诊治 Graves 眼病，要掌握哪些影像学技巧？

学术 2024-10-14 20:00 北京

Graves 眼病由 Graves 于 1835 年首次报告，称为 Graves 眼病（Graves's orbitopathy，GO），过去被认为与甲状腺激素亢进密切相关，又称为甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）。

近年的研究发现，GO 当中只并非所有患者合并甲亢，显然与甲亢并不是简单的相关关系，如下图：

图片来源于网络

因此，GO 现在被认为是一种以眼眶成纤维细胞过度活跃为发病核心的自身免疫性疾病（共同抗原学说），其触发病因不明，病理特征是眼部周围软组织炎症和广泛重塑，最终表现为眼外肌增粗和球后结缔组织增多。

共同抗原假说

促甲状腺素受体（TSHR）不仅仅在甲状腺滤泡上皮细胞表达，在眼外肌和球后脂肪中的成纤维细胞也有高度表达，成纤维细胞上的 TSH 受体被自身抗体激活后促进其分化肌成纤维细胞、成脂肪细胞等，并诱导、激发眼眶组织一系列的炎症反应，粘多糖沉积，透明质酸分泌、纤维化等，引起突眼。

此假说也恰好解释了 GO 部分患者不合并甲亢与甲亢发生时间前后差别的问题。

注：浸润的免疫细胞与 (易激活的) 眼眶成纤维细胞通过细胞相互作用 (涉及 CD40 和 CD154 等分子) 或通过分泌因子 (包括细胞因子、趋化因子、生长因子和针对 TSHR 和 IGF-1R 的刺激性自身抗体 (GD-IgG)) 相互作用。眼眶成纤维细胞的激活，进而通过细胞因子和趋化因子的产生以及随后免疫细胞的募集和激活来促进眼眶炎症。此外，激活的眼眶成纤维细胞增殖活性增强，分化为脂肪细胞 (尤其是 Thy1 眼眶成纤维细胞和 CD34 眼眶成纤维细胞) 或肌成纤维细胞 (尤其是 Thy1 眼眶成纤维细胞和 CD34 眼眶成纤维细胞)，并产生大量的细胞外基质 (ECM)。总之，这些过程导致眼眶组织在非顺应性空间受限的骨性轨道内的病理性重塑和扩张，从而导致了 GO 的临床特征。

图片来源于 W.A. Dik et al. / Experimental Eye Research 142 (2016) 83e91

影像协助 GO 临床活动性分期

由于 Graves 眼病属于自限性的疾病，临床治疗的关键除了需要控制甲亢以外，还需在疾病的活动期应用激素减少患者眶内的炎性反应，缩短病程。因此，GO 的精准分期是影像学的首要任务。

GO 的自然过程具有一定的特点，于急性期眶内水肿、炎性反应较重，影像上表现为眼外肌体积大、水肿重、高强化等；在达到顶峰后疾病进入静止期，眼眶纤维化、脂肪组织增生、肌肉量减少以及肌内脂肪变性增加，影像主要表现为肌萎缩、低强化、脂肪变等。如图示：

a-c. 活动期患者，双侧眼外肌 T2WI 快速反转序列呈高信号，TIWI 呈等/低信号，T1 增强强化程度较高。

d-f. 非活动性患者，可见眼外肌萎缩，T1WI 双侧下直肌可见脂肪变性（肌内高信号影），增强扫描强化程度较低。

来源于文献病例：10.1007/s00117-012-2330-3、DOI 10.1007/s00330-014-3103-3

健康对照 (a，d)、非活动 TAO 患者 (b，e 和活动期 TAO 患者 (c，f) 的 MRI 特征，T2 压脂和 T1 增强的表现差异。活动期＞静止期＞正常。

眼外肌低密度灶可提示静止期的脂肪变性。

图片来源于文献 10.1594/ecr2018/C-2918

另有学者提出，泪腺肿大可提示 GO 处于活动期，但敏感性与特异性尚不明确。

a，b (静止期 GO)，患者眼肌无明显增厚，但有轻微的高信号；双侧泪腺无受累。

c、d (活动期 GO) 典型 MRI 表现：眼肌增大、亮信号、强化，眼球内脂肪组织增大，双眼严重突出；双侧泪腺明显增大、突出。

图片病例来源于文献：https://doi.org/10.1007/s00330-019-06570-5

影像协助 GO 严重程度分级及视神经受损的预测

欧洲格里夫斯眼病协会（European group on graves' orbitopathy，EUGOGO）推荐使用 NOSPECS 严重程度分级作为分度评判，如表格；此方法虽简易方便，但却欠缺客观证据，因此结合影像学检查，更能提高临床分级的把握。

眼球突出往往是眼眶内容物增的多作用结果，目前并没有完全统一测量的方法，最广泛使用的是基于颧骨间线（黑色虚线），轴位图像选择晶状体或人工晶状体植入物的最大厚度层面，测量球尖（白线 A）和颧骨间线之间的距离。数值 ≥22 mm 或两侧突出程度相差 2 mm 被认为是病理性的，可作为临床严重程度分级的参考。另可能有 20% 的病例可表现单独眼眶脂肪体积增多（白星号），眶内内容物的增多可引起筛骨纸板的重塑（自发性眼眶减压，白箭头），但此征象并没有特异性。

图片来源于文献 10.1594/ecr2018/C-2918

除了眼球突出外，MRI 还能观察到眼睑组织的炎症、眼外肌增粗情况，以及视神经受压情况。

a.Graves 眼病 2 级，脂肪抑制 T2 序列仅可见眼睑肿胀和水肿。

b.Graves 眼病 3 级，左眼眶单侧受累，眼前突较对侧＞2 mm。

c.Graves 眼病 4 级，眼肌增大变得越来越明显，眼球活动障碍。

d.Graves 眼病 6 级，眼肌增大导致视神经受压 (圆锥综合征)，这可能导致失明。

Radiologe 2012 · 52:550–559 DOI 10.1007/s00117-012-2330-3 Online publiziert: 25. Mai 2012

甲状腺视神经病变（Dysthyroid optic neuropathy，DON）又称压迫下视神经病变，是 GO 严重并发症，往往出现比较晚，严重可引起永久性视力丧失。幸运的是，大多数病例在某种程度上是可逆的，因此影像对于 DON 的早期识别和早期的干预至关重要，可避免视功能的进一步损害。以下分享几个关于 DON 早期诊断的方法。

方法一、纽金特评分，主要用于评价眶尖眼外肌增大而导致的视神经拥挤程度。于冠状位 CT 上观察，（A）两个眼眶均未显示神经周围脂肪消失（0 级）（箭头）。（B）右眼眶显示神经周围脂肪消失至周长的 25%（1 级）（箭头）。（C）左眼眶显示神经周围脂肪在 25%-50% 之间消失（2 级）。累及多于 50% 则为 3 级。

此方法在识别 DON 的敏感性和特异性分别为 62% 和 91%。

方法二、巴雷特肌肉指数（MI），用来反映眼外肌增粗压迫视神经的程度。取冠状面（眶尖到眼球中间层面），垂直方向的ＭＩ：沿穿过视神经的垂直线上，计算上直肌的垂直径（A）与下直肌垂直径（B）的总与眼眶高度（C）的比值，即 MI =(A+B)/C×100%。水平方向的ＭＩ: 为沿穿过视神经的水平线上，内直肌的横径（D）与外直肌的横径（E）总和与眼眶宽度（F）的比值，即 MI＝（D＋E)/F ×100%。肌肉指数等于两个比率中较大的一个。

MI>67% 提示视神经病变，MI＜50% 可排除 DON，敏感度为 67%。

（1 级）（箭头）。（C）左眼眶显示神经周围脂肪在 25%-50% 之间消失（2 级）（箭头）

方法三、有研究提出当ＣＴ图像显示眼上静脉直径大于等于 2 mm 时，出现 DON 的敏感性为 90%，特异性为 63.3%。

白色箭头为由于肌肉腹部增大和内在脂肪炎症的静脉压迫而导致扩张的上眼静脉。

总结

根据临床表现和特征性眼外肌肿大（肌腹增大，肌腱不受累），GO 的诊断并不难。但随着对 GO 的认识越多，临床上的治疗策略也随之改变。

因此，作为眼科医生对于 GO 不应该再单纯地关注在诊断方面，而应着眼于 GO 准确的分期、分级，视神经受损早期评估、疗效评估等方面，以帮助临床用药和手术的决策。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发：丁香园影像时间

投稿：zhangxinyu2@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献 | （向下滑动）

Dik WA, Virakul S, van Steensel L. Current perspectives on the role of orbital fibroblasts in the pathogenesis of Graves' ophthalmopathy. Exp Eye Res. 2016 Jan;142:83-91. doi: 10.1016/j.exer.2015.02.007. PMID: 26675405.

Sánchez, MJ García, et al. "Thyroid orbitopathy: Imaging findings and indications. Assessment of quantitative analysis methods." European Congress of Radiology-ECR 2018, 2018.

Daubner D, Spieth S, Engellandt K, von Kummer R. Diagnose und Differenzialdiagnose der endokrinen Orbitopathie in der MRT [Diagnosis and differential diagnosis of Graves' orbitopathy in MRI]. Radiologe. 2012 Jun;52(6):550-9. German. doi: 10.1007/s00117-012-2330-3. PMID: 22622414.

Gagliardo C, Radellini S, Morreale Bubella R, Falanga G, Richiusa P, Vadalà M, Ciresi A, Midiri M, Giordano C. Lacrimal gland herniation in Graves ophthalmopathy: a simple and useful MRI biomarker of disease activity. Eur Radiol. 2020 Apr;30(4):2138-2141. doi: 10.1007/s00330-019-06570-5. Epub 2020 Jan 17. PMID: 31953667.

马超, 刘薇, 李凯军, 等. 甲状腺相关眼病免疫相关发病机制的研究现状与进展 [J]. 眼科新进展,2019,39(8):790-794.

Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly GJ, Marcocci C, Perros P, Salvi M, Wiersinga WM; European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO). The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy. Eur Thyroid J. 2016 Mar;5(1):9-26. doi: 10.1159/000443828. Epub 2016 Mar 2. PMID: 27099835; PMCID: PMC4836120.

莫菲, 李辉. 甲状腺相关眼病的影像学研究进展 [J]. 中华医学超声杂志（电子版）,2020,17(8):795-799. DOI:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2020.08.016.

刘星彤, 周慧芳, 范先群. 甲状腺功能障碍性视神经病变的影像学研究进展 [J]. 临床眼科杂志,2016,24(3):269-273. DOI:10.3969/j.issn.1006-8422.2016.03.026.

LOIZOS C. SIAKALLIS, JIMMY M. UDDIN, KATHERINE A. MISZKIEL. Imaging Investigation of Thyroid Eye Disease[J]. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery,2018,34(4S):S41-S51. DOI:10.1097/IOP.0000000000001139.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3MDM2MjUwMw==&mid=2654328896&idx=1&sn=f6271c2b8ddcded8baf65d92dff8b75b

丁香园眼科时间

丁香园旗下公众号，更懂中国眼科医生。前沿、用药、指南、病例一网打尽，专属眼科医生的充电时间。

最新文章

眼睛「快瞎了」不只怪手机，这 7 个无意识行为真的很伤眼！

左眼「发白」，眼睑不完全闭合，你考虑什么病

这个药可致视力永久受损！治疗早期应关注

58 岁大姐聚餐后视觉模糊，这个季节高发，当心眼部感染！

内源性眼内炎，需要想到这个病原体！

静注激素治甲状腺眼病，别忽略胆固醇治疗！

小分子，大作为——抗 VEGF 药物如何重塑视力未来？

天天盯手机眼睛快废了？一个不花钱的方法还真有用

今天遇到一个患者，眼睛里有条白色虫子正在爬…

这类青光眼可致盲！1% 人可能得！

胆小慎入！一例结膜吸吮线虫病例

男，41 岁，晨起无明显诱因出现双眼胀痛，视物不清

近视性黄斑病变诊断，AI 准确率超眼科医生？

病例解读：视网膜血管病变伴白质脑病和全身表现

全国首个！陶勇牵头发布最新诊断规范

手机中的一个小设置，没弄好真的很伤眼！

治疗儿童青光眼，有哪些药可用？

儿童近视，阿托品滴眼液怎么用？这份共识请收好！

眼部骨质有什么常见疾病？鉴别要点在这里

警惕！全球儿童及青少年近视问题日益严峻