CSA 2024知识更新|高危妊娠产科麻醉的选择与管理

健康   2025-01-14 07:03   上海  





现今高危妊娠的人群正在逐渐增加,高危妊娠妇女在妊娠期间发生了一系列病理生理变化,呼吸、循环、消化和凝血等系统妊娠前后变化很大,给围手术期麻醉及管理带来了很大的挑战。


首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军教授在中华医学会第29次麻醉学术年会对“高危妊娠产科麻醉的选择与管理”进行讲解。

CSA2024




01

高危妊娠相关知识概要


高危妊娠的概念

高危妊娠是指孕妇在妊娠期间存在病理因素或是某种合并症、并发症,导致发生母婴不良结局的风险升高,需要提前干预或进行相关治疗。高危妊娠相关因素有多种,包括:高龄、剖宫产再孕、妊娠糖尿病、甲状腺疾病、贫血、妊娠期高血压疾病、合并心血管疾病等是高危妊娠的主要因素。


高危妊娠的不良结局与我国现状

“二孩”、“三孩”生育政策导致高龄孕妇的比例不断提高,加上既往剖宫产史和辅助生殖技术的使用率不断升高,导致高危妊娠产妇的比例逐年上升,现今高危妊娠发生率高达20%。高危妊娠会导致增加产后出血风险,导致孕产妇并发症和围生儿并发症发生率增加。



02

前置胎盘、胎盘植入等剖宫产麻醉的选择和管理


产后出血概要

产后出血在不同国家标准不同,在我国是指胎儿娩出后24小时内,阴道分娩者出血量达到或超过500ml,剖宫产分娩者出血量达到或超过1,000ml;美国的定义略有不同,在累计出血量大于1,000ml之外,伴有血容量减少的症状或体征。


产后出血是我国孕产妇死亡的首要因素,同时也是亚洲和世界孕产妇死亡的首要因素,在其他国家可能有所不同,如在尼日利亚等非洲国家孕产妇最主要的死亡因素是孕产妇分娩时年龄过低和生育较多;在美国产后出血仅排在产妇死亡因素的第四位,而心理精神障碍是孕产妇死亡事件的首要危险因素,且研究认为其中84%的死亡案例是可以避免的;对于医疗能力相对落后的国家,应抓紧提高相关医疗水平,降低孕产妇产后出血死亡率。


麻醉的选择与管理

前置胎盘和胎盘植入是孕期胎盘性疾病,尤以穿透性胎盘植入最为严重,其会导致胎盘绒毛穿过子宫肌肉层,到达或超过子宫浆膜面;剖宫产的麻醉方式包括:椎管内麻醉、全身麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉共用,麻醉科医师应根据孕产妇的具体情况进行选择。


前置胎盘、胎盘植入患者常合并剖宫产手术史,导致腹腔内黏连可能性大,使得手术时间、娩胎时间延长,且全身麻醉可能会造成麻醉给药至胎儿娩出的时间(I-D)、子宫切开至胎儿娩出的时间(U-D)过长,影响新生儿结局,为预防该类胎盘疾病所导致的大出血应优先选择椎管内麻醉,若出现在椎管内麻醉后术中大出血,导致产妇循环不稳定,则应行气管插管全身麻醉。


在手术中应注意椎管内麻醉并留置硬膜外导管,又行腹主动脉球囊导管置入者,对于其术后低分子肝素(LMWH)治疗时机的选择非常重要,使用低剂量LMWH预防血栓,必须在椎管内麻醉后12小时后或硬膜外导管拔出后4小时后,若使用的是高剂量LMWH预防血栓,则必须在椎管内麻醉后24小时后或硬膜外导管拔出后4小时后使用。



03

产科回收式自体血回输技术的选择与管理


自体血回输技术在产科的现状

目前许多国际组织都推荐将回收式自体血回输(ICOS)技术应用于产科大出血或高出血风险孕妇,但ICOS仍未在产科领域获得广泛应用,主要是顾虑术中使用ICOS可能会导致羊水栓塞(AFE)或同种异体免疫反应。


ICOS可安全用于产科临床

传统上,由于认为存在AFE或诱发母体同种免疫的风险,产科人群应避免进行血液回输。随着血液回输技术的进步,产科人群应用血液回输的风险相较于普通人群并未升高。一项于2015年发表在Anesth & Analg的研究表示,洗涤过滤后的回收血液中胎儿鳞状上皮细胞水平与正常分娩中胎盘分离时进入母体血中的胎儿鳞状上皮细胞水平相当,产科人群应用血液回输,目前未见报道AFE的确切病例。对于输血率可预测较高的患者(例如胎盘异常的产妇),血液回输具有成本效益。另一项于2021年发表在J Obstet Gynaecol Res的研究发现,分娩前、分娩后即刻和分娩后24小时,与未使用IOCS技术的产妇相比,自体血回输并未对母体内AFE相关细胞因子水平造成显著变化。


ICOS在产科领域

使用和发展的注意事项

现今全国相关医疗资源分布不均衡,IOCS在产科领域使用时应先稳步有序地开展此技术,确保各操作关键点安全;在产科大出血或可预见的产科大出血应用IOCS技术且不确定出血量多少的情况下,可以先进行血液回收,根据术中出血情况决定是否洗涤、回输。在使用IOCS时,可考虑使用双管吸引、加倍抗凝、应用白细胞滤器等;①使用双管吸引可先取一根管专门吸引羊水、胎粪,待胎儿及胎盘娩出后,取另一根吸管收集手术野、盆腹腔内出血,避免胎粪,羊水等物质进入过滤后血液的可能性;②术中加倍抗凝以防血液在自体血回输过程中凝血,且肝素在IOCS中可被除去绝大部分,不会影响IOCS后效果;③白细胞滤器会导致过滤速度减慢,在过滤过程中禁止加压,每450~500ml更换一次滤器。



04

妊娠期高血压疾病产妇麻醉的选择和管理


妊娠期高血压疾病产妇的概述

妊娠期高血压疾病发生率为5~10%,一般表现为妊娠20周后出现高血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,在围术期调控母体血压时应注意,宫内胎儿已适应母体的高压灌注,围术期切不可使得母体血压调控的过低或所谓的“正常”血压范围,麻醉方式推荐使用椎管内阻滞,麻醉医生进行麻醉时可根据凝血功能进行个体化选择。


妊娠期高血压疾病产妇的循环管理

合并不同疾病的患者,血压控制范围不同:①未并发脏器功能损伤者,收缩压应控制在130~155mmHg,舒张压应控制在80~105mmHg,②并发脏器功能损伤者,收缩压应控制在130~139mmHg,舒张压应控制在80~89mmHg;为保证子宫胎盘血流灌注,血压不建议低于130/80mmHg,通过子宫左倾,麻醉同步扩容或者预防性使用小剂量去甲肾上腺素复合扩容等方法预防椎管内麻醉相关低血压。



05

肺动脉高压产妇麻醉的选择和管理

在我国严重心血管不良事件发生率高达24.8%,其病因与未治疗的先天性心脏病和艾森曼格综合征相关,在肺动脉高压产妇的麻醉管理中,其核心在于良好的镇痛前提下维持血流动力稳定。在麻醉中应首选硬膜外麻醉,而在患者出现凝血异常或心肺功能状态较差(NYHA Ⅲ级以上)的情况时可选全身麻醉。



06

血小板减少产妇麻醉的选择和管理


孕期血小板减少分类

妊娠合并血小板减少是孕期常见的血液系统合并症之一,其中妊娠相关性血小板减少症,为其最主要的原因,约占孕妇血小板减少人群的75%。妊娠相关性血小板减少症是指首次发生于妊娠中、晚期的轻度血小板减少,血小板计数大于80×109/L,凝血功能正常,通常无症状并多于产后12周内自行恢复,被认为是一种良性的自限性妊娠期血液系统疾病,病因可能是在孕32~34周,血容量增加40-45%,血浆增幅大于红细胞,导致血小板减少。另一类是患者妊娠期高血压并发症中的HELLP综合征,约占孕妇血小板减少人群的21%,血小板生存期缩短,血小板数量下降,可能有凝血功能障碍。特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性血小板减少性疾病,约占孕妇血小板减少人群的4%,因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少,可能有凝血功能障碍,该类患者在非分娩期一般不补充血小板,以免刺激免疫系统生成抗体。


血小板减少产妇

麻醉方式的选择

由于高达 12% 的产科患者符合妊娠期血小板减少症的诊断标准,因此麻醉医生必须决定是否对妊娠期血小板减少的患者进行椎管内手术的情况并不少见。美国产科麻醉和围产期学会于2021年在Anesth & Analg发表了关于血小板减少症产科患者椎管内手术的跨学科共识声明,对于该类产妇分为三类情况:产妇血小板计数大于等于70×109/L且无其他禁忌证或危险因素,进行椎管内阻滞发生脊髓硬膜外血肿的风险可能较低,并且在有临床指征的情况下,进行椎管内阻滞是合理的;血小板计数在50至70×109/L之间的亚组中,需要在临床背景下进行个体化风险和获益分析,由医生确定是否需要进行椎管内阻滞;血小板计数低于50×109/L,发生脊髓硬膜外血肿的风险可能增加,避免椎管内阻滞可能是合理的。




小结

在高危妊娠产妇的围产期,麻醉科医师应尽可能地了解产妇情况,是否患有孕期胎盘的常见疾病,考虑产妇出现的产后出血的可能性,以及是否要应用IOCS技术。在选择剖宫产麻醉方式时,产妇若患有的如高血压,或血小板减少等疾病,麻醉科医师应结合专家共识以及自身经验,选择合适的麻醉和管理方式,以尽可能维持母体的循环平衡。

*本文配图来源于网络




识别二维码

查看部分参考文献





徐铭军 教授

首都医科大学

附属北京妇产医院


  • 博士生导师,教授,主任医师

  • 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任,首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院院长。北京医学会麻醉学分会副主任委员、北京医师协会麻醉专科医师分会副会长、首都医科大学麻醉学系副主任、中华医学会麻醉学分会委员、中国医师协会麻醉科医师分会常务委员、中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组长、中国妇幼保健协会麻醉专业委员会主任委员、中国优生优育协会麻醉与镇痛专业委员会主任委员、中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会主任委员。《中国临床医生杂志》副主任委员、《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》、《中华麻醉大查房》等编委。

  • 专业特长:高危产科麻醉、分娩镇痛、门诊无痛技术、妇科腔镜手术的麻醉。徐铭军近五年专业核心期刊发表文章150余篇,SCI发表文章十余篇,获得国家专利七项、中华医学科技奖三等奖一项、华夏医学科技奖二等奖一项。主编出版了《妇产科麻醉学》、《短效肌肉松弛药的应用进展》、《让妈妈不再有受难日--与准妈妈聊无痛分娩》、《妇产科麻醉典型病例分析》、《生孩子那点事》;主译《Epidural Anaesthesia --Images,Problems and Solutions》、《产科麻醉快速入门》。





往期回顾


CSA2024知识更新|麻醉强国,人才先行

CSA2024知识更新|缺血性肠损伤——肠道菌群的角色

CSA2024知识更新|分娩镇痛的热点问题及进展

CSA2024知识更新|心脏骤停后脑功能的恢复

CSA 2024知识更新|麻醉领域核心技术的构建、瓶颈与对策

CSA2024知识更新|速览最新国际困难气道管理指南

CSA 2024知识更新|分娩镇痛转剖宫产的麻醉管理
CSA2024知识更新|冠心病患者行非心脏手术围手术期心肌梗死的预防及处理



转载需经授权并请注明出处!

《麻醉·眼界》杂志官网:

http://www.anesthesiavision.cn/

vision麻醉眼界
分享学术荣誉,共享思想果实,为中国医生提供学术氧气,打造至臻,持之以恒。
 最新文章