在老龄化社会进程不断加剧的当下，颈动脉与冠状动脉并存狭窄的临床问题越来越常见。麻醉科医师在围术期如何针对此类情况进行综合权衡和干预？
刁玉刚教授在第十二届东方麻醉与围术期医学大会的讲课中就进行了“泛血管疾病与围术期管理”的管理，希望读者们通过下文理解泛血管疾病与泛血管医学，并在临床实践中针对泛血管疾病采用多科室共同诊治的模式，为患者患者制定个体化的麻醉与围术期管理方案。
泛血管疾病概述
泛血管疾病的现状
2023全球心脏报告指出，全球CVD防治工作平平，心、脑血管疾病高发，全球患者超5亿，2021全球CVD死亡2050万，占死亡总数33%，且80%的死亡发生在中低收入国家。中国社会人口老龄化的现象非常严重，心脑血管疾病高发。依据全国范围内的调查报告推算，我国心血管病现患人数达3.3亿。葛均波院士于2016年发表在《心血管病杂志》的“深化系统生物学理念 推进泛血管”一文指出，无论是在发达国家还是发展中国家，血管性疾病的高罹患率问题日益突出，且死亡率目前居全因死亡的首位，严重威胁到人类健康。据美国心脏病协会（AHA）及美国卒中学会（ASA）统计，在所有死亡原因中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，CAD）为主的心血管疾病占45.6%，卒中为主的脑血管疾病占16.1%。在临床实践中，因受限于临床医师对单一部位血管疾病的认知，泛血管疾病目前主要被分散在心内科、神经内科、血管外科和介入科等各个科室，采取分科诊治的模式、缺乏全周期的整合，因此多学科协作的完整流程和方案单一的疾病诊疗都有其局限性。
2002年，有国外学者首次提出泛血管疾病（Panvascular Disease）的概念，其是指以血管病变为共同病理特征，危及心、脑、肾、四肢和大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。2015年，我国的复旦大学成立国内第一个泛血管病变研究所，由此开始针对此类疾病的深入研究。
泛血管医学的理念
泛血管疾病是以动脉粥样硬化为共同病理特征的系统性血管疾病，是一种全身性疾病，此前内科医师关注较多。《中国循环杂志》中发表的“泛血管疾病综合防治科学声明”一文有关于泛血管医学的理念。泛血管医学是基于多学科合作和跨学科整合理念的新兴学科，围绕“全链条部署，一体实施”的原则和“协同创新,交融式研究”。目前已发表了较多关于泛血管医学的内涵、现状、认知等的文章，感兴趣的青年医师可以查阅原文。泛血管疾病的防治策略应遵从“疾病为中心”和“以临床为中心”，树立“以促进健康为中心”的全方位、全周期管理理念。
颈动脉狭窄和CAD
并存现状
并存常见
颈动脉狭窄和CAD两种疾病并存的情况十分常见：在冠状动脉旁路移植术（CABG）患者中：显著颈动脉狭窄占比为8%~14%，颈动脉狭窄＞50%者同时患有CAD占9%，颈动脉狭窄＞80%者同时患有CAD占7%；颈动脉内膜剥脱术（CEA）患者中CAD患病率为40%~50%。相同的患病危险因素和相似的发病机制是两者并存常见的主要原因（表1）。
表1 颈动脉狭窄和CAD的
患病因素、发病机制、诊断和治疗方法
围术期风险高
颈动脉狭窄合并CAD患者接受手术治疗的围手术期风险较高：CABG导致卒中及认知功能障碍的整体风险为1%~2%，颈动脉狭窄＞50%者升至7%，颈动脉狭窄＞80%者升至9%；严重颈动脉狭窄术后也有较高的心肌梗死（MI）概率，且患者并发CAD比例高，患者围术期心肌缺血的发生率也较高。
颈动脉狭窄和冠心病
并存的围术期管理
既然颈动脉狭窄和CAD两种疾病并存的情况十分常见，围术期风险也较高，那么如何筛查、如何处理是麻醉科医师亟需思考的问题。
术前筛查
Q1：
CABG术前是否需要常规筛查颈动脉狭窄？
接受CABG的患者合并单侧或双侧颈动脉狭窄都是非常常见的，且此类患者术后发生卒中的概率较高（表2）。
表2 CABG与颈动脉狭窄
术后卒中的概率
CABG后卒中的危险因素包括高龄、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、颈动脉狭窄、外周动脉疾病史、不稳定心绞痛、长时间体外循环（CPB）、房颤，尤其是脑血管储备受损的患者对预后一定是有影响的，但并不表示两者有因果关系（J Neurol Sci，2015）。
Q2：
CABG术前常规筛查颈动脉狭窄是否有助于优化管理？
CABG后卒中86%~95%不归因于颈动脉疾病，无症状且单侧狭窄者（只要不是闭塞），与CABG后卒中间无因果关系。术前筛查可识别高风险患者，进行预防性的干预或延迟手术，从而达到改善患者预后的目的。
欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲血管外科学会（ESVS）制定的指南不推荐CABG前常规筛查无症状颈动脉狭窄的患者，符合年龄＞70岁、有症状（TIA/卒中史）、颈动脉杂音、颈动脉左主干病变等高危因素者，CABG前可行颈动脉超声筛查。国内关于CAD合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识推荐，确诊CAD的患者，需进行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查；有明确阳性发现者，要进行CTA，必要时可进行DSA。冠状动脉狭窄程度越重、部位越多，则颈动脉检查越迫切。
Q3：
CEA术前是否需要常规筛查CAD？
有研究报道，颈动脉/外周血管手术25%~40%的患者有无症状心肌缺血，接近60%的CEA患者有冠状造影阳性结果的证据。
Q4：
CEA术前常规筛查CAD是否有助于优化管理？
CAD是颈动脉疾病患者死亡的主要原因，而颈动脉狭窄是心源性死亡的独立预测因子。CEA围术期MI的发生率为0.87%，占全部死因的24%，无症状颈动脉狭窄患者MI风险为卒中的4倍，术后MI患者的5年生存率仅为56%。
血管外科或者神经外科患者在CEA前是否要进行冠心病筛查是存疑的。ESC与ESVS联合发布的指南中对于选择接受CEA的患者，可以考虑术前CAD筛查，包括冠状动脉造影。国内专家共识的意见是，针对颈动脉狭窄患者需要询问CAD病史，必须行心电图检测，可疑者行运动负荷试验和（或）冠状动脉CTA，甚至冠状动脉DSA检查。颈/外周动脉狭窄程度越重、部位越多、双侧有症状，冠状动脉检查越迫切。
Q5：
如何选择筛查手段？
颈动脉狭窄筛查 颈动脉通常因斑块的堆积而变窄——斑块由脂肪、胆固醇、钙和其他在血液中循环的物质组成，颈动脉狭窄常用的筛查方详见表3。
表3 颈动脉狭窄常用筛查手段的特点
冠状动脉筛查 冠状动脉疾病筛查常用的方法有：12导联心电图、运动负荷试验、CTA、DSA。其中CTA敏感度高，CTA和DSA可以确定冠状动脉的狭窄程度和部位，但不能确定病变区血流动力学意义，CTA和DSA大家都比较熟悉，这里就不再赘述。冠状动脉CT血流储备分数（FFR CT）是冠状动脉筛查的新指标，使用标准冠脉CTA数据，计算流体动力学，可靠区分血液动力学上显著的冠脉病变和非功能性病变狭窄。FFR CT数值越低，患者收益越大，FFR CT≤0.80可能受益于冠脉血运重建；FFR CT≥0.80可保守治疗。FFR CT引导的冠脉血运重建可显著降低5年内死亡率和MI发生率。
一项于2022年发表在J Vasc Surg的研究指出，CEA患者有高比例的无症状心肌缺血发生率，使用CTA和FFR CT可在术前识别高危CAD患者，并有助于指导管理；对严重心肌缺血患者行选择性术后冠脉血运重建，可降低术后3年随访期间严重心血管不良事件（MACE）、心脏死亡、MI和因心血管事件（CV）死亡的风险，大大提高患者的生存率。
并存的处理
CAD和颈动脉狭窄并存情况下治疗时应同时考虑到处理一个疾病，另一个疾病可能带来的并发症。处理原则是治疗病变同时减少并发症：①综合考虑临床症状（颈、心）和病症严重程度（狭窄程度、部位、数量）以及医院的具体情况（经验、习惯、条件）等因素；②经过神经内科、心血管内外科、麻醉科医师多学科讨论后，对患者要不要处理，以及处理的方法和顺序进行个体化制定；③颈动脉和冠状动脉血运重建的时间和顺序取决于临床症状。
Q1：
CABG术前筛查出颈动脉狭窄，如何处理？
GABG后发生卒中的原因有很多,与无症状颈动脉狭窄并无明确因果关系，处理措施详见表4。CABG前如果需要实施颈动脉干预，应根据手术紧迫性、CABG期间抗血小板策略、患者特点、症状和医生经验，选择CEA或CAS。
表4 CABG并存不同程度颈动脉狭窄者的处理建议
Q2：
CEA术前筛查出CAD，如何处理？
CEA筛查出CAD患者：无症状的颈动脉狭窄择期行颈动脉血运重建者，可考虑术前先行CAD血运重建，只有在神经系统不稳定的情况下，才先行颈动脉血运重建。至于如何处理，目前并没有足够的循证医学证据证明哪种处理、哪种处理组合对患者预后更有利，各个医院应根据自身情况，实施个体化的方案。
围术期管理中的思考
围术期管理中最容易出问题的两个器官是心和脑，因此麻醉与围术期管理首要关注方向就是心、脑并发症。针对心脑并发症，术者和麻醉者的管理经验都非常重要，血流动力学管理尤为重要。下文将针对脑灌注、心灌注的管理简单介绍。
脑灌注
并存疾病患者围术期脑灌注的两大核心致病因素是脑栓塞（闭塞）、脑低灌注。处理原则如下：①手术时机选择：需要权衡缺血/出血的风险，对近期发生TIA/卒中的概率，应推迟择期非心脏手术时间至少1个月以上，如过可以尽可能推迟6-9个月；②抗血小板治疗：术前使用阿司匹林患者，围术期采用低分子肝素抗凝桥接，术后尽早恢复抗血小板治疗；③“三高”调控：降压药物除ARB、ACEI外可以应用到手术当日，应用β-R阻滞剂可以继续应用，围术期不建议新增加β-R阻滞剂治疗；长期服用他汀类药物者需进行调控；④追求血液动力学管理的合适和稳定，以基础无症状血压为基线，依手术特殊操作需求调控；⑤引入高级血流动力学监测：当单纯的压力无法代表灌注情况时，我们可以引入高级的血流动力学监测项目，表5是常见的神经学和脑灌注检测指标，青年麻醉医生需要理解指标、理解患者、理解设备，并在临床中选择合适的应用场景。
表5 常见的神经学和脑灌注检测指标
心灌注
心灌注和脑灌注的管理思路类似，通过术前的评估运动耐量（MET）、运动负荷试验结果、CTA、DSA等探讨患者可耐受的心率和血压范围，并在围术期有效控制应激反应，调控心率和血压，避免心脏负荷过重，达到心脏的氧供需平衡状态。
这里需要强调的是，心、脑灌注的管理其实存在矛盾，提高脑灌注的同时心脏耗氧量一定会增加，因此保证脑灌注的同时关注心脏灌注，控制好心率和前负荷，及时评估和权衡，追求患者可耐受的心率和血压的目标。
小结
颈动脉狭窄和CAD并存十分常见，其围术期管理的风险较高，麻醉科医师应对泛血管疾病具有一定的认识。针对颈动脉或者冠状动脉的血运重建的时机和顺序还存在争议，需组织随机对照研究进一步明确不同患者群体的理想血运重建策略；术前的筛查标准、筛查方法、判断处理标准、处理方式等的选择，对于症状严重的患者更需要考虑到医院的具体情况，给予恰当的干预，以预后为目标指导临床治疗和诊断。笔者在本文中简单阐述了个人对于泛血管疾病患者麻醉与围术期管理的思考，希望抛砖引玉，引发大家的思考和深入研究。
*本文配图来源于网络
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作者简介
刁玉刚教授
北部战区总医院
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