3 月女婴视网膜出血住院,竟和家长的一个「危险动作」有关……

学术   2024-10-17 20:01   北京  


今天来看《中华儿科杂志》刊登了王健[1] 撰写的 1 例 3 月女婴发生摇晃婴儿综合征。

反复摇晃婴儿躯体,导致头部受到持续的加、减速和旋转的外力作用,出现「呕吐 3 天,抽搐半天」,经影像学检查发现有视网膜出血,硬膜下血肿和缺氧缺血性脑损伤。如下图 1、2、3 所示。

图 1. 摇晃婴儿综合征患儿 CT:大脑镰旁小条片状高密度影(箭头),双侧枕叶密度略减低。
图 2. 摇晃婴儿综合征 MRI:
2A:双侧顶枕叶及基底节区散在斑片状高信号。
2B:双侧额顶叶及胼胝体压部散在斑片状高信号。
2C:颅后窝及顶部大脑凸面条状高信号。
2D:双侧眼球后壁见条片状低信号。
2E:右侧肾上腺区见混杂信号包块影,周边环状高信号、中央低信号。(图源:参考文献 [1])

图 3. 摇晃婴儿综合征左眼(A)、右眼(B)眼底镜检查,后极部视网膜见大片红色出血斑(箭头)。(图源:参考文献 [1])

看了以上所述,不禁疑问:什么是摇晃婴儿综合征?它的表现有哪些?怎么预防?

一、摇晃婴儿综合征概述


摇晃婴儿综合征(Shaken Baby Syndrome, SBS也被称为摇晃冲击综合征,是一种对婴儿或儿童的剧烈摇晃造成的非意外创伤[2]

在 1971 年,Guthkelch 提出这种特殊的硬脑膜下血肿可能是由挥鞭伤引起的。儿童放射科医生 John Caffey 首次描述了与 SBS 相关的一系列表现,如婴儿硬膜下和蛛网膜下腔出血、牵引型干端骨折和视网膜出血。他发现,许多婴儿都出现了类似损伤,但没有任何外伤病史 ,Caffey 医生将其命名为「鞭击摇晃婴儿综合征」[3]

Caffey 医生将这些损伤归因于婴儿头部与成人头部的发育差异。在婴儿时期,头部约占总体重的 25%,而成人则约占总体重的 10%。

此外,婴儿颈部肌肉薄弱,运动控制能力差,且脑组织中水浓度较高,因此婴儿在剧烈摇晃时,头部和颈部更容易围绕相对稳定的躯干快速和重复的弯曲、伸展和旋转,导致神经系统、骨骼、腹部、甚至视网膜等处损伤,伴或不伴有撞击伤[4]

二、摇晃婴儿综合征的临床表现



SBS 受害者可能出现各种各样、轻重不一的症状。

程度较轻的病例中,婴儿可能会表现为喂养不耐受、呕吐、嗜睡或易怒、体温过低或发冷、发育不良、睡眠增多、无法微笑或言语,可能持续数天至数周。这些非特异性的症状可能会被家长、看护人员,甚至医生忽略,或者归因于其他原因,如病毒性疾病或腹部绞痛,有可能在根本原因未被发现的前,这些症状就消失了。

在较严重的 SBS 病例中,婴儿可能表现出威胁生命的体征和神经损伤症状,如呼吸困难,甚至呼吸暂停;意识水平下降;癫痫发作;心动过缓;前囟饱满(提示颅内压升高);视网膜出血;可能发生心血管疾病,甚至需要心肺苏等等。

创伤性脑损伤的症状可能从轻微到严重,这取决于大脑损伤的程度。

轻微的体征和症状包括头痛、嗜睡、精神错乱、头晕、视力模糊、情绪和记忆改变

较严重的创伤性脑损伤患儿除了恶心呕吐,还可能出现癫痫发作、昏迷、协调性丧失、持续哭闹和拒食等等。

最常见的损伤是硬脑膜下血肿,但蛛网膜下腔出血和脑实质剪切损伤均可发生。

在剧烈摇晃时,大脑相对于周围组织的相对旋转和速度差会撕裂桥接血管,导致硬脑膜下血肿。

旋转力导致整个大脑的神经轴突紧张,致使弥漫性轴突损伤如下脑干、上脊髓、脊神经根等处局灶性轴索损伤[5]

颅脑的损伤可导致脑缺氧、脑水肿、颅内压升高和血管闭塞。剧烈摇晃时施加在颅颈连接处的力可能导致呼吸暂停,从而导致弥漫性缺氧损伤

婴儿摇晃时头部前后平面的运动范围。(图源:MedScape)

AAP 曾指出,在所有 SBS 病例中,75~90% 可发现视网膜出血。这种晃动会导致永久性的视力障碍,严重时还会导致失明。

(A)视网膜出血通常是由婴儿摇晃引起的,而不是由意外创伤或其他疾病引起的。(B) 视网膜深层的圆形出血称为斑点出血。(图源:MedScape)

其他损伤,包括擦伤、肋骨骨折、长骨骨折、腹部损伤等。骨折可能发生在身体的任何部位;然而,SBS 中最常见的损伤类型是干骺端骨折。在遭受致命摇晃的婴儿中,肋骨是最常见的骨折部位。

SBS 的标志性表现之一是无外伤史。这就导致即使在最严重的 SBS 病例中,也可能出现漏诊情况。

计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 是检测创伤性脑损伤的有效工具。

三、摇晃婴儿综合征的危险因素与预后


SBS 的受害者多为 1 岁以下,大多是 6 个月左右。
男婴发生虐待性头部创伤的风险高于女婴[6],可能是由于家长对男婴的发育和行为的预期不现实。

婴儿有许多独特的解剖和生理特征,这些特征使他们易受震动损伤,包括[7]:

  • 体型小;
  • 头部占体重的比例大(约占体重的 25%);
  • 颈部肌肉无力,颈部韧带不发达且有弹性;
  • 缺乏头部控制能力;
  • 脑含水量高;
  • 神经细胞髓鞘化少;
  • 蛛网膜下腔大。

婴儿通常每天会花大约 1.5~3 小时或更多的时间哭泣[8]

长时间的哭闹、无法安慰的哭泣会使照顾者产生无助和沮丧的感觉,并可能改变对婴儿的照顾方式。

父母年龄小,不稳定的家庭环境,社会经济地位较低,婴儿残疾,育儿知识不足,抑郁、焦虑和药物滥用可能会改变照顾者的认知,增加患儿被剧烈摇晃的风险。

一般来说绝大多数颅脑损伤的幸存者,包括 SBS,都有一定程度的神经或认知障碍

幸存者可能表现出癫痫发作,慢性硬膜下积液、脑室增大、脑萎缩和脑软化。这些损伤结果可能表现为运动、认知或学习障碍

在成长和发展过程中早期受伤的儿童比较晚受伤的儿童更不可能获得适当的技能。长期损害也可能以以下形式出现[9]

  1. 阿尔茨海默病;
  2. 帕金森病;
  3. 拳击手痴呆;
  4. 创伤后痴呆。

拳击手痴呆也被称为慢性创伤性脑病,以痴呆和帕金森氏症为特征,由于长时间反复遭受头部撞击的结果。

创伤后痴呆的症状与拳击手痴呆的症状相似,但患者也可能有长期记忆问题。与不良预后密切相关的因素包括:年龄小、昏迷时间长、格拉斯哥昏迷评分低

总之,由于小婴儿的生理特殊性,照顾者应有一定的相关知识,甚至进行必要的培训。对于有高风险的照顾者如抑郁、焦虑和药物滥用者,需要社会性关注。

儿童受虐的病史不易获得,父母或其他照顾者经常隐瞒或歪曲受伤过程,这样虐待就不会被发现。

在我国尚没有摇晃婴儿综合征相关的发病率报道, 临床工作者也可能较少注意到这种疾病,或者漏诊本病。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考


首发:丁香园儿科时间
投稿:zhangxinyu2@dxy.cn
题图:站酷海洛



参考资料 (上下滑动查看):
[1] 王健 , 张琳, 荆晶, 等. 摇晃婴儿综合征影像表现 1 例. 中华儿科杂志, 2022,60(11):1222-1223.
[2] King WJ, MacKay M, Sirnick A, The Canadian Shaken Baby Study Group. In Shaken baby syndrome in Canada: Clinical characteristics and hospital outcomes of hospital cases, 2003, 168. 
[3] Caffey J. The whiplash shaken infant syndrome: Manual shaking by the extremities with whiplash-induced intracranial and intraocular bleedings, linked with residual permanent brain damage and mental retardation. Pediatrics 1974;54:396-403.
[4] Duhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, Schut L, Sutton LN, Seidl TS, et al. Head injury in very young children: Mechanisms, injury types, and ophthalmologic findings in 100 hospitalized patients younger than 2 years of age. Pediatrics 1992;90:179-185.
[5] Lauridson J, Levin A, Parrish R, Wicks A. Shaken baby syndrome: A visual overview [animated CD ROM], The National Center on Shaken Baby Syndrome, Ogden, Utah 2001. Version 2.0.
[6] Starling SP, Holden JR, Jenny C. Abusive head trauma: The relationship of perpetrators to their victims. Pediatrics 1995;95:259-262.
[7] Ludwig S, Warman M. Shaken baby syndrome: A review of 20 cases. Ann Emerg Med 1984;13:104-107.
[8] The National Center on Shaken Baby Syndrome, & Barr, R. It is here…The Period of Purple Crying, The National Center on Shaken Baby Syndrome, Ogden, Utah 2002.
[9] Becker, D.P., Dietrick, W., McIntosh, T.K., Marion, D.W., Robertson, C., & Bullock, R. (2002). Traumatic Brain Injury: Hope Through Research. Retrieved September 15, 2004, from National Institute of Neurological Disorders and Stroke.

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