内源性眼内炎，需要想到这个病原体！

学术 2024-11-05 20:00 北京

案例介绍

患者，男性，54 岁，因「发热 10 余天，视物模糊 1 天」于 2020-05-18 入院。

患者 10 余天前无明显诱因下出现发热，最高体温 40℃，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无头晕头痛等不适。

当地医院就诊查血常规+CRP：WBC 14.4*10⁹/L，PLT 67*10⁹/L，CRP 108 mg/L，PCT 35.18 ng/ml，监测血糖升高明显，肺部 CT 示双肺多发结节，腹部 CT 提示肝脓肿可能，行 B 超引导下肝脓肿穿刺引流，血培养及脓液培养均阴性。

先后予头孢哌酮舒巴坦针、亚胺培南西司他丁针抗感染，仍持续高热。

1 天前患者出现意识模糊，伴右眼视物不清，为进一步诊治转至我院急诊，查肺部 CT：两肺多发结节及斑片影 (图 1)，拟「肝脓肿、肺脓肿？」收住入院。

图 1

患者急性起病，炎症指标明显升高，有迁徙性感染灶，首先考虑血流播散性感染，没有明显免疫缺陷，细菌性可能性大，予美罗培南针抗感染治疗。

考虑患者有意识模糊，予行急诊头颅 MR：脑内多发异常信号灶，结合病史，考虑脑脓肿形成 (图 2)。

图 2

患者有视物不清，眼科会诊并行眼部 B 超示眼内炎。患者多发脓肿，但病原学不明确，复查肝脏 B 超示肝脓肿未引流彻底 (图 3)，予再次行 B 超引导下穿刺引流，脓液送培养，结果回报示全敏感肺炎克雷伯菌。

图 3

行腰椎穿刺，压力 165 mmH₂0，脑脊液常规：WBC 190 个/μl，N% 74%，生化：PRO 250.3 g/L，GLU 5.12 mmol/L；脑脊液 mNGS 检测到肺炎克雷伯菌序列。最终诊断「肺炎克雷伯菌所致的肝脓肿侵袭综合征」，为兼顾组织浓度，予降阶梯为头孢曲松针 2 g q12 抗感染，患者视力逐步恢复正常，复查肺脓肿、肝脓肿、脑脓肿基本吸收（图 4、5）。

图 4

图 5

病例讨论

内源性眼内炎 (Endogenous endophthalmitis, EE) 是由于眼外感染的病原通过血流播散而引起的眼内感染，发病率相对较低，仅占眼内炎的 2.0%～8.0%，但随着糖尿病患者和临床侵入性操作的增加，EE 的发病率也在不断上升。

EE 分为内源性真菌性眼内炎 (Endogenous fungous endophthalmitis, EFE）和内源性细菌性眼内炎 (Endogenous bacterial endophthalmitis, EBE)。

EE 中有约 50.0% 是真菌感染引起，其中以念珠菌最为常见，曲霉菌次之。

EBE 的致病菌以革兰阳性菌为主，如葡萄球菌、链球菌，而在亚洲人群中，EBE 的致病菌以革兰阴性菌为主，特别是肺炎克雷伯菌。

高毒力肺炎克雷伯菌 (hypervirulent Klebsiella pneumonia, hvKP) 多造成免疫功能健全宿主的感染，常伴有多器官系统的共感染或血流感染，与金黄色葡萄球菌的感染方式颇为相似。

hvKP 最易引起肝脓肿，常同时或先后伴有远隔器官的共感染，如 EE、血源性肺脓肿或脑脓肿等。hvKP 引起的内源性肺炎克雷伯菌性眼内炎 (Endogenous klebsiella pneumoniae endophthalmitis, EKE) 是目前亚洲最常见的 EE，约 2/3 的病例发生在右眼。

EKE 尚无统一的诊治指南，目前多数学者倾向认为，若患者眼部炎症较轻微，可单纯全身用药联合局部，若炎症重，则建议尽早采取眼内注射和玻璃体切割术等手段进行局部治疗。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发：丁香园感染时间

投稿：zhangxinyu2@dxy.cn

题图：站酷海洛

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