头痛看头，眼痛看眼？No，也许应该看鼻

学术 2024-10-10 20:01 北京

病例一

女，49 岁，主诉：左侧头痛伴眶周疼痛两天。

现病史：该患者于 2 周前无明显诱因出现左侧头痛、伴眶周疼痛，伴有牙痛，口服抗生素治疗略好转，于 4 月 25 日因头痛、语无伦次。

既往史：否认高血压史、否认糖尿病史、否认冠心病史、无输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史。查体：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻粘膜略充血，鼻中隔略弯曲，双侧下鼻甲略大，左侧鼻腔外侧壁向内膨隆，中鼻道可见脓性分泌物。

左侧内直肌及下直肌明显增厚及强化，被初诊医师漏诊

左侧上颌窦异常软组织密度，见散在钙化影

病例二

女，77 岁，主诉：右眼部胀痛 15 天，右眼失明伴眼球固定 10 天。

现病史:患者于15 天前无明显诱因出现右眼部胀痛，伴眼眶痛、右侧太阳穴痛，疼痛呈胀痛，自觉眼球向外突出，闭眼可缓解，未在意；随后出现右眼中心视物“遮挡”、周围视物清晰，遂就诊于当地医院眼科治疗，眼压升高达 60 mmHg，予以甘露醇、硫辛酸，诉症状未见好转，中午突发右眼失明，伴眼球固定。病程中有头晕、头痛，有恶心，有饮水呛咳、无吞咽困难，无肢体活动笨拙及尿便失禁，发病以来饮食可，睡眠欠佳，二便可，近期体重未见明显变化。

既往史: 脑梗史 40 余年，具体用药不详，出院后无长期服药史，未遗留后遗症；糖尿病史 20 余年，肾功能衰竭。查体:神清语明，右眼失明、眼球固定，右眼眼裂减小，右侧瞳孔直径约 5 mm,左侧瞳孔直径约 3.0 mm，右眼直接对光反射迟钝、间接对光反射存在，左眼直接对光反射存在、间接反射消失，左眼眼球向各方向活动可。

蝶窦见软组织密度影，窦壁明显增厚

右侧下直肌明显增厚及强化，眶内脂肪间隙浑浊

病例三

男，70 岁，主诉：头痛，伴左眼睑无力 20 天。

现病史：患者 20 天前无明显诱因出现头痛，伴左眼睁眼乏力，自诉左眼视物伴重影，无恶心、呕吐，否认饮水呛咳。

既往史: 糖尿病病史 2 年。查体:神清语明，右侧瞳孔直径约 3.0 mm，左侧瞳孔直径约 4.0 mm，左眼直、间接对光反射迟钝，右眼直、间接对光反射灵敏，左眼上睑提肌无力，左眼内收、上视、下视欠佳，左眼鼻侧内收受限、向上受限、向下受限，无眼震，右眼视力 0.6，左眼视力 0.12。

蝶窦可见骨性分割，见软组织密度影，窦壁增厚

左侧海绵窦异常强化

侵袭性真菌性鼻窦炎

❖ 1、流行病学：

侵袭性真菌性窦炎（Invasive fungal rhinosinusitis，IFRS）是一种严重的感染，具有较高发病率、死亡率。随着抗生素和免疫抑制药物应用增加，IFRS 发病率也在增加。全世界每年有 10 多亿人受真菌感染，每年约 160 万人死亡。IFRS 一般分为侵袭性或非侵袭性。侵袭性包括急性、慢性和慢性肉芽肿型，非侵袭性包括腐生性真菌感染、真菌球、真菌瘤和过敏性类型。传播途径: 吸入、摄入、直接接触（创伤）。常见菌属包括毛霉属、根霉属和曲霉属引起。毛霉属存在于士壤和腐烂有机物中（树叶、动物粪便），曲霉属常见于有机垃圾中。

❖ 2、临床表现：

常见症状: 面部肿胀、发热、鼻塞。> 40%IFRS 患者有突眼症、流鼻涕、面部疼痛、头痛和/或脑神经麻痹。

窦外常见侵袭部位：眶内、海绵窦、颅内。真菌沿血管/神经直接扩散到这些区域，引起破坏性并发症，如视神经缺血/压迫、视神经炎/神经周炎、眼眶蜂窝织炎、海绵窦血栓、真菌性动脉瘤、血管炎、ICA 闭塞、脑梗塞、脑炎、脑脓肿。

❖ 3、侵袭眶内：

位于上颌窦、筛窦即额窦的真菌容易侵袭至眶内（下图中黄箭头），造成患者视力模糊、复视、三叉神经感觉减退/痛觉过敏、突眼、水肿、出现不同程度突发性视力丧失等症状。眶内感染包括蜂窝织炎/脓肿、肌炎、泪腺炎巩膜炎、葡萄膜炎、视神经炎。严重者会导致前部/后部缺血性视神经病变。本病例 1 和 2 即侵袭至眶内。

侵袭性毛霉菌病，16 岁青少年，1 型糖尿病，进行性头痛、眼眶肿胀。CT 图示右侧筛窦混浊，伴右眼突出、局部软组织增厚，提示眶内侵袭。

72 岁，女，2 型糖尿病，上颌窦急性侵袭性毛霉病眶内侵袭，左侧面部麻木和左眼无法睁开 CT 图示左侧鼻腔不对称性混浊向上窦延伸，左侧眶下区脂肪浑浊，提示蜂窝织炎

❖ 4、侵袭海绵窦：

可通过多种路径侵袭海绵窦，1）从蝶窦通过蝶骨-海绵窦；2）上颌窦从翼腭窝经圆孔-海绵窦；3）从上颌窦通过翼腭窝-海绵窦；4）眶内病变通过眶上裂-海绵窦。临床症状: 最常头痛，其次视力损害/视力丧失、眼肌麻痹。可能导致海绵窦血栓形成、颈内动脉狭窄。侵袭海绵窦是 IFRS 严重并发症，因它包含多种神经血管结构。本病例 3 即侵犯至海绵窦。

从眶内侵犯海绵窦

经翼腭窝侵犯海绵窦

经蝶窦侵犯海绵窦

蝶窦曲霉菌病症所致硬脑膜炎、左侧海绵窦及左侧视神经受累

62 岁，男，肾移植，蝶窦霉性鼻窦炎，累及左侧海绵窦，头痛、脑神经 VI 麻痹

❖ 5、侵犯颅内：

鼻窦炎可以通过颅底孔道或者骨髓炎累及颅内，引起化脓性脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿等。

48 岁，男，侵袭性毛霉菌，引起脑脓肿及脑梗死

46 岁，右侧上颌窦侵袭性毛霉菌病，侵袭咀嚼肌间隙，经翼腭窝侵犯下颌神经经卵圆孔引起右侧颞叶脑炎/脑脓肿

❖ 6、侵犯大小血管：

真菌动脉瘤:梭形；颈内动脉受累: 颈内动脉壁增厚、强化，伴/不伴狭窄。脑梗塞提示供血区域动脉分支受累闭塞。

26 岁女，侵袭性毛霉菌病致颈内动脉血管炎和动脉内血栓，1 型糖尿病，复发性糖尿病酮症酸中毒。右面部麻木、癫痫。

76 岁，男，侵袭性曲霉病，真菌性动脉痛伴曲寄菌血管炎，累及眶尖和颅内，伴双眼视力丧失。手术切除破裂动脉瘤，病理证实颈内动脉曲霉菌血管炎。

治疗：早期诊断和迅速开始治疗对 IFRS 管理至关重要。

基本治疗:外科清创、抗真菌药物，防止病情恶化和致命后果。

外科清创: 切除坏死组织，改善引流，防止复发，需要行反复外科清创除清创外，推荐全身应用伏立康哇或两性霉素 B 脂类制剂治疗曲霉菌病，毛霉菌病建议立即一线抗真菌治疗，最低剂量为每天 5 mg/kg。持续时间尚未明确确定。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发：丁香园影像时间

投稿：zhangxinyu2@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考资料（上下滑动查看）：

[1]Katarzyna,Góralska,Joanna,Blaszkowska,Magdalena, Dzikowiec,Neuroinfections caused by fungi.[J] .Infection, 2018, 46: 0.[2]Mariko, Kurokawa,Ryo, Kurokawa,Akira, Baba et al. Deadly Fungi: Invasive Fungal Rhinosinusitis in the Head and Neck.[J] .Radiographics, 2022, 42: 0.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3MDM2MjUwMw==&mid=2654328845&idx=1&sn=3805af5dd3989643464b58b670b98cd5

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