当今，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为老年人常见病之一，在青海地区尤为多见。晚期COPD患者出现重度阻塞性通气功能障碍、通气血流比例失调和肺功能低下的情况，给麻醉科医生的围术期管理带来困难。
COPD是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。其确切病因尚不清楚，但部分学者认为，COPD与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD常见病因有以下几种：第一，吸烟是主要危险因素，也是改善肺功能的关键因素；第二个病因是大气污染，青海地区的大气污染没有北京、上海等城市严重，但是COPD仍然高发，因此大气污染不是主要因素；第三个病因是气道高反应性；第四，感染是COPD发生发展的重要因素，当肺部反复感染时，出现肺泡巨噬细胞吞噬功能下降、粘液分泌增多、纤毛运动减退等病理表现，导致气道重塑和气流受限；第五个因素是遗传因素，例如先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡时，肺组织弹力纤维被破坏，导致肺气肿发生。
氧化应激是COPD的发病机制之一。部分研究结果表明，香烟烟雾和其他吸入颗粒被人体吸收后会产生氧化物。经检测，COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激标志物（如过氧化氢）水平明显增加，而内源性抗氧化物产生下降。氧化应激使肺组织产生炎症基因被激活，抗蛋白酶失活，刺激粘液高分泌，糖皮质激素的抗炎活性下降等不利影响。
COPD的病理生理改变包括气流受限、气体限闭、气体交换异常、粘液高分泌、纤毛功能障碍、肺动脉高压和系统性效应。虽然在COPD的发生和发展过程中存在支气管内炎症细胞聚集、粘液分泌、血浆渗出物、中央和外周气道平滑肌收缩以及运动时肺动态充气过度等可逆因素，但由于气道纤维化性、肺泡破坏使弹性回缩力减弱、肺泡支撑破坏使小气道关闭等不可逆因素的作用，COPD气流受限是不完全可逆。
高原地区罹患呼吸系统疾病者人数众多，经胸片检查发现几乎每个患者肺部都存在或轻或重的病变：从最初仅有多痰症状演变成肺动脉高压和肺心病，更有甚者，到了晚期咳不出痰，从而导致无菌性炎症，这才是最可怕的。呼吸系统疾病高发给高原地区的麻醉科医生带来严峻的挑战。
青海地区平均海拔2,000米，正常人动脉血氧饱和度随着海拔升高而降低。手术患者脉搏氧饱和度在90%左右属于正常，一般不会予以处理。正常成年人的脉搏氧饱和度数值也就在95%左右（表1、表2）。这是由于长期居住在高海拔地区的居民，体内逐渐变成缺氧状态所致。
表1 不同海拔地区吸入气氧分压、
肺泡氧分压、动脉血氧饱和度
表2 不同海拔地区动脉血氧分压、
动脉血氧二氧化碳分压
慢性缺氧造成肺组织结构发生改变，而肺组织改变将直接影响通气和换气功能，表现为呼吸频率、功能残气量（FRC）、残气量（RV）、肺总量（TLC）增加，肺活量（VC）下降，肺呈过度充气状态。慢性缺氧引起肺血管结构重建、肺循环阻力增加、压力增高导致右心功能损害（肺心病），使全麻后患者更易发生肺不张、肺炎等并发症，因此围手术期管理尤为重要。
麻醉前准备
麻醉前准备包括非药物治疗、药物治疗和氧疗。非药物治疗又包括戒烟、加强营养支持和康复锻炼三方面内容。
戒烟 吸烟是诱发COPD的重要原因之一。此外，吸烟本身也导致围术期并发症和死亡风险增加。戒烟会给COPD患者带来诸多益处，包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症风险，但是急诊手术患者术前无法戒烟（表3）。因此，临床医生需要加大戒烟的宣传力度，普及不吸烟和戒烟对身体有益的理念。
表3 戒烟时间和戒烟益处的关系
加强营养支持 COPD患者因呼吸困难而做功较多，约三分之一患者合并不同程度的营养不良。这些患者需要加强营养支持，首选口服营养支持，目标是维持体重指数（BMI）在20～25kg/m²。加强营养支持可以显著增加COPD患者的体重和肌力，提高生活质量。对于肌肉容量不足的COPD患者，在为期4个月的营养支持基础上辅以康复训练，可明显改善下肢肌力和运动耐量。
康复训练 康复训练适用于病情严重程度在中度以上的COPD患者，内容包括以下方面：①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；②心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。即使存在气短症状，也应鼓励患者进行康复训练。肺部康复训练可以减少COPD患者的住院次数。术前进行心肺功能训练可有效提高COPD患者的活动耐量、降低其术后肺部并发症的发生率。
药物治疗包括支气管扩张药、祛痰药、糖皮质激素和抗生素的应用。
支气管扩张药 支气管扩张药物在慢阻肺前期非常有效，首选吸入治疗。短效制剂适合所有COPD患者，长效制剂适用于中度以上患者。术前给予支气管扩张剂治疗可减轻症状、改善肺功能。术前持续使用吸入支气管扩张剂的COPD患者推荐维持吸入至手术当日。
祛痰药 针对慢性支气管炎和COPD患者，只要有明确的咳嗽、咳痰症状，肺部CT有支气管扩张表现，肺功能在GOLD 2级以上，伴有或不伴有相关呼吸困难症状均应长期应用祛痰药物。祛痰治疗可减轻症状，减少COPD急性加重，部分改善肺功能。术前祛痰治疗配合心肺功能训练可以降低术后肺部并发症发生率。
糖皮质激素 COPD急性加重者常在支气管扩张剂基础上加用糖皮质激素，可减轻气道炎症反应和应激反应；首选吸入治疗，也可全身给药。术前1周使用布地奈德并配合使用支气管扩张药可以显著改善肺功能并减轻症状，可有助于降低术后肺部并发症的发生率。长期使用激素治疗需警惕潜在风险，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等问题。
抗生素 COPD患者出现呼吸困难增加、痰量增多、脓痰增多，或同时有两个症状出现即提示有急性加重。COPD急性加重常由细菌或病毒感染所致，其中半数以上由细菌感染引起。此时，除一般治疗外通常还需加用抗生素治疗。抗生素的选择应以当地细菌耐药性为基础。初步可给予经验性治疗，同时应进行痰液或其他肺部获取物培养，以鉴定病原菌的种类及药物敏感性。在我们国家抗生素的使用把控非常严格，但是在手术开始30分钟前为防范感染，应用抗生素。
氧疗 氧疗是COPD住院患者的基础性治疗，其目的是维持静息状态下动脉血氧分压≥60mmHg或脉搏氧饱和度＞90%。在青海地区，重度缺氧患者经过氧疗（吸纯氧1L/min，连续吸氧3天，每天16个小时），肺功能会有惊人的改善。
在高原医学中，富氧环境是麻醉科医生的有力帮手。COPD患者经气管插管，纯氧治疗两、三个小时后，肺功能可以得到提升。因此，全麻不仅为手术创造条件，也为患者进行了通气治疗。但麻醉科医生同时需要警惕高浓度吸氧可能导致二氧化碳潴留的风险。
麻醉评估
麻醉评估包括病史回顾、体格检查和实验室检查。病史是重中之重，麻醉科医生要了解患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，吸烟史、疾病诱发及缓解因素和治疗史，重点要了解咳嗽持续的时间，烟龄以及痰量。青海地区的儿童有一个特殊病史——唇腭裂，可能与高原缺氧或是先天不足有关。唇腭裂手术要求在儿童半岁之内进行，但是到了冬天，几乎所有儿童都会出现肺部症状。如果因为呼吸系统疾病，患儿未能得到及时的外科干预治疗，这对患儿一生都会有影响。
体格检查包括体型及外貌、呼吸情况和胸部听诊。实验室检查包括血常规、心电图和血气分析。实验室检查只是判断病情的依据，并不是判断手术能否进行的关键。部分高龄患者无法进行肺功能检查，可尝试屏气试验、测量胸腔周径、吹火柴试验和吹气试验等简易肺功能试验（表4）。
表4 术后肺部并发症风险与术前肺功能关系
肺灌注显像可预测肺切除后肺功能，即FEV1的术后预测值（PPO—FEV1）。PPO—FEV1＜1L提示术后肺部并发症明显增高，对于术前存在肺部病变的肺叶切除患者，PPO—FEV1比FEV1更加敏感。
麻醉方法
麻醉方法选择的原则为呼吸循环干扰少、止痛和肌松效果好、手术不良反射阻断满意、术后苏醒恢复快和术后并发症少。
我们来看几种常用麻醉方式。椎管内麻醉多用于下腹部及下肢手术，镇痛和肌松效果好，但呼吸控制困难。全麻量占到手术总量60%～65%，全麻便于术中管理、充分氧供，但影响通气及气道调控等机制。若麻醉管理不佳，患者可能发生术中苏醒，术后苏醒延迟、躁动不安等情况。神经阻滞对呼吸系统影响小，但可致呼吸肌无力及咳嗽反射抑制。
全麻VS神经阻滞 对于COPD患者，全身麻醉伴随术后并发症风险增加和死亡风险增加；与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉可降低慢阻肺患者术后并发症发生率和死亡率。对其他患者人群的研究也显示出类似结果，即区域阻滞麻醉在降低术后肺部并发症发生率和围术期死亡率方面优于全身麻醉。因此，对于COPD患者，条件允许时应尽量选择神经阻滞技术。由于膈神经阻滞可降低50%肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。
全身麻醉VS硬膜外—全身复合麻醉 对于接受胸腹部大手术的COPD患者而言，接受硬膜外-全身复合麻醉（和术后硬膜外镇痛）者麻醉药消耗少、拔管早，术后镇痛效果好、肺功能恢复更快、术后并发症发生率降低和死亡率低。对其他患者人群的研究也显示复合硬膜外麻醉（镇痛）具有一定的优势。对于必须采用全身麻醉的COPD患者，情况允许时建议复合硬膜外麻醉。
全身麻醉VS神经阻滞—全身复合麻醉 椎旁阻滞复合全身麻醉可用于腹部手术麻醉；腰骶丛或其他外周神经阻滞复合全身麻醉可用于下肢手术麻醉。外周神经阻滞复合全身麻醉也可减少麻醉药的需求、术毕恢复更快、术后镇痛效果更好，用于COPD患者具有优势。对于必须全身麻醉，但椎管内麻醉有禁忌或不适合的患者，建议复合外周神经阻滞技术。
麻醉药物
挥发性吸入麻醉药 异氟醚、七氟醚可扩张支气管，降低气道阻力；但地氟醚的支气管扩张作用并不明显，近期吸烟患者或高浓度（1.5MAC）吸入反而会增加气道阻力。COPD患者接受氧化亚氮吸入时可能会存在氧化亚氮排出延迟的问题。青海地区常用的吸入麻醉药是七氟醚，但是其并不完全适合用于青海地区的手术患者，这是因为呼吸回路设备非常昂贵，特别是负压吸引减压装置，超过了手术患者的经济承受范围。
静脉麻醉药 静脉麻醉是高原地区常用的全麻药物，静脉麻醉药常选择丙泊酚、依托咪酯。与异氟醚、七氟醚相比，丙泊酚对支气管平滑肌的松弛作用较弱。此外，COPD患者应避免使用硫喷妥钠，因其会增加气道敏感性和支气管痉挛的风险。
镇静药 COPD患者全身麻醉期间使用右美托咪定可以提高氧合指数（PaO2/FiO2）、降低死腔通气量、增加肺动态顺应性。对于重症监护病房（ICU）内接受机械通气治疗的COPD患者，丙泊酚镇静具有一定的支气管扩张作用。但对于非机械通气患者，常用镇静药如苯二氮䓬类、右美托咪定和丙泊酚有可能通过抑制呼吸中枢的通气反应而增加COPD患者的风险。例如，苯二氮䓬类药物用于改善COPD患者睡眠时可加重二氧化碳蓄积，应慎用。全麻苏醒期应注意药物的残留镇静作用。
阿片类药物 对于COPD患者而言，使用阿片类药物可能会显著增加肺炎、肺炎相关性死亡和急诊就诊率。这可能与阿片类药物对呼吸中枢的抑制作用有关，建议选择短效阿片类药物且合理控制用药剂量。
肌松药 全身麻醉后的肌肉松弛药残余是导致肺部并发症增加的主要危险因素之一，建议对COPD患者使用中短效肌松药且积极使用肌松拮抗剂。高原地区使用顺式阿曲库铵频率较高，顺式阿曲库铵因其组胺释放少、肌松恢复时间稳定和不经肝肾代谢，具有一定优势。罗库溴铵和阿曲库铵会诱发组胺释放，增加气道高反应性和支气管痉挛的风险，使用时应谨慎。
局部麻醉药 COPD患者使用局麻药并不是禁忌，雾化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽症状且没有明显的副作用。麻醉诱导前静脉注射小剂量利多卡因可以有效抑制气管插管引起的气道反应。
麻醉管理
麻醉管理原则如下：①加强对呼吸循环的监测；②维持呼吸道通畅和足够的通气量；③维持循环稳定，避免血压过高过低，预防心律失常；④纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，防止输液过量或不足；⑤尽量减少麻醉用药量，全麻不宜过深，椎管内麻醉阻滞范围不宜过广。麻醉管理时应注意两个问题：第一，COPD患者在浅麻醉状态下，受到刺激后气道压升高，氧饱和下降；第二，青海地区各级医院的麻醉中监测做得不到位。
麻醉后管理
麻醉后管理包括：①保持呼吸道通畅；②氧疗；③完善术后疼痛管理（联合使用多种镇痛技术和镇痛药物）。
总之，COPD患者围术期管理应注意：①麻醉诱导避免兴奋和呛咳，麻醉诱导药物应小量缓慢给予，预防气道痉挛；②麻醉维持要平稳，尽量使用联合麻醉，减少药物的用量；③选择通气模式为小潮气气量、延长呼气时间、必要时加用呼气末正压（PEEP）通气以防止呼气相细支气管萎陷闭合和出现气压伤；④术中及时彻底清除呼吸道分泌物，但忌吸引过频；⑤严格掌握拔管时机，呼吸道分泌物过多且潮气量小的危重患者可做气管切开。
全身麻醉中的肺保护策略在呼吸机控制模式、氧浓度、潮气量、呼吸比和呼气末正压水平设定上仍有争论。高原地区医院的呼吸机多使用容量控制，但是现在发现压力控制模式也能达到不错的效果，会使气道压下降。教科书提及，吸入纯氧超过三个小时会对人体有损伤，与之相反的是，青海地区所有医院的麻醉机全使用纯氧，临床工作中未发现氧中毒和出现肺损害的病例，反而患者的临床症状有所改善。持续吸入纯氧对高原地区患者是否存在损害，亟待我们开展大样本临床研究加以证实。而且高原地区医院对麻醉机的要求较高：首先，麻醉机能适应高原地区的富氧环境；其次，麻醉机能满足持续纯氧吸入的要求；最后，麻醉机设定的技术参数能适应高原。
作者简介
贾珍 教授
青海大学附属医院
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