随着分娩镇痛的推广与普及，围产期医疗服务质量在逐步提高。但在分娩过程中，随着产妇生理状态的变化以及紧急情况的发生，麻醉方案的选择与实施直接关系到母婴生命安全。
在中华医学会第29次麻醉学术年会期间，黄绍强教授在授课中详细探讨了分娩镇痛转剖宫产时的麻醉方式的选择、药物应用、实施注意事项及紧急手术中的特殊管理要求，为麻醉科医师提供实践指导，确保产妇和胎儿的生命安全。
CSA2024
01
硬膜外麻醉是首选方案
在从分娩镇痛转为剖宫产麻醉时，如何在椎管内麻醉和全身麻醉中选择更优的麻醉方式是麻醉科医师首先需要面对的问题。麻醉方式的选择首先取决于剖宫产的紧急程度。对于大多数的非紧急手术的产妇，在事先留置了硬膜外导管的情况下硬膜外麻醉便是首选方案，蛛网膜下腔阻滞（脊髓麻醉）和全身麻醉则可以作为备选方案来应对其他特殊情况。对于紧急剖宫产手术，硬膜外麻醉仍是首选，而且关键在于麻醉管理。
02
硬膜外麻醉药物的选择
不同局麻药在硬膜外的起效速度
急诊剖宫产麻醉管理最重要的需求是“快速”和“有效”。Reschke MM等人在2020年发表于Anaesthesia的一项网状Meta分析对剖宫产手术麻醉中最常用于硬膜外的六种局麻药的起效速度进行了排序。研究结果显示，这些局麻药的起效速度从快到慢依次为：2%利多卡因加碳酸氢钠（碱化利多卡因）、3% 2-氯普鲁卡因、2%利多卡因、0.75%罗哌卡因、0.5% l-布比卡因和0.5%布比卡因，但是作者也指出，比较有意思的是，对于起效最快的两种药物，碱化利多卡因和氯普鲁卡因，至今并没有研究去直接比较，上述两者的排序只是根据不同研究间接比较的结果。最近，Sharawi N等人发表的研究才对碱化利多卡因与氯普鲁卡因进行了直接比较。研究中的用药方案分别如下：氯普鲁卡因组（CP组）使用3%氯普鲁卡因20ml+0.9%生理盐水4ml；利多卡因组（LEBF）则使用2%利多卡因20ml联合0.1%肾上腺素0.15ml+8.4%碳酸氢钠2ml+100μg芬太尼2ml，该试验是非劣效设计。尽管研究表明两种麻醉方案都能够为剖宫产提供快速的硬膜外麻醉，但结果未能证明CP组对LEBF组具有非劣效性，这提示我们，LEBF组的麻醉方案可能是起效更快的麻醉方案。此外笔者认为，上述实验中LEBF组所使用的麻醉配方相对复杂，在紧急剖宫产中麻醉科医师花费的时间和出错概率也随之上升。
碳酸利多卡因复合芬太尼是更优选择
为进一步评估碱化利多卡因与氯普鲁卡因在硬膜外麻醉中的效果，笔者研究团队设计了一项优效性对比试验。试验采用了成品碳酸利多卡因复合芬太尼与氯普鲁卡因进行对比。该试验的诱导用药方案为：先注射3ml局麻药物作为试验剂量，碳酸氢利多卡因组在给予试验剂量后立刻推注50μg芬太尼，两组观察3分钟后再注射剩余12ml局麻药。随后观察麻醉效果10分钟，如果麻醉平面达到第6胸椎（T6）水平，手术即可开始；若未达到T6，则继续追加5ml局麻药并观察5分钟。如果麻醉平面仍未达到T6，但超过了T8水平，则追加艾司氯胺酮0.3mg/kg以辅助镇痛。研究结果表明，碳酸利多卡因复合芬太尼相较于氯普鲁卡因，在剖宫产硬膜外麻醉中具有略微更快的起效时间和较低的低血压发生率。两组均有超过50%的产妇在给予全部15ml诱导剂量10min后达不到麻醉所需阻滞平面，需要追加剂量。在追加药物的产妇中，最高阻滞平面超过T4的发生率，氯普鲁卡因组明显高于碳酸利多卡因组，说明氯普鲁卡因的麻醉效果具有一定的不稳定性，相比之下，碳酸利多卡因的可控性较好。
基于上述结果，笔者总结认为：碳酸利多卡因在起效时间和减少低血压发生率方面表现出一定的优势，紧急剖宫产时硬膜外麻醉诱导剂量可以考虑直接选择20ml，并采用大容量单次注射的方式来实现快速起效。艾司氯胺酮作为辅助镇痛药物，对可能出现的心理层面的变化或许也有帮助。
罗哌卡因存在结晶风险
临床工作中，许多麻醉科医师喜欢在使用短效局麻药后联合使用长效的罗哌卡因，以延长麻醉效果。然而，Zhu A等人在2022年发表于Front Med (Lausanne)的一项体外实验指出，罗哌卡因与碱性溶液（如碱化利多卡因）混合时，容易发生结晶反应，存在神经损伤的潜在风险，因此在行椎管内麻醉时需要格外注意。该研究发现，当碱化利多卡因与0.09%浓度的罗哌卡因混合时未出现结晶，这提示在低浓度罗哌卡因硬膜外分娩镇痛时，直接加入碱化利多卡因是安全的。然而，当罗哌卡因的浓度从0.5%提高到1%时，结晶现象明显增多，且晶体的体积增大，因此在分娩镇痛转剖宫产硬膜外麻醉时，用碱化利多卡因加速起效后，追加高浓度的罗哌卡因需要谨慎。
如何避免从硬膜外麻醉转为全麻
分娩镇痛转剖宫产麻醉时如果实施了全麻，通常会被认为是硬膜外麻醉失败。2016年Anesthesia & Analgesia杂志发表了一篇综述，将分娩镇痛转硬膜外麻醉失败的原因主要归咎于三点：①实施麻醉的是未经过产科麻醉专科培训的非专科麻醉科医师；②产妇在分娩期间需要额外注射硬膜外麻醉药来缓解爆发性疼痛，这提示硬膜外导管可能位置不佳；③剖宫产紧迫性极高。同期Anesthesia & Analgesia杂志为该综述配发的编者按也补充了相应的解决策略：①及时诊断爆发性疼痛的原因，并采取有针对性的治疗，包括调整或更换功能不良的硬膜外导管。②麻醉团队需要与产科团队保持密切沟通，这样才能在需要时尽早启动硬膜外麻醉（Anesth & Analg，2016）。Pham B等人在2022年发表的J Gynecol Obstet Hum Reprod的研究也得出了相同的结论，导致硬膜外麻醉转为全身麻醉的相关因素主要包括：开始硬膜外镇痛时宫颈扩张≥5cm，镇痛补救≥2次、平面阻滞不对称以及一级急诊剖宫产。而针对上述问题，分娩镇痛时麻醉科医师不应延误实施硬膜外置管，并在产程中定期检查硬膜外镇痛效果，必要时及时调整或更换硬膜外导管，同时也要与产科团队保持密切沟通。
03
实施脊髓麻醉的风险与建议
多项已发表的病例报告指出，在硬膜外镇痛后进行单次脊髓麻醉会存在高位或全脊髓麻醉的风险。一项在荷兰开展的时间跨度为2年半的前瞻性队列研究分析了约150,000例椎管内麻醉病例。有5例因高位脊髓麻醉而需要行气管插管，其中3例均是在分娩镇痛后实施单次脊髓麻醉进行剖宫产的过程中发生的。因此不推荐在此情况下使用单次脊髓麻醉。
如果要实施脊髓麻醉，建议选择腰-硬联合阻滞（CSEA）。CSEA能够减少所需脊髓麻醉的剂量，从而减少高位脊麻或其他麻醉相关并发症的发生。对于一些特殊患者例如例如病态肥胖、瘢痕子宫阴道分娩试产及妊娠期高血压等，如果在分娩镇痛期间意外穿破脊膜，那么可以考虑将硬膜外导管置于蛛网膜下腔进行连续脊髓麻醉，但该做法必须在硬膜外导管的接头处做好醒目标志，并在交接班时特别强调，避免将硬膜外麻醉的剂量误注入蛛网膜下腔。
04
全麻剖宫产的围术期管理
快速序贯诱导是首选方案
剖宫产的紧急程度、硬膜外阻滞失败以及高平面脊髓麻醉等均是转为全麻剖宫产的手术指征。全麻剖宫产具有胎儿娩出时间最短、对凝血功能要求低、气道易于管理等优点，是其他麻醉方式失败后的最终解决方案。但反流误吸、困难气道以及麻醉药物对新生儿的影响等因素是不容忽视的。对于饱胃产妇而言，反流误吸仍是剖宫产全麻的关注重点。此时应尽早口服枸橼酸合剂30ml，静脉注射甲氧氯普胺10mg+雷尼替丁50mg，而最重要的是选择快速序贯诱导（RSI）。RSI的核心内容包括：为患者进行充分预氧合，吸纯氧3min，情况紧急时改为60s内进行8次或30s内4次深呼吸，新鲜氧流量应不低于10L/min；按顺序注药，肌松起效后气管插管；整个诱导过程不进行面罩正压通气（PPV）；环状软骨压迫使用Sellik手法，直至插管成功、套囊充气为止（Anesth Analg，2010）。
如何延长产妇缺氧耐受时间？
如果诱导过程不进行PPV，就必须考虑如何延长产妇耐受缺氧的时间，通常可以从两方面着手：第一，提高预氧合效果。主要操作包括：①将患者头部抬高20°~30°；②扣紧面罩；③患者清醒状态下进行持续气道正压通气（CPAP）。只要监测患者呼气末氧浓度达到90%则证明预氧合有效。第二，采用窒息氧合技术例如经鼻高流量氧疗（HFNO）或简易的鼻咽通气装置。实施HFNO需要特定的设备和耗材，在部分医院内存在限制。笔者研究团队在2022年发表于Sci Rep的一项临床研究对比了鼻咽通气道给氧（12L/min，FiO2为100%）与HFNO（60L/min，FiO2为100%）之间的安全窒息时间，结果发现鼻咽通气道给氧同样可以显著延长患者安全窒息时间。
饱胃患者也可以适当使用PPV
在临床操作中，不可避免会遇到困难气道，如果插管过程中患者脉搏血氧饱和度（SpO2）持续下降，此时麻醉科医师会面临一个问题：能否实施面罩正压通气？英国困难气道协会在其官网发布的RSII实践指南指出，经验丰富的麻醉科医师可以在气管插管前进行轻微的面罩通气（吸气压力＜20cmH2O），但其合理性仍存疑。2019年，《欧洲麻醉学杂志》刊发的一项研究对PPV中合适的吸气压力进行了探讨。研究结果发现，在吸气峰压（PIP）为15cmH2O或更低时，PEEP组（PEEP=10cmH2O）与ZEEP（PEEP=0cmH2O）组均未发生胃内进气，胃内进气意味着饱胃患者可能发生反流。而当PIP在20cmH2O时，PEEP组有3人出现胃内进气；ZEEP组无1例发生。这提示饱胃患者全麻诱导时使用PPV，只要PIP不超过15cmH2O就是安全的，而如果需提高PIP，只要PEEP为0，PIP不超过20cmH2O也是安全的。
药物选择与注意事项
产科全麻诱导通常选择丙泊酚和琥珀胆碱，如果产妇存在琥珀胆碱禁忌，则应使用快速起效的非去极化肌松药。对于低血容量的产妇，可选择艾司氯胺酮或依托咪酯，以减少血流动力学波动；但在需要对子宫平滑肌进行松弛时，如脐带脱垂、子宫破裂应避免使用艾司氯胺酮。对于子痫前期或合并心脑血管疾病的产妇，可以考虑应用阿片类镇痛药，但其他产妇不建议常规使用阿片类药物，应尽量选择对新生儿影响最小的药物，如瑞芬太尼。如果使用了阿片类镇痛药，应做好新生儿复苏准备。
全麻实施时，因产妇存在呼吸道粘膜水肿，建议在可视喉镜下使用稍小一号的气管导管，并在插管完成后迅速转为吸入麻醉。全麻过程中需常规监测呼气末二氧化碳（PETCO2），避免过度通气导致子宫和胎盘的血流供应减少。在胎儿娩出后，应避免使用高浓度吸入麻醉药物，以防抑制子宫收缩，减少产后出血的风险。
即刻剖宫产
即刻剖宫产是产科最紧急的临床事件。通常在产房手术室、产床边直接进行，临床情形分为脐带脱垂、子宫破裂、产妇心跳骤停（包括AFE）、子痫、急性心衰、胎心严重减速、胎盘严重早剥，涉及人员包括产科医生、麻醉科医生、产房/手术室护士、新生儿医生等，正因为涉及的人员多，要提高紧急情况下的处理能力，就需要多学科默契配合，而要做到这一点，就需要反复进行模拟演练。
小结
分娩镇痛转剖宫产的麻醉管理是一项复杂且具有挑战性的任务，涉及麻醉方式的合理选择、药物的精准使用及术中术后的严密监控。通过对硬膜外麻醉、脊髓麻醉和全身麻醉的优缺点分析，可以帮助麻醉科医师在紧急情况下迅速做出最佳决策。选择合适的麻醉药物和给药方案、注重气道管理以及药物对子宫收缩和胎儿的影响是成功的关键。
*本文配图来源于网络
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黄绍强 教授
复旦大学附属妇产科医院
主任医师，副教授，硕士研究生导师
复旦大学附属妇产科医院河南医院院长
现任中国妇幼保健协会麻醉学分会常委，中国医促会区域麻醉学会常委，中国医师协会分娩镇痛专家工作委员会委员，上海市医学会麻醉科专科分会委员，妇产科麻醉学组组长，上海市中西医结合学会麻醉与疼痛学分会常委，上海市麻醉医师协会委员
主要研究领域包括产科麻醉的基础与临床、麻醉药药理学等。以第一作者或通讯作者在SCI期刊发表英文论文40余篇，在中文核心期刊发表论文100余篇。主译或主编产科麻醉专著3部，参编专著10余部
从事临床麻醉工作30年，在妇产科麻醉及危重症治疗方面积累了丰富的经验
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