李娟教授：急性颅脑损伤的围麻醉期管理新进展

颅脑外伤的发生率在不同国家和地区存在显著差异。据统计，瑞典的颅脑外伤发生率最高，约为546/10万人；随后依次是德国（430/10万人）、南澳大利亚（322/10万人）、意大利（250/10万人）、美国（180~250/10万人）、中国（50~100/10万人）、法国的发生率为17.3/10万人。颅脑外伤的受伤机制也不尽相同。在发展中国家，交通事故是造成颅脑外伤的主要原因，而在发达国家，坠落伤则更为常见。其他常见的受伤机制还包括：与工作相关的头部创伤、火器伤（如枪伤）以及冲击伤等。

美国脑创伤基金会（BTF）于1995年出版了第一版《重型颅脑创伤治疗指南》，并于2016年修订发布了第四版（后文简称BTF指南）。根据相关指南对TBI患者的救治确实能够显著改善TBI患者的预后。然而，指南本身仅是提供一个框架，医生们仍需结合患者的特定情况以及医院的资源和条件来开展个体化的治疗。Stein SC等人在2010年发表于J Neurotrauma的综述回顾分析了近150年内TBI患者死亡率的趋势变化。通过开展现场心肺复苏、提供积极的呼吸和循环支持、颅内压（ICP）监测和控制以及头颅CT等诊疗手段后，TBI患者的死亡率有了显著降低。从19世纪末至1930年，TBI患者的死亡率以每十年3%的速度下降；1930年至1970年间，死亡率保持稳定；直到1990年，死亡率开始以每十年9%的速度下降，随后稳定维持在35%左右。

首先应注意保护患者颈部，确保插管时颈部与头部保持在同一直线，以避免颈椎损伤的风险。对于存在颈椎骨折或不能排除颈椎骨折的患者，推荐使用颈托来固定颈部。同时，应尽可能使用可视喉镜进行插管操作，以提高插管的成功率并减少气道损伤。

静脉麻醉药物对血管收缩的影响从强到弱依次为：巴比妥类、丙泊酚、右美托咪定；吸入麻醉药物的血管扩张效应从强到弱依次是：地氟醚、异氟醚、七氟醚。在使用一氧化二氮（N₂O）联合过度通气时，吸入麻醉药物的血管扩张效应会增强；而在仅使用N₂O的情况下，扩张效应还会进一步增强。

麻醉药物对CBF的影响也具有显著差异。巴比妥类、丙泊酚和右美托咪定能够有效抑制CBF，从而降低ICP；而七氟醚、异氟醚和地氟醚则会增加CBF和ICP。安定类药物、阿片类药物和氯胺酮对脑血容量与颅内压的影响较小。因此，对于术前神经功能正常、颅内顺应性正常的患者，绝大多数手术可以选择吸入全身麻醉；而对于术前存在神经功能障碍、颅内顺应性降低或术中可能发生脑缺血的患者，通常建议选择全凭静脉麻醉（TIVA），以更好地控制颅内压和维持脑血流。

在TBI患者的围术期管理中，过度通气常被用作短期措施来降低ICP，避免脑疝发生。然而，长时间的过度通气存在反弹效应，会引发CBF和ICP迅速反弹上升。根据《米勒麻醉学》第7版的描述，过度通气会导致动脉二氧化碳分压（PaCO₂）降低，但CBF的酸碱度（pH值）通常会在8~12小时内恢复正常，表明过度通气的影响是暂时性的。

《Cottrell和Young的神经麻醉学（第五版）》中提到，PaCO₂在20~80mmHg之间时，PaCO₂与CBF呈线性关系。随着PaCO₂降低， MAP也会随之降低，进一步加剧CBF的减少。Skippen P等人在其研究中测量了不同PaCO₂水平对CBF、ICP、颈静脉球血氧饱和度（SjO₂）、MAP和SpO₂的影响。研究结果显示，当PaCO₂为45mmHg时，ICP为44mmHg，CBF为59mL/min/100g；而当PaCO₂降至30mmHg时，ICP降至15mmHg，CBF则降至14mL/min/100g。此结果表明，过度换气可能导致脑血流量的显著减少，应谨慎使用过度通气，并进行严格的监测。此外，另一项研究也探讨了过度通气对脑缺血及脑氧化代谢的影响。在基础状态下，患者的ICP为22mmHg，CPP为73mmHg，SjO₂为70%，缺血脑容量为44ml。而在过度通气后的状态下，ICP降至17mmHg，CPP升至80mmHg，SjO₂降至54%，缺血脑容量增至135ml。过度通气虽然能暂时降低ICP，但同时也加剧了脑缺血并损害了脑氧代谢。

综上，过度通气虽然可以在短期内降低ICP，但其效果有限，且存在反弹效应。应仅限于短时间使用或作为预防性措施，适度地将PaCO₂控制在30~35mmHg之间，并通过严格监测PaCO₂、SjO₂、脑动脉氧差（AVDO₂）及CBF等指标。损伤后24小时内应避免过度通气，因为此时过度通气可能进一降低CBF，导致不良后果。

TBI患者的液体管理目标是优化脑灌注和脑氧合，同时尽量减少继发性脑损伤。由于血脑屏障的独特生理结构，限制了大分子蛋白质和电解质的通过，因此在血浆渗透压下降时，钠离子无法通过血脑屏障，导致正常或异常脑组织水肿。输入低于血浆钠离子浓度的含钠溶液会使水进入脑组织，增加脑水含量。大量等渗晶体液进行液体复苏时可引起胶体渗透压下降，导致外周组织水肿。

Clifton GL等人在2002年发表于Crit Care Med的回顾性研究中分析了TBI患者预后不良的临界阈值。研究发现，体液平衡低于594ml或高于4859ml都与与预后不良显著相关。可见，低血容量和高血容量均可能导致继发性脑损伤（SBI）。因此，麻醉医生在术中需密切监测患者的血容量状态，并维持在适当的水平，以减少继发性脑损伤的风险（Crit Care，2016）。

此外，Luo J等人在2017年发表于Ann Intensive Care的研究指出，对于接受脑外科手术的高风险患者，实施目标导向液体管理策略（GDFR）可以显著缩短重症监护室（ICU）的住院时间，降低治疗费用并减少术后并发症。在该研究中，GDFR组患者的液体维持量为3ml/kg/h的晶体溶液，且只有在出现低血压伴随低心脏指数和高每搏输出量变异的情况下，才允许使用胶体溶液进行推注。

Francony G等人在一项随机对照试验中比较了等摩尔剂量的20%甘露醇溶液与7.45%高渗盐溶液治疗持续ICP升高患者中的疗效。研究结果表明，高渗盐溶液在降低ICP方面比甘露醇更为有效。高渗盐溶液能够显著提高血清钠浓度和血清渗透压，从而减轻脑水肿并降低ICP；同时，外周血容量的扩张增加了有效循环血量，进而改善了脑组织的灌注。尽管高渗盐溶液的作用时间较为短暂，但它能够减少晶体液的输入，并与6%右旋糖酐联合使用时，呈现出协同效应，进一步延长了提高血浆渗透压的效果。因此，在TBI合并失血性休克患者的早期复苏中，高渗盐溶液被认为是一种有效且具有良好临床效果的治疗选择。

一项回顾性研究评估了持续应用3%高渗盐水作为脑损伤患者维持液的潜在副作用。研究表明，尽管高渗盐水治疗不会增加感染、深静脉血栓或肾衰竭的风险，但显著增加了高钠血症的发生率。因此，在使用高渗盐水时，必须在严格监测血钠水平的基础上应用，以确保其安全性（Crit Care Med，2009）。此外，Bulger EM等人在2010年发表于JAMA的随机对照试验中指出，对于不伴低血容量性休克的TBI患者，高渗盐水加右旋糖酐、单独高渗盐水或生理盐水三者用于初期液体复苏的患者没有显著差异，28天存活率和6个月后的神经系统结果也未显示出显著区别。

然而，尽管高渗盐水在治疗中具有一定的优势，其潜在的副作用仍不容忽视。在中枢神经系统方面可能引发意识障碍、癫痫、脱髓鞘改变、硬膜下和脑内血肿以及脑水肿等问题；而全身性副作用包括高渗透压、高钠血症、充血性心力衰竭、低钾高氯性酸中毒、凝血功能障碍及肾功能衰竭等。因此，在临床使用过程中需特别警惕这些潜在风险。

Lissauer ME等人在2011年发表的一项研究中指出，6%羟乙基淀粉（HES）是死亡和肾功能障碍的独立显著因素，重症颅脑外伤患者HES会增加其死亡率。鉴于其对肾功能和死亡率的不利影响，不建议在创伤患者的复苏过程中使用羟乙基淀粉。此外，一项2007年发表于《新英格兰医学杂志》的随机对照试验同样表明，重型颅脑损伤患者使用白蛋白进行液体复苏会增加死亡率。这项分析结果来自SAFE研究的创伤亚组，接受4%白蛋白输注的患者的死亡风险明显高于使用0.9%生理盐水组，且白蛋白组患者在2年后不仅有较高的远期病死率，还表现出更多的神经系统后遗症。

在选择补液类型时，需要根据患者的具体病情和液体管理目标做出综合判断。葡萄糖溶液会降低渗透压，可能加重缺血性脑损伤；林格氏液与0.9%生理盐水的渗透浓度分别为272～275mM与309mM，在大量补液时0.9%生理盐水是更优的选择；高渗性盐水则如前文所述，是可以选择应用的。而对于胶体液而言，胶体液体在维持血浆胶体渗透压方面有明显优势，但如果血脑屏障受损，胶体分子可能会通过血脑屏障，导致水分在脑组织间隙积聚，从而加重脑水肿。

综上，目前尚无足够的高质量临床数据支持为TBI患者制定Ⅰ级液体疗法推荐。然而，Ⅱ级研究（如SAFE-TBI研究）支持在创伤性脑损伤患者中使用生理盐水进行液体复苏；Ⅲ级研究建议在TBI患者中使用白蛋白。

Todd MM等人在2005年发表于N Engl J Med的一项临床研究分析了开颅手术期间术中冷却是否能改善急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后。研究结果显示，术中低温组与常温组之间并没有显著差异，术中低温并不能改善术后的神经系统结果。另一项关于儿童创伤性脑损伤后亚低温治疗的临床研究也得出类似结论，对于重度创伤性脑损伤的儿童，若在受伤后8小时内开始并持续24小时的低温治疗，并未改善神经系统结果，反而可能增加死亡率（N Engl J Med，2008）。Peterson K等人在2008年发表于J Neurotrauma的荟萃分析探讨了低温治疗用于TBI的疗效。研究表明，当低温维持超过48小时时，死亡风险可最大程度降低，但低温治疗的潜在益处可能会因肺炎风险的显著增加而被抵消。因此，低温治疗在特定情况下对TBI的治疗具有潜在益处，但其应用需要根据具体情况谨慎评估。

BTF指南认为，不建议在早期（2.5小时内）、短期（受伤后48小时）进行预防性低体温来改善弥漫性损伤患者的预后。最后，有关择期手术颅内压升高的应对策略，已总结于表供各位读者参考。

表 择期手术颅内压升高的处理