依托咪酯又名乙咪酯、甲苄咪酯，是合成的咪唑类麻醉药，易溶于水、丙二醇、脂肪乳，现用于临床的为脂肪乳，它因具有血流动力学稳定性好、对自主呼吸抑制小等诸多优点而在众多麻醉药中脱颖而出，本期让我们再来追一下这个“药圈网红”。
2023年9月6日，国家药监局、公安部联合国家卫生健康委发布关于调整麻醉药品和精神药品目录的公告，从2023年10月1日起将依托咪酯（在中国境内批准上市的含依托咪酯的药品制剂除外）列入第二类精神药品目录。
依托咪酯的临床应用
依托咪酯适用于手术室内外麻醉、短时间镇静/麻醉，特别适合心血管和呼吸功能不稳定的患者。
麻醉诱导：剂量0.2~0.6mg/kg，适用于老年或心血管疾病患者。麻醉维持：可静脉维持或靶控血浆浓度维持，建议剂量5~20μg/kg/min。短时间镇静/麻醉：适用于内镜检查等短小操作，剂量0.15~0.30mg/kg。
依托咪酯
不良反应及防治
依托咪酯对人体会有局部刺激性、肌阵挛、术后恶心呕吐、抑制肾上腺皮质功能等不良反应，依托咪酯静脉刺激较小，有一定的恶心、呕吐发生率。预注射小剂量阿片类药物、苯二氮䓬类药物、利多卡因或依托咪酯可有效地预防肌阵挛。对术前肾上腺皮质功能正常者不会产生具有临床意义的后果。
快速序贯麻醉诱导（RSI）
与依托咪酯
RSI是一种快速控制气道，同时降低胃内容物反流误吸风险的技术。该技术通过自主呼吸预氧、应用快速起效的麻醉药物和肌松药，并实施环状软骨压迫，之后迅速插入气管导管。其目标是尽可能缩短从气道反射消失至气管插管完成并充气套囊的时间。因此，高误吸风险患者气道处理需要优先考虑使用RSI，RSI是外科手术麻醉的重要组成部分。
依托咪酯的推荐剂量为0.3mg/kg，在此剂量下对循环功能的影响较小，适用于循环功能不稳定的患者。然而，由于其对肾上腺功能的抑制作用，其临床应用受限，并且在一些国家未被推荐广泛使用。在选择用于RSI的药物时，必须综合考虑患者的具体情况，包括循环功能、意识状态以及可能的副作用，以确保最佳的临床效果。
一项于2024年发表在Critical Care Medicine的研究，比较了氯胺酮和依托咪酯作为诱导剂促进紧急气管插管的安全性和有效性，共纳入238,4例患者，与依托咪酯相比，氯胺酮可能会增加围插管期的血流动力学不稳定性，但可能会减少持续输注血管加压药的需要并减少肾上腺抑制，且似乎对首次插管成功率或死亡率没有影响。
依托咪酯用于
危重患者的气管插管
依托咪酯和氯胺酮是血流动力学稳定的诱导剂，常用于急诊气管插管期间危重患者的镇静。一项于2022年发表在Intensive Care Med的前瞻性、随机、开放标签、平行分配、单中心临床试验的研究，801名需要紧急插管的危重患者通过计算机生成的预随机密封信封以1:1的比例随机分配接受依托咪酯（0.2~0.3mg/kg，n=400）或氯胺酮（1~2mg/kg，n=401）插管前镇静。虽然随机分配氯胺酮组的患者第7天生存率的主要结局更高，但到28天生存率无显著差异。
目前，依托咪酯依旧是急诊科、重症医学科等实施紧急插管的一线诱导药物。2023年10月，《SCCM临床实践指南：成人危重症患者快速诱导插管》指出，依托咪酯与其他快速序贯诱导的麻醉药相比，在气管插管前、后以及出院期间的死亡率，低血压的发生率或血管升压药的使用率方面没有差异。
依托咪酯用于
临床应用指导意见
2024年3月，《国际麻醉学与复苏杂志》刊发来自由国内24位麻醉学专家组成的依托咪酯临床应用指导意见专家组所撰写的《依托咪酯临床应用指导意见2023版》。依托咪酯最大优点是血流动力学稳定，尤其适用于老年/高龄及伴有心血管疾病、气道高反应性疾病、颅内高压、严重创伤或其他血流动力学不稳定患者的麻醉诱导。依托咪酯与丙泊酚联合应用于麻醉诱导也具有一定优点。依托咪酯用于麻醉诱导气管内插管时宜联合应用阿片类药物与肌松药。
严重的术后并发症会导致老年患者的不良结果和高资源消耗，依托咪酯和丙泊酚是广泛使用的全身麻醉药，尽管依托咪酯因其血流动力学稳定性而可能有利于在围手术期发病率和死亡率高的患者中进行麻醉诱导，但对相对肾上腺功能不全及其对结果的潜在影响的担忧可能导致许多麻醉医生在这种情况下更倾向于使用丙泊酚。
一项于2022年发表在JAMA Surg的多中心、平行组、非劣效性随机临床试验，比较依托咪酯与丙泊酚静脉麻醉后的住院并发症。该研究于2017年8月15日至2020年11月20日在中国22家三级医院进行，受试者年龄在65至80岁之间，均接受择期腹部手术。最终纳入1917例患者，按1:1随机分组，分别接受依托咪酯或丙泊酚靶控输注全身麻醉。主要终点是主要的住院术后并发症。结果表明，与丙泊酚相比，依托咪酯低血压发生率更低，与肾上腺皮质抑制有关的激素水平可在术后快速恢复，且依托咪酯未增加院内心血管、胃肠道、感染等并发症的风险，总的来说，尽管依托咪酯存在短暂的显著肾上腺皮质抑制作用，但并未增加住院期间的总体死亡率。
[1]Ying, Ding,Nan-Nan, Chu,Rui, Wang et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation study of etomidate: a randomized, open-label, 2-period crossover study in healthy Chinese subjects.[J] .Sci Rep, 2024, 14: 0.
[2]Lu Zhihong,Zheng Hong,Chen Zhijun et al. Effect of Etomidate vs Propofol for Total Intravenous Anesthesia on Major Postoperative Complications in Older Patients: A Randomized Clinical Trial.[J] .JAMA Surg, 2022, 157: 888-895.
[3]Alisha, Greer,Mark, Hewitt,Parsa T, Khazaneh et al. Ketamine Versus Etomidate for Rapid Sequence Intubation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials.[J] .Crit Care Med, 2024, 0: 0.
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