智胜未来：HR+ 早期乳腺癌复发风险的深度洞察

学术 2024-12-15 20:20 浙江

在乳腺癌的众多亚型中，激素受体阳性（HR+）/人表皮生长因子受体 2（HER2）阴性乳腺癌因其较好的预后而备受关注。然而，这一亚型的患者也面临着特定的复发风险，包括术后 5 年内复发风险的双峰分布以及术后 5 年至 20 年的持续长期复发风险，这要求我们在临床上给予特别关注。

「双面」真相：良好预后与持续复发风险并存

乳腺癌的分子多样性使其成为一种复杂的疾病，其中激素受体阳性（HR+）/人表皮生长因子受体 2（HER2）阴性乳腺癌是最为普遍的亚型，大约占所有乳腺癌病例的 70%。内分泌治疗在 HR+乳腺癌的综合治疗方案中扮演着核心角色，通过抑制雌激素和孕激素的促癌作用，有效控制癌细胞的增殖，减少复发和转移。尽管以内分泌治疗为基础的治疗显著提高了 HR+乳腺癌患者的预后，5 年生存率接近 95%^[2]，但随着精准医疗的发展，我们认识到即使是预后较好的 HR+乳腺癌，其复发风险也不容忽视，尤其是短期和长期复发风险。

据研究，在接受标准内分泌辅助治疗的 HR+/HER2-早期乳腺癌患者中，5 年内的复发风险高达 20% 至 30%^[3]。我国的真实世界研究也揭示了一个严峻现实：即使在接受了辅助放化疗、SERM、AI 联合 OFS 等强化治疗方案后，仍有约 25% 的 HR+/HER2-早期乳腺癌患者会在 5 年内经历复发或死亡^[4]。复发风险呈现出明显的双峰分布，复发高峰分别在术后 3 年和 5 年内出现^[5]。对于那些在 5 年内未复发的患者，复发风险并未消失，而是持续存在，可能长达 20 年之久^[6]。因此，识别并针对高复发风险的 HR+/HER2-早期乳腺癌患者进行辅助强化治疗，对于提高患者的生存预后和实现治愈目标至关重要。

淋巴结状态与复发风险：乳腺癌患者的预后再思考

在 HR+/HER2-乳腺癌患者中，复发风险的评估依赖于多种临床病理学特征，包括淋巴结状态、肿瘤大小、组织学分级、Ki-67 表达水平、绝经状态和基因组风险等。区域淋巴结状况是乳腺癌预后的重要指标，淋巴结阳性是早期乳腺癌预后不良的一个独立风险因素，对分期和辅助治疗决策具有指导意义^[7]。多项研究表明，对于有 ≥4 枚阳性淋巴结（N2+）的 HR+/HER2-早期乳腺癌患者，复发风险较高^[8]。N2 患者的 5 年远处复发风险可达 22%，而 20 年长期远处复发风险可达 52%。

然而，对于 N1 患者和 N0 伴高危因素患者是否需要辅助强化治疗，临床上仍存在争议，这两类患者的复发风险常常被低估。2024 年 ASCO 大会上公布的一项美国真实世界研究^[9]强调了 N0 伴高危因素患者复发风险的重要性，这类患者的 3 年、5 年和 7 年累积复发风险分别为 8.5%、17.4% 和 25.7%。同年九月，ESMO 大会上公布的一项美国真实世界研究^[10]显示，经过标准辅助内分泌治疗后，HR+/HER2-早期乳腺癌中 N1 患者的 3 年、5 年和 7 年累积复发风险分别为 7.5%、12.5% 和 17.1%，而 N0 伴高危因素患者的风险分别为 8.1%、12.6% 和 16.9%，与 N1 患者相似。这些研究结果进一步强调了 N1 以及 N0 伴高危因素的 HR+/HER2-早期乳腺癌患者面临的短期和长期复发风险，提示临床医生需要对这些患者给予更多关注，并考虑适当的辅助强化治疗策略。

精准治疗：为 HR+早期乳腺癌患者找到「平衡点」

在 HR+/HER2-早期乳腺癌的治疗领域，我们一直在寻求避免过度治疗和治疗不足的平衡，以期为患者找到通往治愈的道路。过去，对于这部分患者，有效的辅助强化治疗方案相对匮乏，但随着 CDK4/6 抑制剂的问世，这一局面得到了显著改善。monarchE 研究的积极结果促使 CDK4/6 抑制剂被批准用于治疗淋巴结阳性的高复发风险 HR+/HER2-早期乳腺癌患者，这些患者包括那些有 ≥4 个阳性腋窝淋巴结，或 1-3 个阳性腋窝淋巴结并伴有肿瘤大小 ≥5 cm、组织学分级 3 级、Ki67>20% 等条件的患者。

在此基础上，CDK4/6 抑制剂的临床研究进一步扩展了治疗范围，涵盖了所有 N+和 N0 但伴有高危因素的患者群体。具体来说，这包括 IA 期的全部 N1 患者和部分伴有高危因素的 N0 患者（例如 G3 或 G2 且 Ki67≥20%、基因检测显示高风险），以及所有的 IB 期和 II 期患者。这些研究的卓越成果不仅重新定义了早期 HR+/HER2-乳腺癌的复发风险人群，也为临床治疗提供了新的指导。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

审批码 KIS0035158-80624，有效期为 2024-12-09 至 2025-12-08，资料过期，视同作废

项目审核：于轩

题图来源：图虫创意

参考文献：

[1]CDK4/6 抑制剂治疗激素受体阳性人表皮生长因子受体 2 阴性晚期乳腺癌的临床应用共识 [J]. 中华肿瘤杂志,2021,43(4):405-413.

[2]https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast-subtypes.html

[3]Sheffield KM. A real-world US study of recurrence risks using combined clinicopathological features in HR-positive, HER2-negative early breast cancer. Future Oncol. 2022 Jul;18(21):2667-2682.

[4]Y. Fan, et al.2023 ESMO abstract 256P.

[5] 刘玲玲, 林芳, 韩耀风, 等. 不同分子分型乳腺癌术后复发转移风险及其时间分布规律 [J]. 中国卫生统计, 2017, 34 (01): 7-10+14.

[6]Pan H. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years. N Engl J Med. 2017 Nov 9;377(19):1836-1846.

[7] 邱鹏飞, 王永胜. 前哨淋巴结时代乳腺癌的精准区域处理: 演进与展望 [J]. 中国癌症杂志, 2022, 32 (08): 680-687.

[8]Pagani O. Absolute Improvements in Freedom From Distant Recurrence to Tailor Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women: Results From TEXT and SOFT. J Clin Oncol. 2020 Apr 20;38(12):1293-1303.

[9]Pedram Razavi, et al.2024 ASC0 e12533.

[10]Komal J, et al, 2024 ESMO 292P.

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