简称全称
介绍
直肠 MRI 可以很好的显示肿瘤与关键解剖结构的关系，包括直肠系膜筋膜、前腹膜反折和括约肌复合体。但因解剖学上存在不一致、缺陷和混淆，对治疗将产生强烈的影响。
这些混淆的地方包括直肠本身的定义，特别是直肠与肛管和乙状结肠的区分，以及高、低直肠的划分。其他包括直肠系膜筋膜和腹膜的相对位置及其在分期和治疗中的意义，直肠系膜筋膜和环周切缘的区别，括约肌复合体的受累情况，以及骨盆外淋巴结的评估。
随着高分辨率直肠 MRI 在直肠癌治疗中的应用日益普及，放射科医生必须详细了解与直肠和骨盆解剖、分期和新治疗相关的陷阱、争议。
本文试图使用一致的格式来解决直肠 MRI 分期中这些解剖学领域的混淆，该格式定义了问题及其对解释和分期的影响，然后讨论澄清了问题。在不一致尚未解决的领域，作者还根据文献和三级护理癌症中心的经验提供了合理的方法来解决各种困境。
直肠定义的不一致可导致肛门癌、直肠癌和乙状结肠癌的分类错误，影响个体治疗。
直肠的定义在解剖学家和临床医生之间以及临床专业和社会之间有所不同（表 2) 。
解剖直肠定义为从结肠带的融合点向下到齿状线。（图3 ）。
图 3.乙状结肠、直肠和肛管的血管和淋巴解剖分布。
乙状结肠的血供来自肠系膜下动脉的乙状结肠动脉，并有乙状结肠系膜淋巴引流和转移淋巴结跟随这些血管。整个直肠（蓝色阴影区域，紫色虚线轮廓）的血供来自肠系膜下动脉和直肠上动脉，淋巴引流和肿大淋巴结（绿色虚线和淋巴结）沿这些血管分布。APR（蓝色虚线）下方的直肠下段从直肠中部血管接收额外的血管供应。直肠下段的淋巴引流至髂内和闭孔淋巴结隔室（黄色阴影区域）。
虽然直肠的解剖学定义是不变的，但有许多外科和临床定义。个别外科医生对直肠边界的定义也存在显著差异：对于下边界，43% 使用肛门边缘，19% 使用齿状线，15% 使用肛肠环；对于上边界，35% 使用腹膜反折，21% 使用直肠乙状结肠，30% 使用距边缘的距离（图 4）。
对于应该使用哪些标志来定义直肠的边界，目前还没有达成一致意见；这将导致根据测量标准归为乙状结肠的肿瘤在根据标志定位中位于直肠上段。基于测量的标准定义直肠的另一个局限性是与直肠长度的个体差异有关。（图 5）。
图 5.个体间肛管和直肠长度的差异。
（A）矢状 t2 加权图像显示男性患者外科肛管长约 5.5 cm（蓝色双箭头）。APR（白色箭头）位于肛缘上方 12 cm 处。直肠下段从肛肠环到 APR 为 6 - 7 cm。
（B）矢状 t2 加权图像显示女性患者外科肛管长约 2.5 cm（蓝色双箭头）。APR（白色箭头）位于肛缘上方 11 cm 处。直肠下段从肛肠环到 APR 为 8 - 9 cm
包括 AJCC 在内的几个协会（表 2）将直肠的远端边界放置在肛门直肠环处。直肠的近端边界仍然存在争议（表 2）。
最近，乙状结肠解离点（STO）已被提出作为乙状结肠系膜和直肠系膜交界处的影像学标志。STO 是指直肠在 CT 或 MRI 上从骶骨向前弯曲的点（图 6）。
图 6.两例患者的 STO。（A）矢状面 t2 加权图像显示 STO（白色箭头）为直肠从骶骨前屈变为水平的点。( B）矢状面 t2 加权图像显示邻近 STO（白色箭头）一个 5 cm 的粘液性肿瘤（箭头）。这可以防止乙状结肠弯曲，并造成 STO 位于更近端的征象（黑色箭头）。
如果在 MRF 附近有异质的毛刺状淋巴结或肿瘤沉积物，则应认为 MRF 受累。
准确定义原发肿瘤、EMVI 或肿瘤沉积物是否累及MRF 需要遵循以下几个关键步骤：
➤T3 肿瘤应评估肿瘤底部的 MRF 受累情况，这是固有肌层最常见的侵犯部位（图 12）。肿瘤局限在邻近的固有肌层内并不表明 MRF 受累。
➤在 MRF 测量方面，应获得与原发肿瘤最深浸润部分、EMVI、针状淋巴结或肿瘤沉积物的最近距离。当这些结构中的任何一个距离 MRF 小于 1 mm 时，MRF 被描述为受累（图 12、13）。
图 16.A 图阴部内动脉（蓝色箭头）和臀下动脉（橙色箭头）梨状肌下孔（绿色箭头）。闭孔腔室（橙色轮廓）髂内腔室（蓝色轮廓）的尾端下方。B 同 A。C 臀下动脉（白色箭头）和阴部内动脉（橙色箭头）。（D）右侧阴部内动脉（橙色箭头）和臀下动脉（白色箭头）从梨状肌下孔出。
图 17.（A）淋巴结（蓝色箭头）。所有位于红线外侧和髂外血管后方的淋巴结都是闭孔室淋巴结。（B）骨盆边缘下方有一个大的 LPLN（箭头），为髂内淋巴结。
