM 组（484 人），两组之间的患者和疾病特征相当。

中位随访 36.9 个月时，研究结果显示，共 346 名患者因 DCIS 行手术治疗（GCC 组 264 名，AM 组 82 名）。入组的所有患者中有 46 例患侧在 2 年内进展为浸润性乳腺癌，其中 GCC 组 27 例（5.9%，95%CI：3.71%-8.04%），AM 组 19 例（4.2%，95%CI：2.31%-6.00%），差异为 -1.7%（95%CI 上限为 0.95%）。研究结果显示，AM 组不劣于 GCC 组。

图 4. 入组患者 2 年内同侧浸润性乳腺癌的累积风险

在随机分配到 GCC 组的患者中，246 例（52%）在 6 个月内接受了手术；在随机分配至 AM 的患者中，427 例（85.9%）在 6 个月时开始主动监测方案。在上述符合研究方案的患者中，GCC 组 2 年内浸润性癌症的累积发生率为 8.7%（95%CI：5.06%-12.21%），AM 组为 3.1%（95%CI：2.31%-6.00%），差异为 -5.6%（95%CI 上限为 -2.07%）。根据研究结果，主动监测优于指南推荐的手术治疗。

图 5. 符合研究方案的患者 2 年内同侧浸润性乳腺癌的累积风险

在分析期间，共有 6 名患者死亡（GCC 组 2 人，AM 组 4 人），且所有死亡病例的直接原因均非乳腺癌。关于浸润性病灶的大小，两组间并未观察到显著差异。在 GCC 组中，81.5% 的浸润性癌症属于 T1 期，而 AM 组这一比例为 78.9%。尽管 GCC 组中低级别和淋巴结阳性的浸润性癌比例相对较高，但这些差异并未达到统计学的显著性水平。

小结：

COMET 试验是首个比较主动监测与指南推荐的标准治疗方案在低风险 DCIS 中的随机临床试验。研究结果显示，AM 组在 2 年内的同侧浸润性癌症累积风险为 4.2%，而 GCC 组则为 5.9%。这一结果表明，主动监测在预防低风险 DCIS 进展为浸润性癌症方面并不劣于指南推荐的治疗方案。主动监测策略显著降低了手术、放疗和化疗等干预措施的使用率，这为低风险 DCIS 患者提供了一种潜在的、更为保守且可能减少过度治疗风险的治疗选择。

研究超过 70% 的主动监测组参与者报告使用了内分泌治疗，内分泌治疗可能有助于降低浸润性癌症的风险。未来的研究应当深入探讨内分泌治疗在主动监测策略中的具体效益，以及最佳的治疗持续时间。同时，为了更全面地评估主动监测对患者整体生活质量的影响，研究还应纳入患者报告的结果作为评估指标。这将有助于我们更好地理解主动监测在实际临床应用中的潜在优势和局限性，从而为低风险 DCIS 患者提供更加个性化和有效的治疗方案。

参考文献

[1] Eun-Sil Hwang,et al.Early Oncologic Outcomes Following Active Monitoring or Surgery (+/- Radiation) for Low Risk DCIS: the Comparing an Operation to Monitoring, with or without Endocrine Therapy (COMET) Study (AFT-25). 2024 SABCS. GS2-05.

[2] Hwang ES, Hyslop T, Lynch T, et al. Active Monitoring With or Without Endocrine Therapy for Low-Risk Ductal Carcinoma In Situ: The COMET Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online December 12, 2024. doi:10.1001/jama.2024.26698.

作者：毛阳；编辑：lsh

题图：丁香园创意团队

投稿：luoshuhan@dxy.cn

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